Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione della quantità di urina prodotta. Spesso deriva da perfusione renale inadeguata dovuta a traumi gravi, malattie o interventi chirurgici, ma in alcuni casi è dovuta a una malattia primitiva renale rapidamente progressiva. I sintomi possono comprendere anoressia, nausea e vomito. Convulsioni e coma possono verificarsi se la condizione non viene trattata. Si sviluppano rapidamente anomalie dell'equilibrio idroelettrolitico e dell'equilibrio acido-base. La diagnosi si basa sugli esami laboratoristici di funzionalità renale, tra cui la creatinina sierica. Indici urinari, esame del sedimento urinario e spesso imaging e altri test (comprendendo talvolta una biopsia renale) sono necessari per determinare la causa. Il trattamento è diretto a eliminare la causa, ma comprende anche il controllo dei liquidi e degli elettroliti e, a volte, la dialisi.
Nella maggior parte dei casi di danno renale acuto, la creatinina e l'urea si accumulano nel sangue nel corso di diversi giorni, portando spesso ad alterazioni idroelettrolitiche (1). Le complicazioni più gravi di questo processo sono l'iperkaliemia e l'edema polmonare. La ritenzione dei fosfati porta a iperfosfatemia. L'ipocalcemia si ritiene si verifichi perché il rene danneggiato non produce più calcitriolo (riducendo l'assorbimento del calcio dal tratto gastrointestinale) e poiché l'iperfosfatemia provoca la precipitazione di fosfato di calcio nei tessuti. L'acidosi si sviluppa perché gli ioni idrogeno non possono essere adeguatamente escreti, principalmente a causa di una compromessa produzione di ammonio e bicarbonato nei tubuli prossimali (2). In presenza di uremia significativa, la coagulazione può essere compromessa e si possono sviluppare encefalopatia e pericardite. La diuresi varia con il tipo e con la causa di danno renale acuto.
Riferimenti generali
1. Kellum JA, Lameire N; KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Crit Care. 2013;17(1):204. Published 2013 Feb 4. doi:10.1186/cc11454
2. Nagami GT, Kraut JA. Regulation of Acid-Base Balance in Patients With Chronic Kidney Disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2022;29(4):337-342. doi:10.1053/j.ackd.2022.05.004
Eziologia del danno renale acuto
Le cause del danno renale acuto (vedi tabella ) possono essere classificate come segue (1, 2):
Prerenale
Renale (intrinseco)
Postrenale
Il danno renale acuto prerenale è dovuto a inadeguata perfusione renale. Le cause principali sono
Deplezione di volume del liquido extracellulare (p. es., a causa di insufficiente assunzione di liquidi, malattia diarroica, sepsi, trauma grave, chirurgia, emorragia)
Malattie cardiovascolari (p. es., insufficienza cardiaca, shock cardiogeno)
Malattia epatica scompensata
Farmaci che riducono la perfusione renale (p. es., farmaci antinfiammatori non steroidei, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina o bloccanti del recettore dell'angiotensina II, inibitori della calcineurina)
Le patologie prerenali di solito non determinano un danno renale permanente (e quindi sono potenzialmente reversibili) a meno che l'ipoperfusione non sia grave e/o prolungata. L'ipoperfusione di un rene altrimenti funzionante conduce a un aumento del riassorbimento di sodio e acqua, cosa che causa oliguria (diuresi < 500 mL/die) con elevata osmolalità urinaria e basso sodio urinario.
Le cause renali di danno renale acuto comprendono una patologia o una lesione renale intrinseche. I disturbi possono interessare i vasi sanguigni, i glomeruli, i tubuli o l'interstizio. Le cause più frequenti sono
Nefrotossine (compresi i farmaci da prescrizione e da banco, vedi Nefropatia analgesica) (3, 4)
La necrosi tubulare acuta è una forma di danno renale che colpisce i tubuli renali, in genere causata da ischemia. L'altra causa principale di necrosi tubulare acuta è il danno nefrotossico da agenti, che può derivare da farmaci (p. es., vancomicina, aminoglicosidi), mezzi di contrasto radiologici iodati e pigmenti endogeni come la mioglobina dalla rabdomiolisi e l'emoglobina dall'emolisi. Questi meccanismi di danno tubulare sono complessi e interdipendenti, rendendo il termine di necrosi tubulare acuta una descrizione imprecisa.
L'infiammazione interstiziale (nefrite acuta tubulointerstiziale) di solito implica un fenomeno immunologico o allergico.
La malattia glomerulare è caratterizzata da danno alla barriera di filtrazione glomerulare con conseguente riduzione del tasso di filtrazione glomerulare (GFR) e aumento della permeabilità capillare glomerulare alle proteine e/o ai globuli rossi. Le malattie glomerulari includono condizioni infiammatorie come la glomerulonefrite e condizioni non infiammatorie come la malattia a lesioni minime e la glomerulosclerosi focale segmentale.
Varie infezioni possono determinare un'insufficienza renale acuta intrinseca. La glomerulonefrite postinfettiva è causata da ceppi nefritogeni di streptococchi beta-emolitici di gruppo A. Il danno tubulare è stato anche identificato istopatologicamente dopo danno renale associato a COVID-19 (5). Qualsiasi infezione virale o batterica che porti a sepsi può causare insufficienza renale acuta a causa dell'infiammazione sistemica e/o dello shock.
L'insufficienza renale acuta postrenale è causata dall'ostruzione delle vie urinarie, che può verificarsi a qualsiasi livello delle vie urinarie dai tubuli renali all'uretra (uropatia ostruttiva). L'ostruzione può verificarsi anche a livello microscopico all'interno dei tubuli quando precipita materiale cristallino o proteinaceo.
L'ostruzione dell'ultrafiltrato nei tubuli o più distalmente, fa aumentare la pressione nello spazio urinario del glomerulo, riducendo la velocità di filtrazione glomerulare. Il recupero dall'insufficienza renale acuta dopo la risoluzione dell'ostruzione è più probabile con una durata più breve dell'ostruzione, mentre il danno renale può essere irreversibile nei casi prolungati (da settimane a mesi) (6).
Per produrre un danno renale acuto significativo, l'ostruzione a livello dell'uretere deve coinvolgere entrambi gli ureteri a meno che il paziente abbia un solo rene funzionante.
L'ostruzione del collo vescicale dovuta a una prostata ingrossata è probabilmente la causa più frequente di un arresto improvviso e a volte totale dell'emissione di urina negli uomini.
Cause principali di danno renale acuto
Causa | Esempi |
|---|---|
Prerenale | |
Deplezione del volume extracellulare | Diuresi eccessiva Perdite gastrointestinali Emorragia Perdita di liquido intravascolare nello spazio extravascolare (a causa di ascite, peritonite, pancreatite o ustioni) Perdita di liquidi dalla pelle e dalle mucose Stati renali di perdita di sale e acqua |
Bassa gittata cardiaca | Cardiomiopatia con ridotta funzione sistolica ventricolare sinistra Infarto miocardico con shock cardiogeno o esacerbazione dell'insufficienza cardiaca sottostante |
Basse resistenze vascolari sistemiche | Farmaci antipertensivi Insufficienza epatica |
Vasocostrizione delle arteriole afferenti e glomerulari | Inibitori della calcineurina (p. es., ciclosporina, tacrolimus) FANS |
Diminuzione del tono arteriolare efferente (porta a una riduzione della velocità di filtrazione glomerulare per ridotta pressione glomerulare transcapillare, specialmente in pazienti con stenosi bilaterale dell'arteria renale) | ACE-inibitori Inibitori dei recettori dell'angiotensina II |
Renale | |
Lesione tubulare acuta | Ischemia (stato prerenale prolungato o grave):
Tossine:
|
Glomerulonefrite acuta | Associata agli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA):
Immunocomplessa:
|
Nefrite tubulointerstiziale acuta | Reazioni a farmaci (p. es., beta-lattamici, inibitori della pompa protonica, inibitori dei checkpoint immunitari, FANS, sulfamidici, ciprofloxacina, diuretici tiazidici, furosemide, cimetidina, fenitoina, allopurinolo) Necrosi papillare |
Nefropatia vascolare acuta | Ateroembolia Microangiopatie trombotiche |
Malattie infiltrative | Leucemia Linfoma |
Postrenale | |
Precipitazione tubulare | Aciclovir Ossalato di calcio (dovuto all'ingestione di glicole etilenico o eccessiva vitamina C) Indinavir Metotrexato Proteina del mieloma Mioglobina Sulfamidici Triamterene Acido urico (lisi tumorale) |
Ostruzione ureterale | Intrinseca:
Estrinseca:
|
Ostruzione vescicale | Meccanica:
Neurogena:
|
ACE = enzima di conversione dell'angiotensina; ANCA = anticorpi citoplasmatici antineutrofili; ARB = inibitore dei recettori dell'angiotensina II; ECF = liquido extracellulare; GBM = membrana basale glomerulare; FANS = farmaci antinfiammatori non steroidei. | |
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Lameire NH, Bagga A, Cruz D, et al. Acute kidney injury: an increasing global concern. Lancet. 2013;382(9887):170-179. doi:10.1016/S0140-6736(13)60647-9
2. Turgut F, Awad AS, Abdel-Rahman EM. Acute Kidney Injury: Medical Causes and Pathogenesis. J Clin Med. 2023;12(1):375. Published 2023 Jan 3. doi:10.3390/jcm12010375
3. Hosohata K, Inada A, Oyama S, Furushima D, Yamada H, Iwanaga K. Surveillance of drugs that most frequently induce acute kidney injury: A pharmacovigilance approach. J Clin Pharm Ther. 2019;44(1):49-53. doi:10.1111/jcpt.12748
4. Pierson-Marchandise M, Gras V, Moragny J, et al. The drugs that mostly frequently induce acute kidney injury: a case - noncase study of a pharmacovigilance database. Br J Clin Pharmacol. 2017;83(6):1341-1349. doi:10.1111/bcp.13216
5. Legrand M, Bell S, Forni L, et al. Pathophysiology of COVID-19-associated acute kidney injury. Nat Rev Nephrol. 2021;17(11):751-764. doi:10.1038/s41581-021-00452-0
6. Gembillo G, Spadaro G, Santoro D. Link between obstructive uropathy and acute kidney injury. World J Nephrol. 2025 Mar 25;14(1):99120. doi: 10.5527/wjn.v14.i1.99120.
Sintomatologia del danno renale acuto
Inizialmente, una diminuzione della produzione di urina può essere l'unico segno di danno renale acuto, seguita da aumento di peso ed edema periferico. Spesso, i sintomi predominanti sono quelli della malattia di base (p. es., febbre e ipotensione in un paziente con sepsi) che ha causato il deterioramento renale.
I sintomi di uremia possono svilupparsi man mano che i prodotti azotati si accumulano. Tali sintomi comprendono
Anoressia
Nausea
Vomito
Debolezza
Spasmi (scatti) mioclonici
Convulsioni
Confusione
Coma
L'asterixis e l'iperreflessia possono essere presenti all'esame. Se è presente pericardite uremica, possono esservi dolore toracico (che tipicamente si accentua in inspirazione o in posizione supina), sfregamenti pericardici e segni di tamponamento pericardico. Un accumulo di liquidi nei polmoni può causare dispnea e crepitii all'auscultazione.
Gli altri segni dipendono dalla causa. L'urina può essere di colore marrone scuro, marrone rossastro o color tè nella glomerulonefrite o nella mioglobinuria. In caso di ostruzione del collo, può essere presente una vescica palpabile. L'angolo costovertebrale può essere dolente se il rene è acutamente aumentato di volume a causa di idronefrosi da ostruzione ureterale.
Cambiamenti nella diuresi
La diuresi durante un danno renale acuto non permette di distinguere chiaramente tra causa prerenale, renale o postrenale. Tuttavia, la misurazione della produzione di urina può consentire un rilevamento più precoce del danno renale acuto prima dell'aumento della creatinina sierica, la stratificazione del rischio e la prognosi dell'insufficienza renale acuta (con una bassa produzione di urina che rappresenta un alto rischio) (1, 2).
Nella lesione renale acuta, la diuresi può presentare 3 fasi:
La fase prodromica di solito ha una diuresi normale e varia nella durata a seconda dei fattori causali (p. es., quantità di tossine ingerite, durata e gravità dell'ipotensione).
La fase oligurica vede una diuresi tipicamente tra 50 e 500 mL/die. La durata della fase oligurica è imprevedibile, in base all'eziologia del danno renale acuto e al tempo di trattamento. Tuttavia, diversi pazienti non diventano mai oligurici. I pazienti non oligurici presentano minori tassi di mortalità e morbilità e minore necessità di dialisi.
Nella fase post-oligurica, la diuresi ritorna gradualmente alla norma, ma i livelli sierici di creatinina e urea possono non diminuire ancora per parecchi giorni. La disfunzione tubulare può persistere per alcuni giorni o settimane e si manifesta con perdita di sodio, poliuria (a volte massiva) non rispondente alla vasopressina o acidosi metabolica ipercloremica.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Kellum JA, Sileanu FE, Murugan R, Lucko N, Shaw AD, Clermont G. Classifying AKI by Urine Output versus Serum Creatinine Level. J Am Soc Nephrol. 2015 Sep;26(9):2231-8. doi: 10.1681/ASN.2014070724
2. Parker RA, Himmelfarb J, Tolkoff-Rubin N, Chandran P, Wingard RL, Hakim RM. Prognosis of patients with acute renal failure requiring dialysis: results of a multicenter study. Am J Kidney Dis. 1998 Sep;32(3):432-43. doi: 10.1053/ajkd.1998.v32.pm9740160
Diagnosi del danno renale acuto
Anamnesi ed esame obiettivo, comprendenti la revisione dei farmaci soggetti a prescrizione e da banco e l'esposizione al mezzo di contrasto iodato EV
Esami di laboratorio, che comprendono creatininemia, azotemia, elettroliti
Esami urinari, compreso l'esame delle urine; sedimento urinario; concentrazioni urinarie di sodio, urea, proteine e creatinina
Indici diagnostici urinari (p. es., escrezione frazionata del sodio)
Volume vescicale residuo post-minzione e/o ecografia renale, se è sospettata una causa postrenale
Si sospetta un danno renale acuto quando la diuresi si riduce o l'azotemia e la creatinina aumentano.
Per KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (1), il danno renale acuto è definito come uno dei seguenti:
Aumento del valore della creatinina sierica di ≥ 0,3 mg/dL (26,5 micromol/L) in 48 h
Aumento della creatinina sierica di ≥ 1,5 volte rispetto al basale nei 7 giorni precedenti
Volume urinario < 0,5 mL/kg/h per 6 h
La valutazione deve accertare la presenza e il tipo di danno renale acuto e ricercarne una causa. Gli esami del sangue in genere comprendono emocromo con formula, azotemia, creatinina, elettroliti (compresi calcio e fosforo) (2). I test urinari comprendono la concentrazione di sodio, urea, proteine e creatinina; e l'analisi microscopica del sedimento. La diagnosi e il trattamento precoce aumentano le possibilità di reversibilizzare il danno renale e, in alcuni casi, di prevenire la progressione verso la necessità della dialisi.
Un aumento giornaliero progressivo della creatinina sierica è diagnostico di danno renale acuto. La creatinina sierica può aumentare fino a 2 mg/dL/die (180 micromol/L/die), a seconda della quantità di creatinina prodotta (che varia con la massa corporea magra) e dell'acqua corporea totale.
L'azoto ureico può aumentare di 10-20 mg/dL/die (da 3,6 a 7,1 mmol di urea/L/die), ma l'azoto ureico può risultare fuorviante perché è spesso elevato in risposta a un aumentato catabolismo proteico dovuto a intervento chirurgico, trauma, glucocorticoidi, ustioni, reazioni trasfusionali, nutrizione parenterale o emorragia del tratto gastrointestinale o altra emorragia interna.
Quando la creatinina sta aumentando, la raccolta delle urine delle 24 h per la clearance della creatinina e le diverse formule usate per calcolare la clearance della creatinina dalla creatinina sierica non sono accurate e non devono essere utilizzate per stimare la velocità di filtrazione glomerulare, perché l'aumento della concentrazione della creatinina sierica è una funzione ritardata della riduzione del filtrato glomerulare.
Altri dati di laboratorio sono
Acidosi progressiva: L'acidosi è di solito moderata, con un contenuto plasmatico di bicarbonato compreso tra 15 e 20 mmol/L; tuttavia, l'acidosi può essere grave se sono presenti sepsi o ischemia tissutale sottostante.
Iperkaliemia: L'aumento della concentrazione sierica di potassio dipende dal metabolismo generale, dall'assunzione alimentare, dai farmaci e dalla potenziale necrosi tissutale o lisi cellulare.
Iponatriemia: L'iponatriemia è di solito moderata (sodio sierico 125-135 mmol/L) e si correla a un eccesso di assunzione di acqua per via endovenosa o con la dieta.
Anemia: Un'anemia normocromica normocitica con un ematocrito dal 25 al 30% è tipica.
L'iperfosfatemia e l'ipocalcemia sono frequenti nel danno renale acuto e possono essere profondi nei pazienti con rabdomiolisi o sindrome da lisi tumorale. L'ipocalcemia grave nella rabdomiolisi deriva in apparenza da una combinazione degli effetti del deposito di calcio nella muscolatura necrotica, della ridotta produzione di calcitriolo, della resistenza del tessuto osseo al paratormone e dell'iperfosfatemia. Durante il recupero dal danno renale acuto che segue la necrosi tubulare acuta rabdomiolisi-indotta, può sopraggiungere l'ipercalcemia in quanto la produzione di calcitriolo renale aumenta, il tessuto osseo diviene responsivo al paratormone e i depositi di calcio vengono mobilizzati dal tessuto danneggiato. L'ipercalcemia durante il recupero da danno renale acuto è comunque rara.
Determinazione della causa
Devono essere escluse per prime le cause prerenali o postrenali immediatamente reversibili del danno renale acuto. La deplezione del volume del liquido extracellulare e l'ostruzione vanno considerate in tutti i pazienti. L'anamnesi farmacologica deve essere accuratamente rivista e tutti i farmaci potenzialmente tossici per il rene sospesi. Gli indici urinari diagnostici (vedi tabella ) possono essere utili per distinguere il danno renale acuto prerenale dal danno tubulare acuto in uno stato oligurico, che sono le cause più frequenti di danno renale acuto nei pazienti ospedalizzati. Gli indici diagnostici urinari non sono affidabili negli stati non oligurici (3).
Le cause prerenali sono spesso clinicamente evidenti. In tal caso, deve essere tentata la correzione dell'alterazione emodinamica di base. Per esempio, nell'ipovolemia, l'infusione di volume può essere provata, nell'insufficienza cardiaca, i diuretici e i farmaci che riducono il postcarico possono essere provati. Il miglioramento del danno renale acuto conferma la causa prerenale.
Indici urinari diagnostici nel danno renale acuto prerenale e nel danno tubulare acuto
Indice | Prerenale | Lesione tubulare |
|---|---|---|
Osmolalità U/P | > 1,5 | 1-1,5 |
Sodio urinario (mmol/L) | < 10 | > 40 |
Escrezione frazionata di sodio (FENa)* | < 1% | > 1% |
Rapporto azotemia/creatinina | > 20 | < 10 |
* U/P Na ÷ U/P creatinina. | ||
BUN = azoto ureico nel sangue; U/P = rapporto urina-plasma. | ||
Adapted from Miller TR, Anderson RJ, Linas SL, et al. Urinary diagnostic indices in acute renal failure. Ann Intern Med. 89(1):47-50, 1978; used with permission of the American College of Physicians and the author. | ||
Le cause postrenali vanno ricercate nella maggior parte dei casi di danno renale acuto. Subito dopo che il paziente ha urinato, viene eseguita un'ecografia della vescica al letto del paziente (o, in alternativa, viene posto un catetere urinario) per determinare il residuo urinario nella vescica. Un volume residuo di urina post-minzionale > 100 mL suggerisce uno svuotamento vescicale inadeguato (p. es., dovuto a ostruzione del collo vescicale o debolezza del muscolo detrusore e vescica neurogena). Il catetere, se applicato, può essere mantenuto per monitorare accuratamente la produzione di urina in risposta alle terapie, ma poi viene rimosso in pazienti con anuria (se non è presente un'ostruzione del collo vescicale) per ridurre il rischio di infezione.
È inoltre possibile eseguire un'ecografia renale per identificare un'ostruzione più prossimale. Tuttavia, l'ecografia può non rilevare una patologia ostruttiva perché il sistema collettore non sempre è dilatato, specialmente quando la condizione è acuta, l'uretere è inglobato (p. es., nella fibrosi retroperitoneale o nelle neoplasie), o se il paziente ha una concomitante ipovolemia. Se il sospetto di ostruzione è forte, la TC senza contrasto può stabilire la sede dell'ostruzione e guidare la terapia.
Il sedimento urinario può fornire preziosi indizi eziologici. Un sedimento urinario normale è presente nel danno renale acuto prerenale e a volte nell'uropatia ostruttiva. In caso di danno tubulare renale, il sedimento si caratterizza per la presenza di cellule tubulari, cilindri cellulari tubulari e numerosi cilindri granulari (spesso con pigmentazione marrone). Gli eosinofili urinari possono indicare una nefrite tubulointerstiziale allergica, ma l'accuratezza diagnostica di questi reperti è limitata. I cilindri ematici e i globuli rossi dismorfici indicano una glomerulonefrite o una vasculite ma raramente possono verificarsi nella necrosi tubulare acuta.
Le cause renali a volte sono suggerite dai riscontri clinici. I pazienti con glomerulonefrite hanno spesso edemi, marcata proteinuria (sindrome nefrotica) o segni di arterite nella cute e nella retina, spesso senza un'anamnesi positiva per malattia renale intrinseca. L'emottisi può derivare dalla granulomatosi con poliangioite o dalla malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare (GBM) (sindrome di Goodpasture). Alcune eruzioni cutanee (p. es., eritema nodoso, vasculite cutanea, lupus discoide) possono indicare crioglobulinemia, lupus eritematoso sistemico, o vasculite associata a immunoglobulina A. Una nefrite tubulointerstiziale, un'allergia ai farmaci e possibilmente una poliangioite microscopica sono suggerite dal riscontro anamnestico di assunzione di farmaci e dalla presenza di un rash cutaneo maculo-papulare o purpurico.
Per distinguere ulteriormente le cause renali, si richiedono i titoli di antistreptolisina-O e del complemento, gli anticorpi antinucleo (ANA) e gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili.
Se la diagnosi rimane dubbia si può eseguire una biopsia renale (vedi tabella ).
Cause di danno renale acuto in base ai risultati di laboratorio
Esame del sangue | Reperto | Possibile diagnosi |
|---|---|---|
Anticorpi contro la membrana basale glomerulare (anti-GBM) | Positivo | Malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare (GBM) (sindrome di Goodpasture) |
Anticorpi contro il citoplasma dei neutrofili | Positivo | Vasculite dei piccoli vasi (p. es., granulomatosi con poliangioite o poliangioite microscopica) |
Anticorpi antinucleo (ANA) o anticorpi contro il DNA a doppia elica | Positivo | |
Antistreptolisina-O o anticorpi anti-streptochinasi o ialuronidasi | Positivo | |
Livello di creatin-chinasi (CK) o di mioglobina | Marcatamente elevato | |
Titolo del complemento | Basso | Embolizzazione del colesterolo Glomerulonefrite postinfettiva Lupus eritematoso sistemico |
Elettroforesi delle proteine (siero) | Picco monoclonale | |
Livelli di acido urico | Elevato | Cancro o sindrome da lisi tumorale (che porta a cristalli di acido urico) Danno renale acuto prerenale |
Diagnostica per immagini
Oltre all'ecografia renale, vengono occasionalmente eseguiti altri esami di imaging. In corso di valutazione per un'ostruzione ureterale, si preferisce una TC senza contrasto all'urografia anterograda e retrograda. Oltre alla sua capacità di delineare le strutture dei tessuti molli e i calcoli contenenti calcio, la TC è in grado di evidenziare calcoli radiotrasparenti.
Se possibile, vanno evitati i mezzi di contrasto iodati. Tuttavia, l'arteriografia renale convenzionale può occasionalmente essere indicata se cause macrovascolari sono suggerite clinicamente e si prevede un intervento (p. es., stenosi dell'arteria renale). L'angiografia a risonanza magnetica può essere utilizzata per diagnosticare la stenosi dell'arteria renale così come la trombosi sia delle arterie che delle vene, poiché viene utilizzato il gadolinio come mezzo di contrasto, che presenta un rischio minore di danno renale acuto rispetto ai mezzi di contrasto iodati utilizzati nell'angiografia e nella TC con mezzo di contrasto. Tuttavia, il gadolinio è coinvolto nella patogenesi della fibrosi sistemica nefrogenica, una grave complicazione che si verifica in pazienti con danno renale acuto e con malattia renale cronica. Così, il gadolinio deve essere evitato se possibile nei pazienti con funzionalità renale con una velocità di filtrazione glomerulare stimata inferiore a 30 mL/min/1,73 m2. Se clinicamente indicato, si deve preferire l'uso degli agenti di gadolinio del gruppo II, a causa del minor rischio di fibrosi sistemica nefrogenica. (Vedi Svantaggi della RM.)
Le metodiche di imaging permettono di determinare le dimensioni dei reni, parametro utile in quanto dimensioni renali normali o aumentate sono un fattore favorente la reversibilità del quadro, mentre una loro riduzione è indice di insufficienza renale cronica. Tuttavia, alcune malattie renali croniche tendono a presentarsi con reni ingrossati, comprese le seguenti:
Stadiazione del danno renale acuto
Una volta che lo stato del volume del paziente è ottimizzato e l'ostruzione genitourinaria è esclusa, il danno renale acuto può essere classificato in 3 stadi in base al livello di creatinina sierica o alla quantità di urina prodotta (vedi tabella ). I criteri di stadiazione forniscono una struttura utile per la stratificazione del rischio e per guidare la gestione, ma le decisioni cliniche non devono essere dettate dal solo stadio.
Criteri di stadiazione del danno renale acuto (KDIGO, Kidney Disease Improving Global Outcomes 2012)*
Stadio | Misure del danno renale acuto (qualsiasi delle seguenti per ogni stadio) | ||
|---|---|---|---|
Aumento della creatinina sierica | Diminuzione della diuresi | Terapia sostitutiva renale | |
1 | ≥ 0,3 mg/dL (26,52 micromol/L) o 1,5-1,9 volte il basale | < 0,5 mL/kg/h per 6-12 h | Non indicata |
2 | 2-2,9 volte il valore basale | < 0,5 mL/kg/h per ≥ 12 h | Non indicata |
3 | ≥ 4,0 mg/dL (353,60 micromol/L) o ≥ 3 volte il basale | < 0,3 mL/kg/h per ≥ 24 h o anuria per ≥ 12 h | Indicata |
* Data from KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int. Suppl. 2:1-138, 2012. | |||
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int. Suppl. 2:1-138, 2012.
2. Ostermann M, Lumlertgul N, Jeong R, See E, Joannidis M, James M. Acute kidney injury. Lancet. 2025;405(10474):241-256. doi:10.1016/S0140-6736(24)02385-7
3. Hamadah A, Gharaibeh K. Fractional Excretion of Sodium and Urea are Useful Tools in the Evaluation of AKI: PRO. Kidney360. 2023 Jun 1;4(6):e725-e727. doi: 10.34067/KID.0002492022
Trattamento del danno renale acuto
Trattamento immediato di edema polmonare e iperkaliemia
Dialisi secondo le necessità per controllare iperkaliemia, edema polmonare, acidosi metabolica, e sintomi uremici
Adattamento del regime farmacologico rispetto al grado della disfunzione renale
In genere, restrizione di assunzione di acqua, sodio, fosfato e potassio e fornitura di un'adeguata quantità di proteine
Talvolta chelanti del fosfato (per l'iperfosfatemia) e leganti intestinali del potassio (per l'iperkaliemia)
Trattamento d'emergenza
Le complicanze potenzialmente fatali vengono trattate, preferibilmente in un'unità di terapia intensiva. L'edema polmonare viene trattato con ossigeno, vasodilatatori EV (p. es., nitroglicerina), diuretici (spesso non efficaci nel danno renale acuto), o dialisi.
L'iperkaliemia viene trattata secondo le necessità con infusione EV di 10 mL di calcio gluconato al 10%, 50 g di destrosio, e da 5 a 10 unità di insulina. Questi farmaci non riducono il potassio corporeo totale, pertanto è necessario un ulteriore trattamento (ma ad azione più lenta) (p. es., leganti intestinali del potassio, diuretici, dialisi).
Sebbene la correzione dell'acidosi metabolica di grado da lieve a moderato con bicarbonato di sodio sia controversa, il bicarbonato di sodio EV per la correzione dell'acidosi metabolica grave (pH < 7,20) è spesso raccomandato per ridurre la mortalità e la necessità di un trattamento dialitico (1, 2). Per i pazienti senza sovraccarico di volume, il bicarbonato può essere somministrato come infusione di bicarbonato isotonico (p. es., 150 mEq di bicarbonato di sodio in 1 litro di destrosio al 5%) ad una velocità di 50-200 mL/h. Per i pazienti con sovraccarico di volume o una condizione potenzialmente letale (p. es., arresto cardiaco), si somministra un bicarbonato ipertonico altamente concentrato (50 mEq di bicarbonato di sodio in 50 mL) in 1-2 minuti. Dal momento che le variazioni dei sistemi tampone corporei e il tasso di produzione di acido sono altamente variabili, il calcolo della quantità di bicarbonato necessaria per ottenere una completa correzione non è solitamente raccomandato. Invece, la quantità di bicarbonato di sodio viene titolata in base alla rivalutazione di esami di laboratorio seriali durante il monitoraggio dell'acidosi.
L'emodialisi o l'emofiltrazione vengono avviate quando
Gravi alterazioni elettrolitiche non possono essere altrimenti controllate (p. es., potassio > 6 mmol/L)
L'edema polmonare persiste nonostante il trattamento farmacologico
L'acidosi metabolica non risponde al trattamento
Si manifestano sintomi uremici (p. es., vomito ritenuto essere causato dall'uremia, asterixis, encefalopatia, pericardite, convulsioni)
I soli livelli di azoto ureico ematico (BUN) e di creatinina non sono indicatori affidabili per determinare quando avviare la dialisi nel danno renale acuto (AKI). Nei pazienti asintomatici che non sono gravemente malati e con probabilità di recupero, la dialisi può essere rinviata fino a quando (1) si manifestano sintomi uremici (p. es., encefalopatia, pericardite), o (2) le complicazioni elettrolitiche e/o di volume non sono suscettibili di terapie mediche. Questo approccio evita il posizionamento di un catetere venoso centrale con le relative complicazioni e costi.
Misure generali
I farmaci nefrotossici vanno interrotti e il dosaggio di tutti i farmaci eliminati per via renale (p. es., digossina, alcuni antibiotici) deve essere modificato; i livelli sierici sono utili.
L'apporto giornaliero di acqua è limitato a un volume pari alla produzione di urina del giorno precedente più le perdite extrarenali misurate (p. es., liquidi di aspirazione da sondino nasogastrico, vomito, diarrea) più 500-1000 mL/die per le perdite insensibili. L'apporto idrico può essere ulteriormente ridotto in caso di iponatriemia o aumentato in caso di ipernatriemia. Sebbene l'aumento di peso indichi un eccesso di liquidi, l'apporto idrico non viene ridotto se il sodio sierico si mantiene normale; di contro, viene limitato il sodio nella dieta.
L'assunzione di sodio e potassio è ridotta al minimo, eccetto nei pazienti con deficit preesistenti o con perdite gastrointestinali. Deve essere fornita una dieta adeguata, che preveda un apporto proteico giornaliero di circa 0,8 g/kg. Qualora la nutrizione orale o enterale fosse impossibile, si ricorre alla nutrizione parenterale; tuttavia, nel danno renale acuto i rischi di sovraccarico idrico, iperosmolalità e infezioni sono aumentati dalla nutrizione EV. I sali di calcio (carbonato di calcio, acetato di calcio) o i leganti del fosfato a base di ferro o sintetici prima dei pasti aiutano a mantenere il fosfato sierico a < 5,5 mg/dL (< 1,8 mmol/L).
Se necessario, per aiutare a mantenere il potassio sierico a < 6 mmol/L senza ricorrere alla dialisi (p. es., se altre terapie, come i diuretici, non riescono ad abbassare il potassio), si prescrive una resina a scambio cationico quando l'inizio dell'azione ritardato di diverse ore è accettabile. Il polistirene sulfonato di sodio è disponibile in formulazione orale o rettale, ma deve essere evitato nei pazienti ad alto rischio di dismotilità intestinale (ostruzione intestinale, fecaloma, ileo post-operatorio); il patiromer e il sodio zirconio ciclosilicato sono disponibili solo per via orale.
Un catetere vescicale a permanenza è raramente necessario e deve essere utilizzato solo in caso di bisogno poiché comporta un aumentato rischio di infezione delle vie urinarie e di urosepsi.
In molti pazienti, la diuresi vivace e persino imponente dopo la risoluzione dell'ostruzione è una risposta fisiologica all'espansione del volume del liquido extracellulare verificatasi durante l'ostruzione e non compromette l'equilibrio idrico. Tuttavia, la poliuria associata all'escrezione di importanti quantità di sodio, potassio, magnesio e altri soluti può causare ipokaliemia, iponatriemia, ipernatriemia (se non viene data acqua libera), ipomagnesiemia o una marcata riduzione del volume del liquido extracellulare con collasso vascolare periferico. In questa fase post-oligurica, è fondamentale prestare grande attenzione al bilancio idroelettrolitico. Una somministrazione di sali e di liquidi troppo sollecita dopo la risoluzione dell'ostruzione può prolungare la diuresi. Quando si verifica una diuresi post-oligurica, il reintegro del 75% circa della quantità di urine eliminate con soluzione fisiologica allo 0,45% previene la deplezione di volume e la tendenza a una perdita eccessiva di acqua libera, mentre si consente all'organismo di eliminare il volume in eccesso se questo è la causa della poliuria.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Jung B, Jabaudon M, De Jong A, et al. Sodium Bicarbonate for Severe Metabolic Acidemia and Acute Kidney Injury: The BICARICU-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;334(22):2000-2010. doi:10.1001/jama.2025.20231
2. Jaber S, Paugam C, Futier E, et al. Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Lancet. 2018;392(10141):31-40. doi:10.1016/S0140-6736(18)31080-8
Prognosi del danno renale acuto
La prognosi per il recupero della funzione renale dopo un danno renale acuto è correlata alla funzione renale pre-morbosa. Pazienti con sottostante malattia renale cronica sono a maggior rischio di sviluppare danno renale acuto, di necessitare di dialisi per il trattamento del danno renale acuto e di progredire verso la malattia renale allo stadio terminale.
La prognosi del danno renale acuto non oligurico (escrezione urinaria > 500 mL/die) è migliore rispetto a quella del danno renale acuto oligurico o anurico (1). L'aumento della produzione di urina con o senza l'aiuto di un diuretico suggerisce il recupero della funzione renale o un danno renale acuto meno grave. Dopo il ricovero ospedaliero, anche dopo il recupero dal danno renale acuto (p. es., normale funzione renale post-dimissione), i pazienti sono ancora a rischio di sviluppare una malattia renale cronica e un'insufficienza renale terminale in futuro (2).
Inoltre, sia la presenza che la gravità del danno renale acuto sono fattori di rischio per una maggiore mortalità nei pazienti ospedalizzati. Tra un gruppo di beneficiari Medicare ricoverati negli Stati Uniti nel 2023 senza danno renale acuto, il decesso o la dimissione in hospice si è verificata nel 5,4% dei ricoveri senza danno renale acuto, nel 13,8% dei ricoveri con danno renale acuto non richiedente dialisi e nel 38,3% dei ricoveri richiedenti dialisi (3). In un'altra coorte di adulti ≥ 65 anni che hanno ricevuto dialisi ambulatoriale dopo la dimissione ospedaliera, oltre la metà era ancora dipendente dalla dialisi a 6 mesi.
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Parker RA, Himmelfarb J, Tolkoff-Rubin N, Chandran P, Wingard RL, Hakim RM. Prognosis of patients with acute renal failure requiring dialysis: results of a multicenter study. Am J Kidney Dis. 1998 Sep;32(3):432-43. doi: 10.1053/ajkd.1998.v32.pm9740160. PMID: 9740160.
2. Sawhney S, Marks A, Fluck N, Levin A, McLernon D, Prescott G, Black C. Post-discharge kidney function is associated with subsequent ten-year renal progression risk among survivors of acute kidney injury. Kidney Int. 2017 Aug;92(2):440-452. doi: 10.1016/j.kint.2017.02.019
3. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), United States Renal Data System (USRDS). Acute Kidney Injury. Accessed November 23, 2025.
Prevenzione del danno renale acuto
Il danno renale acuto spesso può essere prevenuto mantenendo normali il bilancio idrico, il volume sanguigno e la pressione arteriosa nei pazienti con trauma, ustioni o emorragie gravi e in quelli sottoposti a chirurgia maggiore. L'infusione di soluzione fisiologica isotonica e sangue può essere utile.
L'uso di mezzi di contrasto iodati deve essere ridotto al minimo, soprattutto nei gruppi a rischio per la nefropatia da mezzo di contrasto (p. es., anziani e pazienti con preesistente insufficienza renale [p. es., GFR < 30 mL/min/1,73m2], deplezione di liquidi, diabete o insufficienza cardiaca). Se il mezzo di contrasto è necessario, il rischio può essere ridotto riducendo al minimo il volume del mezzo di contrasto EV, usando mezzi di contrasto non-ionici e ipo o iso-osmolali, evitando i FANS e trattando i pazienti con soluzione fisiologica prima del test, durante e dopo. L'infusione di sodio bicarbonato isotonico è stata utilizzata con successo al posto della soluzione fisiologica, in particolare nei pazienti con acidosi metabolica concomitante.
La sindrome da lisi tumorale può verificarsi in pazienti trattati con terapia citolitica per malattie neoplastiche (p. es., linfoma, leucemia), e può determinare aumenti significativi di acido urico, potassio e fosforo sierici (1). Per prevenire il danno renale acuto nei pazienti ad alto rischio di sindrome da lisi tumorale, si deve considerare il trattamento con rasburicasi o allopurinolo per abbassare i livelli di acido urico, insieme all'aumento dei liquidi per via orale o endovenosa per incrementare la diuresi e ridurre la cristalluria di urati.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Rosner MH, Perazella MA. Acute Kidney Injury in Patients with Cancer. N Engl J Med. 2017;376(18):1770-1781. doi:10.1056/NEJMra1613984
Punti chiave
Le cause di danno renale acuto possono essere prerenali (p. es., ipoperfusione del rene), renali (p. es., effetti diretti sul rene), o postrenali (p. es., ostruzione delle vie urinarie distali ai reni).
In caso di danno renale acuto, prendere in considerazione una deplezione del volume extracellulare e le nefrotossine, ottenere indici diagnostici urinari e misurare il volume vescicale residuo per identificare un'ostruzione.
Evitare o minimizzare l'uso di prodotti di contrasto iodato EV negli esami di imaging.
Avviare emodialisi o emofiltrazione come necessario per edema polmonare, iperkaliemia, acidosi metabolica, o sintomi uremici che non rispondono ad altri trattamenti.
Ridurre al minimo il rischio di danno renale acuto nei pazienti a rischio, mantenendo normale l'equilibrio dei liquidi, evitando nefrotossine (compresi i mezzi di contrasto iodati endovena), quando possibile, e prendendo precauzioni come dare liquidi o farmaci quando è necessario l'uso di contrasto o di una terapia citolitica.
