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Come ridurre la lussazione di una caviglia

Di

Matthew J. Streitz

, MD, San Antonio Uniformed Services Health Education Consortium

Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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Risorse sull’argomento

La maggior parte delle lussazioni della caviglia è costituita da fratture-lussazioni. La riduzione utilizza la trazione-controtrazione per disimpegnare l'astragalo dalla tibia distale, seguito dal riposizionamento della cupola dell'astragalo nella cavità articolare e uso di un tutore per stabilizzare la riduzione fino al trattamento ortopedico definitivo. Di solito sono necessarie la sedazione e l'analgesia procedurali.

Indicazioni

  • Lussazione o frattura-lussazione della caviglia

La maggior parte delle lussazioni della caviglia è posteriore o posteromediale e sono fratture-lussazioni associate a fratture malleolari, del perone distale e tibiali marginali posteriori.

La riduzione di una lussazione chiusa della caviglia o frattura-lussazione deve essere tentata subito dopo che è stata effettuata la diagnosi. Un deficit neurovascolare associato o una frattura-lussazione con bendaggio cutaneo che minaccia la penetrazione cutanea, richiede una riduzione immediata.

Le lussazioni aperte richiedono un intervento chirurgico, ma le tecniche di riduzione chiusa e l'immobilizzazione devono essere eseguite come trattamento intermedio se il chirurgo ortopedico non è disponibile ed è presente un deficit neurovascolare.

Controindicazioni

Non ci sono controindicazioni al tentativo di riduzione chiusa delle lussazioni della caviglia, anche quelle in attesa di valutazione e trattamento ortopedici. Tuttavia, le lussazioni aperte senza compromissione vascolare, se la chirurgia è imminente, possono essere gestite meglio con un drenaggio completo in sala operatoria (piuttosto che in pronto soccorso) prima della riduzione.

Complicanze

  • Sindrome compartimentale (a causa di lesioni dei tessuti molli e gonfiore a causa del trauma iniziale) e danni articolari, che aumentano con l'aumentare del tempo di riduzione. Questa complicanza deriva dalla lesione stessa, ma una riduzione tempestiva può aiutare a prevenirla.

  • Lesioni neurovascolari (non comuni) dovute alla lesione o alla procedura di riduzione

La maggior parte delle complicanze è il risultato della frattura-lussazione stessa.

Attrezzatura

  • Materiali e personale necessari per la sedazione e l'analgesia procedurali

  • Per l'analgesia intra-articolare: anestetico (p. es., 5-10 mL di lidocaina 1%, siringa da 10 mL, ago da 2 pollici 20 gauge), soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodio povidone) e tamponi di garza

  • Cuscino

  • Tutore corta (fascia, bendaggio di cotone, stecca [posteriore, stecca su 3 lati], bendaggio elastico)

Considerazioni aggiuntive

  • Le radiografie devono essere eseguite prima della riduzione delle lussazioni della caviglia a meno che non siano presenti deficit neurovascolari, ma tipicamente le radiografie possono essere eseguite nel tempo necessario per somministrare l'analgesia e la sedazione procedurali e la riduzione.

  • L'analgesia endovenosa viene preferibilmente somministrata prima delle RX.

  • In alcuni casi l'anestesia intra-articolare o quella regionale possono essere sufficienti.

  • Le lussazioni laterali non devono essere ridotte senza il coinvolgimento dell'ortopedico a meno che la vascolarizzazione non sia compromessa o il paziente debba essere trasportato dal chirurgo ortopedico.

Aspetti di anatomia rilevanti

  • I legamenti della caviglia sono forti e le lussazioni della caviglia sono lesioni ad alta energia che di solito comportano fratture e rotture dei legamenti. Le fratture associate comprendono quelle dei malleoli, del perone o dei margini tibiali.

  • Le lussazioni anteriori possono recidere l'arteria dorsale del piede.

  • Le fratture malleolari o del perone distale generalmente accompagnano le lussazioni laterali.

Posizionamento

  • Posizionare il paziente in posizione supina, con il piede interessato all'estremità della barella e il ginocchio in leggera flessione.

Descrizione passo dopo passo della procedura

Esame neurovascolare

  • Eseguire un esame neurovascolare pre-procedurale del piede e della caviglia, compresi i polsi tibiali posteriori e dorsali del piede, tempo di riempimento capillare (normalmente < 2 secondi), e la sensibilità della superficie plantare del piede (nervo tibiale), della superficie dorsale (nervi peroneali), della superficie laterale (nervo surale) e della superficie mediale (nervo safeno).

Analgesia

  • Somministrare l'analgesia e la sedazione procedurali.

  • Se si utilizza l'anestesia intra-articolare, pulire prima l'area anteromediale della caviglia con una soluzione antisettica. Quindi, inserire l'ago come quando si esegue un'artrocentesi, perpendicolarmente alla cute appena distalmente alla tibia, se possibile anteriormente e medialmente al malleolo e lateralmente al tendine tibiale anteriore. Applicare una contropressione sullo stantuffo della siringa e far avanzare l'ago posteriormente fino all'aspirazione del liquido sinoviale (se viene aspirato del sangue dall'articolazione, aspirare tutto il sangue). Quindi iniettare 5-10 mL di soluzione anestetica. Attendere che si verifichi l'analgesia (fino a 15-20 minuti) prima di procedere.

Ridurre la lussazione della caviglia

  • Posizionare un cuscino sotto il ginocchio della gamba interessata, per flettere l'anca e il ginocchio.

  • Un assistente deve afferrare il polpaccio con entrambe le mani, pronto a tirare in posizione cefalica (controtrazione).

  • Un secondo assistente deve afferrare la caviglia con una mano (per stabilizzare la parte inferiore della gamba).

  • Afferrare il piede, con una mano sul tallone e l'altra mano sul metatarso.

  • Per una lussazione posteriore, prima di tutto liberare l'astragalo dalla tibia distale: flettere delicatamente la pianta del piede e manipolare il tallone assialmente (ossia, allontanarlo) dalla tibia, mentre il primo assistente esercita una controtrazione assiale al polpaccio.

  • Successivamente, mentre si mantiene il disimpegno assiale del tallone, il secondo assistente applica una forza contraria alla caviglia anteriore, dorsiflettendo il piede, per riposizionare la cupola dell'astragalo anteriormente nella cavità articolare.

  • Per una lussazione anteriore, utilizzare i passaggi corrispondenti: in primo luogo dorsiflessione del piede per disimpegnare l'astragalo dalla tibia. Applicare la trazione assiale e quindi spingere il piede direttamente all'indietro mentre un assistente applica la controtrazione alla parte posteriore della gamba.

  • Per una lussazione laterale, manipolare assialmente il tallone dalla tibia, quindi spostare il piede medialmente e dorsifletterlo.

  • La riduzione riuscita può essere accompagnata da uno schiocco percettibile.

Dopo il trattamento

  • Il successo della riduzione è confermato in via preliminare dal ripristino visibile di un normale contorno calcaneare e dalla diminuzione del dolore.

  • Eseguire un esame neurovascolare post-procedura. Un deficit neurovascolare post-procedura richiede una valutazione ortopedica di emergenza.

  • Applicare una stecca posteriore lunga della gamba con dorsiflessione del piede a 90° insieme ad un tutore staffa per fornire ulteriore stabilità.

  • Eseguire una RX post-procedurale per confermare la corretta riduzione ed identificare eventuali fratture precedentemente non identificate.

  • Mantenere l'arto elevato e con la consulenza di un chirurgo ortopedico valutare la presenza di deficit neurovascolari e lo sviluppo di sindrome compartimentale.

  • Organizzare il follow-up ortopedico.

Avvertimenti ed errori comuni

  • Le fratture e le lussazioni della caviglia con 2 o più aree di frattura sono per natura instabili; fare attenzione quando si trasporta un paziente con una caviglia che è ancora lussata perché lungo il percorso può svilupparsi una compromissione neurovascolare.

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