Come riparare una lacerazione con graffettatura

• Lacerazioni del tronco o di un'estremità, relativamente diritte e a spigolo vivo, e lacerazioni superficiali del cuoio capelluto

Controindicazioni assolute

• Necessità prevista di eseguire una TC dell'area riparata con graffette a causa della potenziale formazione di artefatti di imaging

Controindicazioni relative

• Lacerazioni sul viso o sul collo perché il risultato estetico è spesso inferiore a quello delle suture

• Lacerazioni sulle mani o sui piedi perché il dolore in genere è aumentato

• TC cranica prevista, perché le graffette tissutali creano artefatti all'immagine.

• Pazienti che probabilmente non torneranno per la rimozione dei punti metallici

La chiusura della ferita di qualsiasi tipo può essere controindicata per le ferite che sono contaminate, relativamente vecchie, o che sarebbero a maggior rischio di infezione se chiuse, come piccoli morsi alle mani o ai piedi, ferite da puntura o ferite da proiettili ad alta velocità.

Le ferite che coinvolgono strutture profonde (p. es., nervi, vasi sanguigni, dotti, articolazioni, tendini, ossa) possono richiedere tecniche specialistiche o l'invio a un chirurgo specializzato, così come quelle che coprono aree estese o che interessano il viso o le mani.

• Apposizione impropria del bordo della ferita che porta a una scarsa chiusura della ferita e a un pessimo risultato estetico

• Nei pazienti che cicatrizzano difficilmente, una cicatrice più grande

• Peggiore effetto cosmetico, in particolare se le graffette vengono lasciate troppo a lungo

• Infezione

L'igiene delle ferite e la chiusura non devono necessariamente essere eseguite in condizioni sterili (4, 5). Gli strumenti che toccano la ferita (p. es., pinze, aghi, suture) devono essere sterili. Nei pazienti immunocompetenti possono essere utilizzati guanti puliti non sterili monouso, così come acqua pulita ma non sterile.

Procedura pulita, dispositivi di protezione individuale

• Adeguati dispositivi di protezione individuale (p. es., maschera facciale, occhiali di sicurezza o visiera, cuffia, camice, guanti)

• Teli, campi sterili (per lo sbrigliamento/debridement e la sutura delle ferite)

• Antisettico detergente come la clorexidina

• Siringhe, aghi e anestesia locale

• Pinza tissutale

• Dispositivo di graffettatura (compreso il dispositivo di rimozione)

• Unguento antibiotico

• Medicazione non occlusiva

• La sutura e la graffettatura hanno risultati comparabili per quanto riguarda la guarigione, la resistenza alla trazione della ferita, i tassi di complicazioni, la tolleranza del paziente, l'efficienza della chiusura, la larghezza della cicatrice, il colore, l'aspetto generale, i segni di sutura o graffatura, i tassi di infezione, il costo e l'accettazione del paziente (21, 22). In studi su animali, le graffette hanno comportato meno infiammazione della ferita e maggiore resistenza alle infezioni nelle ferite contaminate.

• Il principale vantaggio nell'uso delle graffette è il minor tempo impiegato per chiudere la ferita.

• Se le ferite hanno una significativa tensione sottostante, posizionare suture profonde e assorbibili prima della graffettatura per diminuire la tensione.

• Posizionare il paziente comodamente sdraiato o supino.

• Regolare l'altezza della barella in modo da sentirsi a proprio agio sia seduti che in piedi accanto al letto.

• La lacerazione deve essere ben illuminata, preferibilmente con una luce per le procedure dall'alto.

(Per le descrizioni dettagliate della preparazione della ferita, dell'anestesia e della medicazione, vedere Come pulire, irrigare, sbrigliare e medicare le ferite.)

• Detergere, anestetizzare, irrigare e sbrigliare la ferita se necessario.

• Posizionare un telo sterile fenestrato sulla ferita. Posizionare teli aggiuntivi nelle vicinanze, se necessario, per fornire un'area di lavoro sterile abbastanza grande.

• Iniziare da un'estremità della lacerazione.

• Evertire i bordi della ferita utilizzando una pinza, preferibilmente da parte di un secondo operatore. A volte la pelle può essere evertita semplicemente stringendola tra il pollice e l'indice.

• Una volta che i bordi sono in eversione, posizionare delicatamente le graffette attraverso la ferita.

• Per assicurare la migliore chiusura, posizionare il centro del dispositivo di graffatura perpendicolare e sopra il centro della ferita.

• Una volta premuta la maniglia della cucitrice, la graffetta viene automaticamente posizionata nella ferita e piegata nella configurazione corretta. Se posizionata correttamente, la barra trasversale della graffa è sollevata di alcuni millimetri sopra la superficie della pelle.

• Lavorare da un'estremità della lacerazione all'altra, posizionando ogni graffetta a circa 0,5-1 cm da quella che la precede, in base alle necessità per ottenere la corretta apposizione dei bordi lungo l'intera lunghezza della ferita.

• Applicare una pomata antibiotica se lo si desidera, quindi lasciare scoperto o coprire con un bendaggio sterile.

• Chiedere al paziente di rimuovere la medicazione e detergere delicatamente la ferita in 24-48 h. Le lacerazioni del cuoio capelluto possono essere pulite con una doccia entro alcune ore.

• Rimuovere le graffette utilizzando lo stesso intervallo di tempo delle suture. (Vedi Come riparare una lacerazione con suture interrotte semplici: cure dopo il trattamento.) Per rimuovere le graffette, utilizzare uno strumento specifico realizzato appositamente dal produttore di tale dispositivo di graffettatura. Posizionare la mascella inferiore del dispositivo di rimozione della graffa sotto la barra trasversale e stringere la maniglia.

• L'errata apposizione dei bordi della ferita (causando sovrapposizione dei bordi della ferita) e l'incapacità di rovesciare i bordi della ferita sono gli errori più frequenti. Allineare il centro del punto metallico con il centro della ferita.

• Una pressione eccessiva sul dispositivo durante la graffettatura può posizionare i punti troppo stretti, causando ischemia della ferita.

• La rimozione delle graffette può essere più fastidiosa della rimozione delle suture.

• I punti metallici possono causare cicatrici significative se lasciati in sede troppo a lungo.

• Piuttosto che iniziare a un'estremità della lacerazione, molti professionisti sanitari trovano più facile iniziare dal centro e quindi posizionare le graffette successive nel mezzo di ogni sezione aperta, fino a quando non ci sono più spazi vuoti nella ferita.

• Se la pinza non è disponibile, la cute può essere evertita pizzicandola (p. es., con il pollice e l'indice).

1. 1. Singer AJ, Hollander JE, Subramanian S, et al. Pressure dynamics of various irrigation techniques commonly used in the emergency department. Ann Emerg Med. 1994;24(1):36-40. doi:10.1016/s0196-0644(94)70159-8

2. 2. Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD003861. Published 2012 Feb 15. doi:10.1002/14651858.CD003861.pub3

3. 3. Baldwin G, Colbourne M. Puncture wounds. Pediatr Rev. 1999;20(1):21-23. doi:10.1542/pir.20-1-21

4. 4. Worrall GJ. Repairing skin lacerations: does sterile technique matter?. Can Fam Physician. 1987;33:1185-1187.

5. 5. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg Med. 1999;34(3):356-367. doi:10.1016/s0196-0644(99)70131-9

6. 6. Singer AJ, Dagum AB. Current management of acute cutaneous wounds. N Engl J Med. 2008;359(10):1037-1046. doi:10.1056/NEJMra0707253.

7. 7. Tanner J, Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2021;8(8):CD004122. Published 2021 Aug 26. doi:10.1002/14651858.CD004122.pub5

8. 8. Orlinsky M, Bright AA. The utility of routine x-rays in all glass-caused wounds. Am J Emerg Med. 2006;24(2):233-236. doi:10.1016/j.ajem.2005.06.008

9. 9. Voss JO, Doll C, Raguse JD, et al. Detectability of foreign body materials using X-ray, computed tomography and magnetic resonance imaging: A phantom study. Eur J Radiol. 2021;135:109505. doi:10.1016/j.ejrad.2020.109505

10. 10. Davis J, Czerniski B, Au A, et al. Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in Retained Soft Tissue Foreign Bodies: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2015;22(7):777-787. doi:10.1111/acem.12714

11. 11. Holman M. Using tap water compared with normal saline for cleansing wounds in adults: a literature review of the evidence. J Wound Care. 2023;32(8):507-512. doi:10.12968/jowc.2023.32.8.507

12. 12. Chisholm CD, Cordell WH, Rogers K, et al. Comparison of a new pressurized saline canister versus syringe irrigation for laceration cleansing in the emergency department. Ann Emerg Med. 1992;21(11):1364-1367. doi:10.1016/s0196-0644(05)81903-1

13. 13. Lammers RL, Hudson DL, Seaman ME. Prediction of traumatic wound infection with a neural network-derived decision model. Am J Emerg Med. 2003;21(1):1-7. doi:10.1053/ajem.2003.50026

14. 14. Mankowitz SL. Laceration Management. J Emerg Med. 2017;53(3):369-382. doi:10.1016/j.jemermed.2017.05.026.

15. 15. Eliya-Masamba MC, Banda GW. Primary closure versus delayed closure for non bite traumatic wounds within 24 hours post injury. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(10):CD008574. Published 2013 Oct 22. doi:10.1002/14651858.CD008574.pub3

16. 16. Mehta PH, Dunn KA, Bradfield JF, et al. Contaminated wounds: infection rates with subcutaneous sutures. Ann Emerg Med. 1996;27(1):43-48. doi:10.1016/s0196-0644(96)70295-0

17. 17. Bresnahan KA, Howell JM, Wizorek J. Comparison of tensile strength of cyanoacrylate tissue adhesive closure of lacerations versus suture closure. Ann Emerg Med. 1995;26(5):575-578. doi:10.1016/s0196-0644(95)70007-2

18. 18. Farion K, Osmond MH, Hartling L, et al. Tissue adhesives for traumatic lacerations in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2002;2002(3):CD003326. doi:10.1002/14651858.CD003326

19. 19. Carvalho C, Marinho AS, Barbosa-Sequeira J, et al. Pediatric Burns With Cyanoacrylate Glue: An Inconspicuous Danger. J Burn Care Res. 2021;42(5):1047-1049. doi:10.1093/jbcr/irab06

20. 20. Jacques M, Tran S, Bertinetti M, et al. Too Hot to Handle? Full-Thickness Burn Injury in a Child Caused by Cyanoacrylate Glue and Cotton-A Case Report and Experimental Study. J Burn Care Res 2021;42(3):564-568. doi:10.1093/jbcr/iraa174

21. 21. Shuster M. Comparing skin staples to sutures. Can Fam Physician. 1989;35:505-509.

22. 22. Edlich RF, Rodeheaver GT, Thacker JG, et al. Revolutionary advances in the management of traumatic wounds in the emergency department during the last 40 years: part II. J Emerg Med. 2010;38(2):201-207. doi:10.1016/j.jemermed.2008.11.016