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うっ血性肝障害

(passive hepatic congestion)

執筆者:

Nicholas T. Orfanidis

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

最終査読/改訂年月 2018年 4月
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うっ血性肝障害は,右心不全(通常は心筋症,三尖弁逆流症,僧帽弁逆流症,肺性心,または収縮性心膜炎による)の結果として肝臓内でびまん性に静脈うっ滞が生じる病態である。

中等度または重度の右心不全によって中心静脈圧が上昇し,その圧が下大静脈と肝静脈を介して肝臓にまで伝わる。慢性のうっ血により肝細胞の萎縮,類洞の拡張,小葉中心性の線維化が生じ,重度になると肝硬変(心臓性肝硬変)に進行する。肝細胞死の基礎的な原因は,おそらく類洞血栓症が中心静脈と門脈分枝に拡大する結果,虚血が生じるためと考えられる。

大半の患者は無症状である。しかしながら,中等度のうっ血では右上腹部の不快感(肝被膜の進展による)および圧痛を伴う肝腫大が生じる。重度のうっ血では,巨大な肝腫大と黄疸 黄疸 黄疸とは,高ビリルビン血症によって皮膚および粘膜が黄色化した状態である。ビリルビン値が約2~3mg/dL(34~51μmol/L)になると,肉眼的に黄疸が明らかとなる。 (肝臓の構造および機能と肝疾患を有する患者の評価も参照のこと。) ビリルビンの大半は,ヘモグロビンが非抱合型ビリルビン(と他の物質)に分解される際に生成される。非抱合型ビリルビンは,血中でアルブミンと結合して肝臓に輸送され,肝細胞に取り込まれ,グルクロン酸抱合を受けて水... さらに読む 黄疸 が生じる。中心静脈圧の上昇が伝播することで腹水 腹水 腹水とは,腹腔内に液体が貯留した状態のことである。最も一般的な原因は門脈圧亢進症である。症状は通常,腹部膨隆により生じる。診断は身体診察のほか,しばしば超音波検査またはCTに基づく。治療法としては,食塩制限,利尿薬,腹水穿刺などがある。腹水に感染が起こることもあり(特発性細菌性腹膜炎),しばしば疼痛と発熱を伴う。感染の診断には腹水の分析および培養が必要である。感染は抗菌薬で治療する。... さらに読む が生じることもあり,まれに脾腫に至る。中心静脈圧の上昇が伝播すると,肝頸静脈逆流が生じるが,この点はバッド-キアリ症候群 バッド-キアリ症候群 バッド-キアリ症候群は,肝臓内の細い肝静脈から下大静脈,右房に至るまでのいずれかの部位で肝静脈流出路が閉塞する病態である。その臨床像は多様で,無症状のこともあれば,劇症肝不全に至ることもある。診断は超音波検査に基づく。治療には支持療法のほか,血栓溶解療法,シャントによる減圧および長期的な抗凝固療法のように静脈開存性を確立し,維持する方法がある。 (肝臓の血管障害の概要も参照のこと。)... さらに読む による肝うっ血と異なる。

診断

  • 臨床的評価

右心不全,黄疸,および圧痛を伴う肝腫大がみられる患者では,うっ血性肝障害を疑う。臨床検査ではいくらかの異常がみられ,非抱合型高ビリルビン血症(総ビリルビン3mg/dL未満),アミノトランスフェラーゼ値の上昇(通常は2~3倍未満),およびPT/INRの延長を認める。腹水がある場合はアルブミン濃度が高い(典型的には2.5g/dLを超える)。一方で肝硬変による腹水でこのようなアルブミン高値を示す患者は10%に過ぎない。血清腹水アルブミン濃度較差(血清アルブミン濃度から腹水アルブミン濃度を引いた値)も高い。1.1g/dL以上の較差は,門脈圧亢進症 門脈圧亢進症 門脈圧亢進症とは,門脈内の圧力が上昇した状態である。原因として最も頻度が高いものは,肝硬変(先進国),住血吸虫症(流行地域),および肝血管異常である。続発症として,食道静脈瘤や門脈大循環性脳症などが生じる。診断は臨床基準に基づいて行い,しばしば画像検査や内視鏡検査を併用する。治療としては,内視鏡検査,薬剤,またはその両方による消化管出血の予防のほか,ときに門脈下大静脈吻合術または肝移植を行う。... さらに読む 肝硬変 肝硬変 肝硬変は,正常な肝構築が広範に失われた肝線維化の後期の病像である。肝硬変は,密な線維化組織に囲まれた再生結節を特徴とする。症状は何年も現れないことがあり,しばしば非特異的である(例,食欲不振,疲労,体重減少)。後期の臨床像には,門脈圧亢進症,腹水,代償不全に至った場合の肝不全などがある。診断にはしばしば肝生検が必要となる。肝硬変は通常,不可逆的と考えられている。治療は支持療法である。... さらに読む を含む)による腹水 腹水 腹水とは,腹腔内に液体が貯留した状態のことである。最も一般的な原因は門脈圧亢進症である。症状は通常,腹部膨隆により生じる。診断は身体診察のほか,しばしば超音波検査またはCTに基づく。治療法としては,食塩制限,利尿薬,腹水穿刺などがある。腹水に感染が起こることもあり(特発性細菌性腹膜炎),しばしば疼痛と発熱を伴う。感染の診断には腹水の分析および培養が必要である。感染は抗菌薬で治療する。... さらに読む に比較的特異的な所見であるが,うっ血性肝障害 うっ血性肝障害 うっ血性肝障害は,右心不全(通常は心筋症,三尖弁逆流症,僧帽弁逆流症,肺性心,または収縮性心膜炎による)の結果として肝臓内でびまん性に静脈うっ滞が生じる病態である。 (肝臓の血管障害の概要も参照のこと。) 中等度または重度の右心不全によって中心静脈圧が上昇し,その圧が下大静脈と肝静脈を介して肝臓にまで伝わる。慢性のうっ血により肝細胞の萎縮,類洞の拡張,小葉中心性の線維化が生じ,重度になると肝硬変(心臓性肝硬変)に進行する。肝細胞死の基礎... さらに読む ではさらに高くなる傾向にある。

臨床検査での異常は非特異的であるため,うっ血性肝障害の最終的な確認は臨床的に行う。この肝疾患は,それ自体の診断よりも,心不全の重症度の指標としての重要性が大きい。

治療

  • 基礎にある心不全を治療の対象とする

治療は基礎にある心不全に対して行う。

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