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虫垂炎

執筆者:

Parswa Ansari

, MD,

最終査読/改訂年月 2017年 1月
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虫垂炎は虫垂の急性炎症で,典型的には腹痛,食欲不振,および腹部圧痛を引き起こす。診断は臨床的に行い,しばしばCTまたは超音波検査で補完する。治療は虫垂の外科的切除である。

急性腹痛も参照のこと。)

米国では,急性虫垂炎は外科手術を要する急性腹痛の最も頻度の高い原因である。一般集団の5%以上がいずれかの時点で虫垂炎を発症する。10~20歳代に最も多く発症するが,あらゆる年齢層で起こりうる。

虫垂に影響を及ぼす他の疾患として,カルチノイド,癌,絨毛腺腫,憩室などがある。虫垂はまた,クローン病または全大腸型潰瘍性大腸炎炎症性腸疾患)からも影響を受けることがある。

病因

虫垂炎は,虫垂内腔の閉塞が発生の原因であると考えられ,閉塞の原因は,典型的にはリンパ組織過形成であるが,ときに糞石,異物,さらには寄生虫によってもたらされることもある。閉塞により,腹部膨隆,腸内細菌異常増殖,虚血,炎症が起こる。無治療では,壊死,壊疽,穿孔が起こる。穿孔が大網で被覆されている場合,虫垂膿瘍が生じる。

症状と徴候

急性虫垂炎の古典的な症状は以下のものである:

  • 心窩部痛または臍周囲痛,それに続いて起こる短時間の悪心,嘔吐,食欲不振

疼痛は数時間後に右下腹部に移動する。疼痛は咳嗽および動作で悪化する。

虫垂炎の古典的徴候は以下のものである:

  • 右下腹部のMcBurney点(臍と上前腸骨棘を結ぶ直線の中央3分の1と外側3分の1の接点)の直接的圧痛および反跳痛

その他の虫垂炎の徴候は,左下腹部触診による右下腹部痛(Rovsing徴候),腸腰筋を伸ばす右股関節の受動的伸展による疼痛増強(psoas sign),屈曲した大腿部の受動的内旋による疼痛(obturator sign)である。微熱(直腸温37.7~38.3℃[100~101°F])がよくみられる。

残念ながら,これらの古典的所見が現れる患者は50%未満である。虫垂炎の症状と徴候は多彩である。疼痛は限局しないことがあり,特に乳児および小児では限局しない。圧痛はびまん性であるか,まれにないことがある。通常,排便回数は少ないかまたはなく,下痢がある場合は,盲腸後虫垂を疑うべきである。尿中に赤血球または白血球が認められることがある。高齢患者および妊婦では,非典型的症状がよくみられ,特に,疼痛は重症ではなく,局所圧痛はそれほど著明でない。

診断

  • 臨床的評価

  • 必要であれば腹部CT

  • CTの代わりに超音波検査

虫垂炎の古典的な症状と徴候がある場合,虫垂炎の診断は臨床的に行う。そのような患者において,画像検査を行うために虫垂炎手術を遅らせることは,穿孔およびそれに続く合併症の可能性を増加させるだけである。

所見が非典型的または判断が難しい場合は,画像検査を直ちに施行すべきである。造影CTは虫垂炎の診断に十分な精度を有し,急性腹症の他の原因も明らかにできる。Graded compression methodによる超音波検査は,通常は迅速に施行でき,放射線曝露(特に小児で懸念される)をもたらさないが,ときに腸管ガスの存在により描出が制限され,虫垂以外の疼痛の原因を認識する上ではあまり有用でない。

虫垂炎は依然として主に臨床所見で診断される。画像検査を選択的かつ慎重に活用することで,不要な開腹の頻度を低減できる可能性がある。

腹腔鏡検査では,診断と同時に虫垂炎の根治的治療を行うことが可能であり,病因不明の下腹部痛を呈する女性には特に有用となりうる。臨床検査では,典型的に白血球増多が認められるが(12,000~15,000/μL),この所見は非常に大きく変動する可能性があるため,白血球数正常を理由に虫垂炎を除外すべきではない。

予後

手術も抗菌薬投与も行わない場合(例,遠隔地または過去の経験)の虫垂炎による死亡率は50%を上回る

早期に手術を行った場合,死亡率は1%未満で,通常,短期間で完全に回復する。合併症(虫垂破裂および膿瘍または腹膜炎の発生)を有する場合および/または高齢患者の場合は,予後は不良であり,手術を繰り返し,回復に時間がかかることがある。

治療

  • 虫垂の外科的切除

  • 輸液および抗菌薬の静注

急性虫垂炎の治療は開腹下または腹腔鏡下虫垂切除術であり,治療が遅れれば死亡率が上昇することから,虫垂切除術における15%という陰性率は許容範囲とみなされている。通常,穿孔を伴う場合でも,虫垂を切除できる。ときに,虫垂の位置の特定が困難であり,このような場合,通常,盲腸または回腸および右側結腸腸間膜の背後にある。

虫垂切除術の禁忌は,盲腸に及ぶ炎症性腸疾患である。しかしながら,盲腸が正常な回腸末端炎の場合には,虫垂を切除すべきである。

虫垂切除術に先立ち抗菌薬を静脈内投与すべきである。第3世代セファロスポリン系が望ましい。非穿孔性虫垂炎については,抗菌薬を術後投与する必要はない。虫垂穿孔が認められる場合は,患者の体温および白血球数が正常化するまで,または外科医の選択に従って所定の投与コースで,抗菌薬の投与を継続すべきである。手術が不可能な場合,抗菌薬は根治的治療ではないものの,生存率を著明に改善する。

虫垂,回腸末端,盲腸に及ぶ大きな炎症性腫瘤が認められる場合は,腫瘤全体の切除および回結腸吻合術が望ましい。結腸周囲膿瘍がすでに形成されている後期症例では,超音波ガイド下経皮的カテーテルまたは開腹手術によって排膿を行う(虫垂切除術は後日行う)。

要点

  • 古典的症状と徴候を示す患者には,画像検査よりも開腹手術を施行すべきである。

  • 臨床所見で診断がつかない患者には,CTまたは超音波検査(特に小児)による画像検査を施行すべきである。

  • 第3世代セファロスポリン系薬剤を術前に投与し,虫垂が穿孔している場合には術後も継続投与する。

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