02. 肝胆道疾患

肝臓は代謝的に最も複雑な臓器である。肝細胞（肝実質細胞）は以下の肝代謝機能を担っている：

肝疾患および胆道疾患の診断には，臨床検査，画像検査，肝生検などが用いられる。個々の検査，特に肝臓の生化学および排泄に関する検査には，しばしば感度と特異度に限界がある。多くの場合，複数の検査を組み合わせることが，疾患の原因や重症度を診断する上で最善の方法となる。臨床所見や臨床検査結果を包括する有用なアルゴリズム（例，Model for End-Stage Liver Disease［MELD］，Child-Pughスコア）が開発されており，非代償性肝硬変患者の生存予後を予測することができる。

（2010年のAmerican College of Gastroenterologyの アルコール性肝疾患の診療ガイドラインも参照のこと。）

肝疾患は薬物のクリアランス，生体内変化，および薬物動態に複雑な影響を及ぼす可能性がある。薬物代謝に影響を及ぼす病原因子としては，消化管吸収，血漿タンパク結合，肝抽出比，肝血流量，門脈大循環シャント，胆汁排泄，腸肝循環，腎クリアランスなどの変化がある。ときに，こうした変化により生体内で利用可能な薬物量が増加する結果，通常量の投与でも毒性が生じることがある。しかしながら，個々の薬物の濃度や作用を予測することは困難であり，肝障害の種類，重症度，肝機能検査の結果とよく相関するわけではない。したがって，肝疾患患者における薬物用量の調整に一般原則はない。

肝線維化は，損傷部が過度の組織増生を伴って治癒することで，肝臓内に過剰な結合組織が蓄積した状態である。細胞外基質の過剰産生，分解不良，またはその両者が同時にみられる。誘因は慢性傷害であり，特に炎症がみられる場合である。線維化自体は症状を引き起こさないが，門脈圧亢進症（瘢痕によって肝臓内の血流に異常が生じる）や肝硬変（瘢痕により正常な肝構築の崩壊や肝機能障害に至る）を招きうる。診断は肝生検に基づく。治療としては，可能なら基礎疾患を是正する。

肝臓では1日に約500～600mLの胆汁が産生されている。胆汁は血漿と等張の液体で，主な成分は水と電解質であるが，胆汁酸塩やリン脂質（大半がレシチン），コレステロール，ビリルビン，その他の内因性に産生または摂取された化合物（消化管機能を調節するタンパクや薬物とその代謝物も含む）などの有機化合物も含有する。ビリルビンは，老廃赤血球に由来するヘム化合物の分解産物であり，色素として胆汁に黄緑色を与えている。

肝炎とは，びまん性または斑状の壊死を特徴とする肝臓の炎症である。

孤立性の嚢胞は一般的に腹部超音波検査またはCTで偶然発見される (1)。こうした嚢胞は通常は無症状で，臨床的な意義はない。まれな疾患である先天性多発性肝嚢胞（congenital polycystic liver）は，一般的には腎臓やその他の臓器の多嚢胞性疾患に合併する。成人では，進行性かつ結節性の肝腫大（ときに巨大となる）を引き起こす。しかしながら，肝細胞の機能は著しく良好に維持されており，門脈圧亢進症の発生はまれである。

肝臓は二重の血液供給路を備えている。門脈（栄養素に富み，酸素濃度が比較的高い）からは，肝臓への血流の3分の2が供給される。肝動脈（酸素に富む）からは，残り3分の1の血流が供給される。肝静脈は肝臓から下大静脈への流出路である。門脈血流量が増大すると肝動脈血流量が減少し，その逆も成立する（肝動脈緩衝反応）。この相補的な二重の血液供給は，健常者では肝虚血に対する一定の予防機構として機能している。