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四肢痛

執筆者:

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

最終査読/改訂年月 2018年 6月
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本ページのリソース

四肢の疼痛は,1つの四肢の全体に生じることもあれば,一部分のみに生じることもある(関節痛については単関節および単関節周囲の痛み 単関節および単関節周囲の痛み 原因が関節そのものに関連するか腱および滑液包などの関節を取り巻く(関節周囲の)構造に関連するかにかかわらず,患者は「関節の」痛みを訴えることがある;どちらの場合も,単関節または単関節周囲の痛みは単関節痛と呼ばれる。関節内部に起因する痛み(関節痛)は関節の炎症(関節炎)によって引き起こされることがある。炎症は,関節内の体液の貯留(液貯留)お... さらに読む および複数の関節の痛み 複数の関節の痛み 関節は単に痛む(関節痛)だけの場合と,炎症(関節炎)も起こしている場合がある。関節の炎症は通常,熱感,腫脹(関節内の液,すなわち液貯留による),およびまれに紅斑を伴う。痛みは,関節使用時のみ,または安静時にも起こることがある。患者が関節痛であると説明するものが,ときに関節外に発生源(例,関節周囲の構造または骨)がある場合がある。 多関節痛(多発性関節痛)は複数の関節を侵す(単関節の痛みについては,本マニュアルの別の箇所で考察されている)... さらに読む を参照)。持続痛のこともあれば間欠痛のこともあり,動作と無関係のこともあれば,動作が誘因となることもある。併発する症候からしばしば原因が示唆される。

病因

四肢痛の最も一般的な原因は,筋骨格系の損傷とオーバーユースであるが,これらは病歴から直ちに明らかとなる。本項では,損傷または筋挫傷とは無関係の関節外の四肢痛を対象とする。単一関節 単関節および単関節周囲の痛み 原因が関節そのものに関連するか腱および滑液包などの関節を取り巻く(関節周囲の)構造に関連するかにかかわらず,患者は「関節の」痛みを訴えることがある;どちらの場合も,単関節または単関節周囲の痛みは単関節痛と呼ばれる。関節内部に起因する痛み(関節痛)は関節の炎症(関節炎)によって引き起こされることがある。炎症は,関節内の体液の貯留(液貯留)お... さらに読む または複数関節 複数の関節の痛み 関節は単に痛む(関節痛)だけの場合と,炎症(関節炎)も起こしている場合がある。関節の炎症は通常,熱感,腫脹(関節内の液,すなわち液貯留による),およびまれに紅斑を伴う。痛みは,関節使用時のみ,または安静時にも起こることがある。患者が関節痛であると説明するものが,ときに関節外に発生源(例,関節周囲の構造または骨)がある場合がある。 多関節痛(多発性関節痛)は複数の関節を侵す(単関節の痛みについては,本マニュアルの別の箇所で考察されている)... さらに読む に生じる疼痛については,本マニュアルの別の箇所で考察されている。多くの原因が考えられるが(外傷以外による四肢痛の主な原因 外傷以外による四肢痛の主な原因 四肢の疼痛は,1つの四肢の全体に生じることもあれば,一部分のみに生じることもある(関節痛については単関節および単関節周囲の痛みおよび複数の関節の痛みを参照)。持続痛のこともあれば間欠痛のこともあり,動作と無関係のこともあれば,動作が誘因となることもある。併発する症候からしばしば原因が示唆される。 四肢痛の最も一般的な原因は,筋骨格系の損傷とオーバーユースであるが,これらは病歴から直ちに明らかとなる。本項では,損傷または筋挫傷とは無関係の... さらに読む 外傷以外による四肢痛の主な原因 の表を参照),最も頻度が高いのは以下のものである:

まれであるが即時の診断と治療が必要とされる重篤な原因として,以下のものがある:

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評価

病歴

現病歴の聴取では,疼痛の持続期間,強度,部位,質,および時間的パターンについて質問すべきである。最近の損傷,過度の使用,通常と異なる使用,疼痛の増悪因子(例,四肢の動作,歩行)および軽減因子(例,安静,特定の体位)に注意すべきである。併発している神経症状(例,しびれ,錯感覚)があれば全て同定すべきである。

システムレビュー(review of systems)では,背部または頸部痛(神経根障害),発熱(骨髄炎 骨髄炎 骨髄炎は,細菌,抗酸菌,または真菌に起因する骨の炎症および破壊である。よくみられる症状は,全身症状を伴う(急性骨髄炎)または全身症状を伴わない(慢性骨髄炎),限局性の骨痛および圧痛である。診断は画像検査および培養による。治療は抗菌薬およびときに手術による。 骨髄炎は以下によって生じる: 感染組織または感染した人工関節からの連続した進展 血液由来の微生物(血行性骨髄炎) 開放創(汚染された開放骨折または骨の手術による) さらに読む 骨髄炎 蜂窩織炎 蜂窩織炎 蜂窩織炎は皮膚および皮下組織の急性細菌感染で,最も頻度の高い原因菌はレンサ球菌とブドウ球菌である。症状と徴候は疼痛,熱感,急速に拡大する紅斑,および浮腫である。発熱がみられる場合もあるほか,より重篤な感染例では所属リンパ節腫脹を認めることもある。診断は病変の外観によるほか,培養も参考になるが,その結果を待つために治療(抗菌薬投与)を遅らせてはならない。時機を逸することなく治療すれば,予後は極めて良好である。... さらに読む 蜂窩織炎 ,深部軟部組織感染症などの感染症),呼吸困難(肺塞栓症 肺塞栓症(PE) 肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,... さらに読む 肺塞栓症(PE) を合併したDVT 深部静脈血栓症(DVT) 深部静脈血栓症(DVT)とは,四肢(通常は腓腹部または大腿部)または骨盤の深部静脈で血液が凝固する病態である。DVTは肺塞栓症の第1の原因である。DVTは,静脈還流を阻害する病態,内皮の損傷または機能不全を来す病態,または凝固亢進状態を引き起こす病態によって発生する。DVTは無症状の場合もあるが,四肢に疼痛および腫脹が生じる場合もあり,肺塞栓症が直接の合併症の1つである。診断は病歴聴取と身体診察で行われ,客観的検査法(典型的にはdupl... さらに読む 深部静脈血栓症(DVT) 心筋梗塞 急性心筋梗塞 急性心筋梗塞は,冠動脈の急性閉塞により心筋壊死が引き起こされる疾患である。症状としては胸部不快感がみられ,それに呼吸困難,悪心,発汗を伴う場合がある。診断は心電図検査と血清マーカーの有無による。治療法は抗血小板薬,抗凝固薬,硝酸薬,β遮断薬,スタチン系薬剤,および再灌流療法である。ST上昇型心筋梗塞に対しては,血栓溶解薬,経皮的冠動脈インターベンション,または(ときに)冠動脈バイパス術による緊急再灌流療法を施行する。非ST上昇型心筋梗塞... さらに読む 急性心筋梗塞 ),胸痛または発汗(心筋虚血)など,考えられる原因による症状がないか検討すべきである。

既往歴の聴取では,悪性腫瘍(転移性骨腫瘍 転移性骨腫瘍 いずれの悪性腫瘍も骨に転移する可能性があるが,癌腫(特に以下の部位に発生するもの)からの転移が最も多い: 乳房 肺 前立腺 腎臓 さらに読む 転移性骨腫瘍 ),免疫不全をもたらす疾患または薬物(感染症),凝固亢進状態(DVT 深部静脈血栓症(DVT) 深部静脈血栓症(DVT)とは,四肢(通常は腓腹部または大腿部)または骨盤の深部静脈で血液が凝固する病態である。DVTは肺塞栓症の第1の原因である。DVTは,静脈還流を阻害する病態,内皮の損傷または機能不全を来す病態,または凝固亢進状態を引き起こす病態によって発生する。DVTは無症状の場合もあるが,四肢に疼痛および腫脹が生じる場合もあり,肺塞栓症が直接の合併症の1つである。診断は病歴聴取と身体診察で行われ,客観的検査法(典型的にはdupl... さらに読む 深部静脈血栓症(DVT) ),糖尿病 糖尿病(DM) 糖尿病(DM)はインスリン分泌障害および様々な程度の末梢インスリン抵抗性であり,高血糖をもたらす。初期症状は高血糖に関連し,多飲,過食,多尿,および霧視などがある。晩期合併症には,血管疾患,末梢神経障害,腎症,および易感染性などがある。診断は血漿血糖測定による。治療は食事療法,運動,および血糖値を低下させる薬剤により,薬剤にはインスリンお... さらに読む ,末梢血管疾患,高コレステロール血症および/または高血圧 高血圧の概要 高血圧とは,安静時の収縮期血圧(130mmHg以上),拡張期血圧(80mmHg以上),またはその両方が高値で維持されている状態である。原因不明の高血圧(本態性高血圧)が最も多くを占める。原因が判明する高血圧(二次性高血圧)は通常,睡眠時無呼吸症候群,慢性腎臓病,または原発性アルドステロン症に起因する。高血圧は重症となるか長期間持続しない限... さらに読む 高血圧の概要 (急性または慢性虚血),変形性関節症 変形性関節症(OA) 変形性関節症は,関節軟骨の破綻および潜在的な減少,加えて骨肥大(骨棘形成)など他の関節変化を特徴とする慢性の関節症である。症状としては,活動によって増悪するまたは誘発される徐々に発生する疼痛,覚醒時および安静後に30分未満続くこわばりなどのほか,ときに関節の腫脹がみられる。診断はX線によって確定する。治療には,理学療法,リハビリテーション,患者教育,および薬剤などがある。 変形性関節症(OA)は最もよくみられる関節疾患であり,40代およ... さらに読む 変形性関節症(OA) または関節リウマチ 関節リウマチ(RA) 関節リウマチ(RA)は,主に関節を侵す慢性の全身性自己免疫疾患である。RAは,サイトカイン,ケモカイン,およびメタロプロテアーゼを介した損傷を引き起こす。特徴として,末梢関節(例,手関節,中手指節関節)に対称性に炎症が生じ,結果として関節構造が進行性に破壊される(通常は全身症状を伴う)。診断は特異的な臨床所見,臨床検査結果,および画像所見に基づく。治療としては,薬物療法,理学療法,およびときに手術を行う。疾患修飾性抗リウマチ薬は症状のコ... さらに読む 関節リウマチ(RA) (神経根障害),以前の傷害(複合性局所疼痛症候群 複合性局所疼痛症候群(CRPS) 複合性局所疼痛症候群(CRPS)は,軟部組織もしくは骨損傷後(I型)または神経損傷後(II型)に発生して,当初の組織損傷から予測されるより重度で長期間持続する,慢性の神経障害性疼痛である。その他の症状として,自律神経性の変化(例,発汗,血管運動異常),運動機能の変化(例,筋力低下,ジストニア),萎縮性の変化(例,皮膚または骨萎縮,脱毛,関節拘縮)などがみられる。診断は臨床的に行う。治療法としては,薬剤投与,理学療法,交感神経ブロックなど... さらに読む )など,既知の危険因子を同定すべきである。家族歴および社会歴の聴取では,早期血管疾患の家族歴,喫煙歴(四肢および心筋の虚血),および注射薬物の違法使用歴(感染症)について質問すべきである。

身体診察

バイタルサインを評価して,発熱(感染症を示唆),頻脈,頻呼吸(肺塞栓症を合併したDVT,心筋梗塞,敗血症を来した感染症と一致する)がないか確認する。

疼痛のある四肢を診察して,色の変化,浮腫,皮膚または毛髪の変化がないか確認し,触診して脈と温度を評価し,圧痛および捻髪音(軟部組織内のガスを示唆するパチパチとする微妙な感覚)がないか確認する。筋力,感覚,および深部腱反射を患側と健側で比較する。侵された下肢の足関節で収縮期血圧を測定して腕の収縮期血圧と比較する;これら2つの測定値の比が足関節上腕血圧比である。

警戒すべき事項(Red Flag)

  • 突然かつ重度の疼痛

  • 急性の四肢虚血を示唆する徴候(例,冷感,蒼白,脈拍欠損,毛細血管再充満時間の延長)

  • 呼吸困難,胸痛,および/または発汗

  • 全身毒性の徴候(例,せん妄,頻脈,ショック,蒼白)

  • 捻髪音,緊張,悪臭を伴う分泌物,水疱,壊死

  • 深部静脈血栓症の危険因子

  • 神経脱落症状

所見の解釈

症状の急性度により患者を分類した後,さらに以下の所見の有無により鑑別診断を狭めていく方針が役立つことがある:

  • 虚血

  • 炎症

  • 神経学的異常

突然かつ重度の疼痛は,急性虚血または急性神経根障害(例,突然の椎間板ヘルニアによるもの)を示唆する。急性虚血は四肢の全体的な疼痛を引き起こし,脈拍の減弱または消失,毛細血管再充満時間の延長(2秒以上または[症状が片側性の場合は]対側より長い),冷感,および蒼白として現れ,典型的には足関節上腕血圧比が0.3未満となる。このような血管徴候は神経根障害ではみられず,神経根障害では疼痛が皮膚分節の分布に従い,しばしば背部または頸部痛と深部腱反射の減弱を伴う。しかし,どちらの場合も筋力低下がみられる。大きな静脈血栓症に起因する急性虚血(有痛性青股腫)では通常,浮腫が生じるが,動脈閉塞による虚血では浮腫はみられない。

亜急性の疼痛(すなわち,1日から数日にわたり持続するもの)では,発赤および圧痛(しばしば腫脹および/または熱感を合併する)は炎症性の原因を示唆する。これらの所見が局所性または境界明瞭である場合は,蜂窩織炎の可能性が高くなる。全体的かつ全周性の腫脹はDVTをより強く示唆するほか,頻度ははるかに低くなるが深部組織の感染も示唆する。深部組織の感染を来した患者は,典型的にはかなりの重症感を呈し,疱疹,壊死,または捻髪音を認めることがある。DVTでみられる所見には大きな幅があり,腫脹および熱感はごく軽微な場合や全く認められない場合もある。筋力低下,錯感覚,および/または感覚異常から成る神経学的所見は,神経根障害または神経叢障害を示唆する。神経学的所見が皮膚分節のパターンに従う場合は,神経根障害の可能性がより高くなる。

慢性痛は診断が難しい場合がある。神経学的所見を認めた場合,その原因としては神経根障害(皮膚分節に一致する分布),神経叢障害(神経叢に一致する分布),神経障害(手袋靴下型の分布),複合性局所疼痛症候群(一定しない分布)などが考えられる。血管運動の変化(例,蒼白,斑点,冷感)が認められる場合は,複合性局所疼痛症候群を疑うべきであり,特に患肢に損傷の既往がある患者では可能性がより高くなる。筋筋膜痛症候群は,神経血管性の異常を引き起こさず,古典的には疼痛部位に触知可能な筋肉の索状硬結が生じ,疼痛部位とは重複しない疼痛部位近傍のトリガーポイントの圧迫により疼痛を再現できることがある。臨床所見が事実上認められない患者では,悪性腫瘍および骨髄炎を考慮すべきである(特に危険因子を有する患者)。

間欠痛のうち,一定程度の労作で一貫して発生し(例,3区画以上歩くといつも発生する),かつ数分の安静で軽減するものは,末梢動脈疾患 末梢動脈疾患 末梢動脈疾患(PAD)とは,虚血を引き起こす四肢(ほぼ常に下肢)の動脈硬化症である。軽度のPADは無症状のこともあれば,間欠性跛行を引き起こすこともあり,重度のPADは安静時痛とそれに随伴する皮膚萎縮,脱毛,チアノーゼ,虚血性潰瘍,壊疽を引き起こすことがある。診断は病歴聴取,身体診察,および足関節上腕血圧比の測定による。軽度のPADに対する治療法としては,危険因子の是正,運動,抗血小板薬,症状に応じたシロスタゾールや,ときにペントキシフ... さらに読む 末梢動脈疾患 を示唆する。このような患者では,典型的には足関節上腕血圧比が0.9以下となり,0.4以下は重症を示唆する。ただし,動脈が固くなると,足関節上腕血圧比は偽陰性となることがある。足趾の動脈は硬化の影響を受けにくいため,末梢動脈疾患が疑われ,足首の動脈を圧迫できない可能性が高い患者(例,進行した糖尿病または加齢による)では,代わりに足趾上腕血圧比を測定することがある。労作に伴う症状があり,足関節上腕血圧比が正常域または境界線上にある(0.9~1.40)患者では,トレッドミルでの運動後に足関節上腕血圧比を再度測定すべきである。末梢動脈疾患の患者では,皮膚に慢性的な変化(例,萎縮,脱毛,蒼白,潰瘍形成)がみられることがある。

検査

治療

初期治療は原因に対して行う。鎮痛薬は疼痛の緩和に役立つ可能性がある。

要点

  • 重度の疼痛が突然みられた患者では,急性の四肢虚血を考慮すべきである。

  • 虚血,炎症,および神経学的異常の所見の有無と発生の急性度が,鑑別診断を狭めていく上で有用となる。

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