(Vedi anche Panoramica sulle tecniche di riduzione della lussazione della spalla, Panoramica sulle lussazioni e Lussazioni della spalla.)
Indicazioni
La riduzione deve essere tentata subito (p. es., entro 30 minuti) dopo che è stata effettuata la diagnosi.
La riduzione deve essere tentata immediatamente se è presente un deficit neurovascolare associato o un bendaggio cutaneo (a causa di una frattura ossea dislocata o, meno comunemente, di una lussazione della frattura, con potenziale penetrazione o rottura cutanea). Se un chirurgo ortopedico non è disponibile, si può tentare una riduzione chiusa, utilizzando una forza minima adatta; se la riduzione non ha successo, può essere necessario eseguirla in sala operatoria in anestesia generale.
Le lussazioni aperte richiedono un intervento chirurgico, ma le tecniche di riduzione chiusa e l'immobilizzazione devono essere eseguite come trattamento intermedio se il chirurgo ortopedico non è disponibile ed è presente un deficit neurovascolare.
Controindicazioni
Controindicazioni alla riduzione chiusa semplice:
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Frattura di una tuberosità maggiore con uno spostamento di > 1 cm
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Lesione di Hill-Sachs grave (≥ 20% di deformità della testa omerale dovuta all'urto contro il labbro glenoideo)
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Frattura del collo chirurgico (sotto le tuberosità maggiore e minore)
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Frattura di Bankart (labbro glenoideo anteroinferiore) che coinvolge un frammento osseo di oltre il 20% con instabilità gleno-omerale
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Frattura prossimale dell'omero in 2 o più parti
Queste fratture associate significative richiedono la valutazione e la gestione ortopedica, a causa del rischio della procedura stessa di aumentare lo spostamento e la gravità della lesione.
Altri motivi per consultare un chirurgo ortopedico prima della riduzione comprendono
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L'articolazione è esposta (ossia, una lussazione aperta).
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Il paziente è un bambino, in cui è spesso presente un distacco epifisario (cartilagine di accrescimento); tuttavia, se è presente un deficit neurovascolare, la riduzione deve essere effettuata immediatamente se il chirurgo ortopedico non è disponibile.
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La lussazione è più vecchia di 7-10 giorni, quindi vi è un aumentato rischio di danneggiare l'arteria ascellare durante la riduzione, soprattutto nei pazienti anziani.
Controindicazioni alla tecnica di Hennepin:
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Il braccio del paziente viene fissato in abduzione: è preferibile la tecnica FARES (veloce, affidabile e sicura), la tecnica Stimson o la manipolazione scapolare.
Complicanze
Attrezzatura
Considerazioni aggiuntive
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I tentativi di riduzione sono più efficaci se i pazienti sono calmi e possono rilassare i muscoli per non opporre resistenza alla procedura. L'analgesia e la sedazione aiutano i pazienti a rilassarsi, così come le distrazioni esterne come una conversazione piacevole.
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La sedazione e l'analgesia procedurali sono spesso necessarie se il forte dolore, l'ansia e lo spasmo muscolare impediscono la procedura.
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L'anestesia regionale può essere utilizzata (p. es., blocco del nervo interscalenico ecoguidato) ma ha lo svantaggio di limitare l'esame neurologico post-riduzione.
Aspetti di anatomia rilevanti
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Nella maggior parte delle lussazioni anteriori, la testa omerale è intrappolata all'esterno e contro il labbro anteriore della fossa glenoidea. Le tecniche di riduzione devono disimpegnare (allontanare) la testa omerale dal labbro e quindi riportare la testa omerale nella fossa.
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I deficit del nervo ascellare sono i deficit nervosi più frequenti delle lussazioni anteriori della spalla. Spesso si risolvono in pochi mesi e talvolta molto velocemente dopo la riduzione della spalla.
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La lesione dell'arteria ascellare è rara nel caso delle lussazioni anteriori della spalla e suggerisce una possibile lesione concomitante del plesso brachiale (in quanto il plesso brachiale circonda l'arteria).
Posizionamento
Descrizione passo dopo passo della procedura
Esame neurovascolare
Eseguire un esame neurovascolare pre-procedura del braccio interessato e ripetere l'esame dopo ogni tentativo di riduzione. Generalmente, il test della funzionalità motoria è più affidabile del test della sensibilità, in parte perché i territori dei nervi cutanei possono sovrapporsi. Valutare quanto segue:
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Polsi distali, riempimento capillare, estremità fredde (arteria ascellare)
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Leggera sensazione tattile della faccia laterale del braccio (nervo ascellare), eminenze tenar e ipotenar (nervi mediano e ulnare) e 1o spazio dorsale della mano (nervo radiale)
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Abduzione della spalla contro resistenza, mentre si palpa il muscolo deltoide per verificare la contrazione (nervo ascellare): tuttavia, se questo test peggiora il dolore del paziente, ometterlo fino a quando la spalla non è stata ridotta
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Apposizione del pollice-indice (gesto dell'"OK") e flessione del dito contro resistenza (nervo mediano)
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Abduzione del dito contro resistenza (nervo ulnare)
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Estensione del polso e delle dita contro resistenza (nervo radiale)
Analgesia intra-articolare
Se un paziente collaborante sceglie di provare la riduzione senza analgesia, deve essere effettuato un solo tentativo. Per somministrare un'analgesia intra-articolare:
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Il sito di inserimento dell'ago è situato circa 2 cm al di sotto del bordo laterale dell'acromion (nella depressione creata dall'assenza della testa omerale).
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Tamponare l'area con una soluzione antisettica e lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.
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Opzionale: posizionare una punta di anestetico locale (≤ 1 mL) nella sede.
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Inserire l'ago intra-articolare perpendicolarmente alla cute, applicare una contropressione sullo stantuffo della siringa, e far avanzare l'ago verso il centro e leggermente di circa 2 cm verso il basso.
Se del sangue viene aspirato dall'articolazione, tenere il mozzo dell'ago immobile, passare ad una siringa vuota, aspirare tutto il sangue e ricollegare la siringa anestetica.
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Iniettare da 10 a 20 mL di soluzione anestetica (p. es., lidocaina 1%).
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Attendere che si verifichi l'analgesia (fino a 15-20 minuti) prima di procedere.
Ridurre la spalla - metodo di Hennepin
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Usando una mano, tenere la parte superiore del braccio interessato addotta contro il lato del paziente.
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Usando l'altra mano, afferrare delicatamente il polso del paziente, mantenendo il gomito flesso a 90° e l'avambraccio in posizione neutra (ossia, il pollice puntato in posizione cefalica).
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Istruire il paziente a cercare di rilassare il braccio mentre lo guida durante la manovra.
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Lentamente e delicatamente, ruotare il braccio esternamente, applicando una forza minima sulla superficie volare del polso. Lavorare come se si stesse guidando il braccio in una rotazione esterna passiva. Continuare fino a quando l'avambraccio è vicino al piano frontale (ossia, 90° di rotazione esterna).
Se il paziente avverte dolore o spasmo muscolare, fare una piccola pausa e mantenere il braccio immobile, in modo che il paziente possa concentrarsi sul rilassamento e consentire agli spasmi muscolari di risolversi.
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La riduzione si verifica comunemente a 70-110° di extrarotazione e può durare fino a 5 o 10 minuti. La riduzione è spesso sottile e può essere difficile da identificare (il "rumore" che si può percepire con metodi di riduzione più forti può essere assente).
Se la riduzione non è raggiunta a questo punto, mantenere la posizione del braccio e applicare una trazione lenta e delicata al gomito (non applicare la trazione se si sospetta una lesione neurovascolare).
Se la riduzione non è ancora raggiunta, mantenere la rotazione esterna del braccio e la trazione delicata, e lentamente abdurre il braccio sopra la testa mentre si spinge la testa omerale verso l'alto nella glenoide usando il pollice nell'ascella. (Questa è una variante del metodo di Milch (1), i cui passi sono una dolce abduzione completa, una leggera trazione assiale e una rotazione esterna, più se necessario, una pressione verso l'alto tramite il pollice o le dita direttamente sulla testa dell'omero.)
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Riportare il braccio in posizione di pre-riduzione (addotto, non ruotato). Se la riduzione non è stata ancora ottenuta, a volte si ottiene quando il braccio è ruotato all'indietro verso l'interno.
Dopo il trattamento
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Il successo della riduzione è confermato in via preliminare dal ripristino del normale contorno rotondo della spalla, dalla riduzione del dolore, e dalla ritrovata capacità del paziente di raggiungere il torace e di posizionare il palmo della mano sulla spalla opposta.
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Immobilizzare la spalla con un bendaggio elastico al collo o con un immobilizzatore di spalla.
Poiché l'articolazione può lussarsi spontaneamente dopo una riduzione efficace, non ritardare l'immobilizzazione dell'articolazione.
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Eseguire un esame neurovascolare post-procedura. Un deficit neurovascolare richiede un'immediata valutazione ortopedica.
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Eseguire una RX post-procedura per confermare la corretta riduzione ed identificare eventuali fratture coesistenti.
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Organizzare il follow-up ortopedico.
Avvertimenti ed errori comuni
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Attendere un tempo sufficiente affinché lo spasmo muscolare si risolva prima di procedere con la procedura; una riduzione troppo rapida è una causa frequente di fallimento di questa tecnica.
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Una lussazione evidente della spalla in un bambino è spesso una frattura che coinvolge la cartilagine di accrescimento, che tende a fratturarsi prima che l'articolazione venga danneggiata.
Suggerimenti e trucchi
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Nei pazienti che ritornano con un aumento del dolore entro 48 h dopo la riduzione, è probabile un emartro (a meno che la spalla non si sia di nuovo lussata). Se non c'è stato nessun altro trauma, la spalla non è lussata e il dolore è in aumento, aspirare il sangue dallo spazio articolare (vedi Come eseguire l'artrocentesi della spalla). Se disponibile, utilizzare la guida ecografica.
Riferimenti
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Johnson G, Hulse W, McGowan A: The Milch technique for reduction of anterior shoulder dislocations in an accident and emergency department. Arch Emerg Med 9(1):40-43, 1992.
