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クローン病

(限局性腸炎;肉芽腫性回腸炎;肉芽腫性回結腸炎)

執筆者:

Aaron E. Walfish

, MD,

  • Mount Sinai Medical Center
;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD, Digestive Diseases Center

最終査読/改訂年月 2016年 1月
本ページのリソース

クローン病は,全層性炎症性腸疾患を引き起こす慢性疾患であり,通常は遠位回腸と結腸を侵すが,消化管のいかなる部位にも発生しうる。症状としては下痢や腹痛などがある。膿瘍,内瘻孔,外瘻孔,および腸閉塞が発生することがある。腸管外合併症が発生することがあり,特に関節炎がよくみられる。診断は大腸内視鏡検査および画像検査による。治療はメサラジン,コルチコステロイド,免疫調節薬,サイトカイン阻害薬,および抗菌薬のほか,しばしば手術による。

(American College of Gastroenterologyの成人におけるクローン病の管理に関する診療ガイドラインも参照のこと。)

病態生理

クローン病は陰窩炎および陰窩膿瘍として始まり,小さな巣状のアフタ様潰瘍に進行する。これらの粘膜病変は,潰瘍間の粘膜浮腫を伴う縦断的かつ横断的な深い潰瘍へと進展することがあり,腸管は特徴的な敷石象を呈する。

炎症が腸壁全層に及ぶと,リンパ浮腫ならびに腸壁および腸間膜の肥厚が起こる。腸間膜の脂肪組織は,典型的には腸管の漿膜面上に広がる。腸間膜リンパ節がしばしば腫大する。広範な炎症により,粘膜筋板の肥厚,線維化,および狭窄形成が生じることがあり,これらが腸閉塞を引き起こしうる。

膿瘍はよくみられ,瘻孔はしばしば腸壁を貫通して他の腸係蹄,膀胱,または腰筋などの隣接構造に達する。瘻孔は前腹部または側腹部の皮膚にまで及ぶことさえある。腹腔内疾患の活動性とは無関係に,肛門周囲の瘻孔および膿瘍が25~33%の症例に起こり,これらの合併症はしばしばクローン病の最も厄介な側面である。

非乾酪性肉芽腫はリンパ節,腹膜,肝臓,および腸壁全層に起こりうる。肉芽腫は,存在する場合にはクローン病に特有の所見であるが,クローン病患者の約半数で検出されない。肉芽腫の存在は臨床経過には関連していないようである。

腸管の病変部は隣接する正常部と明確に区別でき(スキップ病変と呼ばれる),これが限局性腸炎という名称の由来である。

  • クローン病症例の約35%では,病変が回腸に限局する(回腸炎)。

  • 約45%では回腸と結腸に炎症が生じ(回結腸炎),右側結腸が侵されやすい。

  • 約20%では病変が結腸に限局し(肉芽腫性大腸炎),その大半では,潰瘍性大腸炎(UC)と異なり,直腸が侵されない。

ときに小腸全体が侵される(空回腸炎)。胃,十二指腸,または食道が臨床的に侵されることはごくまれであるが,胃前庭部に顕微鏡的所見を認めることが多く,特に比較的若年の患者でよく認められる。外科的介入を行わない場合,初回診断時に侵されていない小腸の領域に病変が進展することはまずない。

分類

ウィーン分類と最近のモントリオール改訂分類では,クローン病を3つのパターンに大別している:(1)炎症を主体とするもので,一般的には数年で次の2つに進展する,(2)狭窄または閉塞を主体とするもの,(3)穿孔または瘻孔を主体とするもの。

これらの臨床的パターンごとに,それぞれ異なる治療アプローチが必要となる。いくつかの遺伝的研究が,この分類の分子基盤を示唆している。

合併症

小腸の病変部では,悪性腫瘍のリスク増大が認められる。大腸病変を有する患者では大腸癌の長期リスクがあり,そのリスクは罹患範囲と罹病期間がともに同じであれば,UC患者のそれと同等である。慢性の吸収不良は,栄養欠乏症(特にビタミンDおよびB12)を引き起こすことがある。

中毒性巨大結腸症は慢性クローン病のまれな合併症である。これは結腸拡張のX線所見を伴うイレウスの臨床症候群であり,多くの症例で外科的介入による積極的治療が必要になる。

症状と徴候

クローン病の最もよくみられる初発症状は以下の通りである:

  • 腹痛,発熱,食欲不振,および体重減少を伴う慢性の下痢

  • 腹部には圧痛があり,腫瘤または膨満を触知することがある。

肉眼的な下血は,UCに似た症状を示すことがある大腸の孤立性病変以外では,まれである。一部の患者は,急性虫垂炎または腸閉塞と似た急性腹症を呈する。約33%の患者では肛門周囲病変(特に裂溝と瘻孔)がみられ,ときにそれらが最も顕著な愁訴,あるいは最初の愁訴となることもある。

小児では,腸管外合併症がしばしば消化管症状よりも優勢であり,関節炎,不明熱,貧血,または発育遅滞が主症状である場合があるのに対し,腹痛や下痢はないことがある。

再発例では,症状は様々である。疼痛は最もよくみられ,単純な再発および膿瘍形成のいずれでも起こる。重度の急性増悪(flare-up)または膿瘍がみられる患者では,著明な圧痛,筋性防御,反跳痛,および全身的な重症感(toxic appearance)を示す可能性が高い。狭窄部位では,腸閉塞が起こることがあり,仙痛,腹部膨隆,重度で持続性の便秘,および嘔吐を伴う。腸閉塞は過去の手術による癒着が原因となることもあり,その場合は,クローン病の急性増悪(flare-up)による閉塞に典型的な前駆症状(発熱,疼痛,および倦怠感)を伴わずに急速に発生する。腸管膀胱瘻により尿中に気泡が出現することがある(気尿症)。皮膚に排膿を伴う瘻孔が生じることがある。腹腔内への遊離穿孔はまれである。

慢性化すると,発熱,体重減少,栄養障害などの様々な全身症状や,その他IBDの腸管外合併症を引き起こす。

診断

  • 胃,小腸,および結腸のバリウムによるX線撮影

  • 腹部CT(従来型またはCT小腸造影)

  • ときに磁気共鳴(MR)エンテログラフィー,上部消化管内視鏡検査,大腸内視鏡検査,および/またはビデオカプセル内視鏡検査

炎症または閉塞症状のある患者,または顕著な消化管症状はないが,肛門周囲の瘻孔や膿瘍を呈するか,他には説明のつかない関節炎,結節性紅斑,発熱,貧血,もしくは(小児の)発育不全を呈する患者では,クローン病を疑うべきである。クローン病の家族歴がある患者も疑いが強い。

同様の症状と徴候(例,腹痛,下痢)は他の消化器疾患(特に潰瘍性大腸炎)によっても引き起こされることがある。クローン病が結腸に限局している20%の症例では,UCとの鑑別が問題となることがある。しかしながら,治療は類似しているため,この鑑別は,手術または実験的治療を検討する場合に限り重要な意味をもつ。

急性腹症を呈している患者(初発または再発時のいずれも)には臥位および立位腹部X線ならびに腹部CTを行うべきである。これらの検査では,閉塞,膿瘍または瘻孔,および急性腹症のその他の原因(例,虫垂炎)が描出されることがある。超音波検査により,下腹部痛および骨盤痛を呈する女性の婦人科病変が良好に描出されることがある。

初発症状が急性でなければ,従来法のCTよりも,小腸造影を伴う上部消化管造影および回腸末端のスポット画像が望ましい。しかしながら,CTまたはMRエンテログラフィーなどの最新の検査法では,高分解能CTまたはMR画像と造影剤の大量摂取を組み合わせており,一部の医療機関では第1選択となりつつある。これらの画像検査で腸係蹄の分離を伴う特徴的な狭窄または瘻孔が示されれば,ほぼ確実に診断できる。

所見が疑わしい場合には,CT enteroclysisまたはビデオカプセル小腸内視鏡検査で表在性のアフタ性潰瘍および線状潰瘍を認めることがある。症状が主に結腸性と考えられる場合には(例,下痢),下部消化管造影を施行してもよく,この検査で回腸末端へのバリウム逆流,ならびに不整,小結節形成,硬直,壁肥厚,および内腔の狭小化を認めることがある。同様のX線所見を示す患者の鑑別診断として,盲腸癌,回腸カルチノイド,リンパ腫,全身性血管炎,放射線腸炎,回盲部結核,およびアメーバ腫がある。

非定型例(例,主として下痢,軽微な疼痛を伴う)においては,評価はUCが疑われる場合と同様で,大腸内視鏡検査による(生検,腸内病原菌のための検体採取,および,可能であれば,回腸末端の観察を含む)。上部消化管症状がない場合でも,上部消化管内視鏡検査で胃十二指腸の軽微な病変が同定されることがある。

臨床検査

貧血,低アルブミン血症,および電解質異常をスクリーニングするため,臨床検査を行うべきである。肝機能検査を行うべきで,結腸主体の病変を有する患者におけるアルカリホスファターゼおよびγ-グルタミルトランスペプチダーゼ値の上昇は,原発性硬化性胆管炎の可能性を示唆する。白血球増多または急性期反応物質(例,赤沈,C反応性タンパク)の濃度上昇は非特異的であるが,疾患活動性をモニタリングするために連続的に用いてもよい。

栄養欠乏を検出するには,ビタミンDおよびB12値を1~2年毎に確認すべきである。欠乏が疑われる場合は,水溶性ビタミン(葉酸およびナイアシン),脂溶性ビタミン(A,D,EおよびK),およびミネラル(亜鉛,セレン,および銅)などの値について臨床検査測定を追加してもよい。

炎症性腸疾患(IBD)患者では,性別および年齢を問わず全例で骨密度をモニタリングすべきであり,通常二重エネルギーX線吸収法(DXA)による。

核周囲型抗好中球細胞質抗体(P-ANCA)はUC患者の60~70%で認められるが,クローン病患者での頻度は5~20%に過ぎない。抗Saccharomyces cerevisiae抗体はクローン病に比較的特異的である。しかしながら,これらの検査で両疾患を確実に鑑別することはできず,ルーチンの診断法としては推奨されない。さらに,現在では抗OmpC抗体や抗CBir1抗体など他の抗体が利用可能となっているが,これら補助的検査の臨床における価値は不明であり,いくつかの研究では,これらの抗体価が高いことが予後に有害な影響を及ぼすことが示唆されている。

予後

確定したクローン病が治癒することはまれであるが,間欠的な増悪および寛解の繰返しを特徴とする。消耗性の疼痛が頻繁に生じる重症例もある。しかしながら,賢明な薬物療法と状況に応じた外科的治療を行えば,大半の患者が機能を維持し,良好に適応する。疾患に関連した死亡率は非常に低い。クローン病に関連する超過死亡率の主因は,結腸癌や小腸癌などの消化管癌である。血栓塞栓性の合併症(特に活動性の大腸クローン病に合併した場合)も死因になることがある。約10%の人々がクローン病とその合併症によって生活に支障を来す。

治療

  • 症状緩和のためにロペラミドまたは鎮痙薬

  • メサラジン(5-ASA)または抗菌薬

  • 症状および重症度に応じて他の薬剤

  • ときに外科手術

具体的な薬剤および用法・用量の詳細については,炎症性腸疾患の薬剤で考察されている。

一般的な管理

痙攣および下痢は,ロペラミド2~4mgまたは抗てんかん薬の最大1日4回(理想的には食前)の経口投与によって軽減することがある。こうした対症療法は安全であるが,重度の急性大腸クローン病の場合には,UCと同様に中毒性大腸炎(toxic colitis)に進行する可能性がある。親水性粘漿薬(例,メチルセルロースまたはオオバコ製剤)は,便硬度を上昇させることで,ときに肛門刺激の予防に役立つ。狭窄性疾患や結腸の活動性炎症では食物繊維の摂取を避けるべきである。

軽症から中等症

このカテゴリーには,経口摂取が可能で,毒性,圧痛,腫瘤,閉塞の徴候が認められない外来患者が含まれる。5-ASA(メサラジン)は一次治療として一般的に用いられている。Pentasa®は小腸クローン病に,Asacol® HDは遠位回腸および大腸のクローン病によく用いられる。ただし,小腸クローン病患者で得られる5-ASAの有益性は大きくなく,多くの専門家が小腸クローン病には使用しないよう推奨している。

抗菌薬は第1選択薬とされることもあるが,4週間の5-ASAに反応しない患者にのみ使用されることもあり,これらの使用は全く経験的である。これらのいずれの薬剤による治療でも,8~16週間の投与が必要と考えられる。

奏効例には維持療法を行うべきである。

中等症から重症

瘻孔および膿瘍はないが,有意な疼痛,圧痛,発熱,または嘔吐がみられる患者や,軽症例に対する治療に反応しなかった患者は,コルチコステロイドを経口または注射で投与することで症状が速やかに軽快する場合が多い。経口プレドニゾンまたはプレドニゾロンは,経口ブデソニドと比較してより迅速かつ確実に作用しうるが,ブデソニドの方が有害作用は若干少ないため,多くの医療機関,特に欧州ではコルチコステロイドの第1選択とされている。

コルチコステロイドに速やかに反応しない患者と数週間で用量を漸減できない患者では,これらの薬剤を維持するべきではなく,別の治療法を選択する必要がある。

代謝拮抗薬(アザチオプリン,6-メルカプトプリン,またはメトトレキサート),TNF阻害薬(インフリキシマブ,アダリムマブ,またはセルトリズマブペゴル),または両者の併用は,コルチコステロイドに続く二次治療として選択できるほか,コルチコステロイドに優先する一次治療としても選択できる。これらの薬剤は,薬物濃度および抗体価の測定値を参考に使用することで,ほとんどの症例で臨床的な成果を上げている。手術が不可能または適当でない患者においてこれら一連の治療が失敗した場合は,抗インテグリン抗体(例,ナタリズマブ,ベドリズマブ)など,より新しい生物製剤を使用することができる。さらに,上記以外の生物製剤も次々と登場している。

閉塞の初期治療は,経鼻胃管吸引および輸液による。合併症のないクローン病による閉塞は数日以内に消失するはずであり,したがって,特異的な抗炎症治療も静脈栄養も必要としないが,速やかな反応が認められない場合は,合併症または別の病因が示唆され,直ちに手術を行う必要がある。

劇症疾患または膿瘍

重症感(toxic appearance),高熱,持続性嘔吐,反跳痛,圧痛を伴う腫瘤,または触知できる腫瘤を呈する患者は,輸液および抗菌薬投与のため,入院させる必要がある。膿瘍は経皮的または外科的にドレナージする必要がある。静注コルチコステロイドまたは生物製剤は,感染が除外またはコントロールされている場合に限り投与すべきである。コルチコステロイドおよび抗菌薬に対する反応が5~7日の間に認められない場合は,通常は外科手術が適応となる。

瘻孔

肛門周囲瘻孔の初期治療は,メトロニダゾールとシプロフロキサシンによる。3~4週間のうちに反応しない患者には,免疫調節薬(例,アザチオプリン,6-メルカプトプリン)を投与することがあり,場合によってはより迅速な反応のためにインフリキシマブまたはアダリムマブを用いた寛解導入療法を併用する。TNF阻害療法(インフリキシマブまたはアダリムマブ)は単独でも使用できる。シクロスポリンまたはタクロリムスは代替薬であるが,治療終了後にしばしば瘻孔が再発する。

重度かつ難治性の肛門周囲瘻孔は,一時的人工肛門造設術を必要とする場合があるが,再吻合後,ほぼ必ず再発するため,人工肛門造設術は主要な治療ではなく,根治手術の準備またはせいぜいインフリキシマブまたはアダリムマブの補助と考えるのが適切である。

維持療法

クローン病の寛解達成に5-ASAまたは抗菌薬のみが必要な患者は,これらの薬剤で維持療法が可能である。コルチコステロイドまたはTNF阻害薬による急性治療を必要とする患者は,典型的には寛解維持のためアザチオプリン,6-メルカプトプリン,メトトレキサート,TNF阻害療法,または多剤併用療法が必要である。TNF阻害療法により寛解導入を達成した患者は,大半ではないとしても多くの場合,1~2年以内に増量または治療間隔の短縮が必要となる。全身性に作用するコルチコステロイドは,長期維持療法として安全でも効果的でもないが,ブデソニドは再発を遅らせ,有害作用が少ないことが示されている。急性疾患がTNF阻害療法に反応したが,代謝拮抗薬では良好に維持されない患者は,TNF阻害薬の反復投与により寛解が維持することがある。

寛解期のモニタリングは,症状の経過観察および血液検査により可能であり,ルーチンのX線や大腸内視鏡検査は必要ない(ただし発症から7~8年後の異形成に対する定期的サーベイランスは除く)。

手術

最終的には約70%の患者で手術が必要となるが,クローン病の手術は躊躇される場合が多い。手術は,再発性腸閉塞,難治性瘻孔,または難治性膿瘍に対してのみ施行することが最善である。腸管病変の切除によって症状は改善しうるが疾患が治癒することはなく,臨床的に明らかな病変を全て切除した後にも再発する可能性が高い。

吻合部の内視鏡的病変によって定義される再発率は以下の通りである:

  • 1年で70%超

  • 3年で85%超

臨床症状によって定義される大まかな再発率は以下の通りである:

  • 3年で25~30%

  • 5年で40~50%

最終的には50%近くの症例で再手術が必要となる。しかしながら,再発率は術後早期に6-メルカプトプリンもしくはアザチオプリン,メトロニダゾール,またはインフリキシマブを予防投与することで低下するようである。さらに,適切な適応に対して手術を施行した場合,ほぼ全ての患者で生活の質の向上がみられる。

喫煙は再発のリスクを高めるため(特に女性),禁煙を奨励すべきである。

要点

  • クローン病は回腸および/または結腸を侵すが,直腸は侵されない(潰瘍性大腸炎では必ず侵される)。

  • 不連続に分布する腸管の病変部が隣接する正常部から明確に区別される(スキップ病変)。

  • 主な症状は突発的な下痢および腹痛であり,消化管出血はまれである。

  • 合併症には腹腔内膿瘍および腸管皮膚瘻がある。

  • 軽度から中等度の疾患の治療は,メサラジンおよび/または抗菌薬(例,メトロニダゾール,シプロフロキサシン,リファキシミン)による。

  • 重度の疾患の治療は,コルチコステロイドおよび,ときに免疫調節薬(例,アザチオプリン)またはTNF阻害薬(例,インフリキシマブ,アダリムマブ)による。

  • 約70%の患者は最終的に手術を必要とし,典型的には再発性腸閉塞,難治性瘻孔,または難治性膿瘍に対して施行される。

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