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Sibili

Di

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Il sibilo (wheezing) è un rumore di fischio di tonalità relativamente elevata prodotto dal flusso di aria che passa attraverso vie aeree ristrette o compresse. Questo è un sintomo oltre che un reperto obiettivo.

Fisiopatologia del respiro sibilante

Il flusso aereo attraverso un segmento ristretto o compresso di una piccola via aerea diviene turbolento, causando vibrazioni delle pareti della via aerea; questa vibrazione produce il suono di sibilo.

Il sibilo è più frequente durante l'espirazione perché l'aumento della pressione intratoracica durante questa fase restringe le vie aeree e le vie respiratorie si restringono quando il volume polmonare diminuisce. Dispnea durante la sola espirazione indicano un'ostruzione più lieve rispetto a quella con dispnea in- ed espiratori, che suggeriscono un più marcato restringimento delle vie aeree.

Eziologia del respiro sibilante

Il restringimento delle piccole vie aeree può essere causato da broncocostrizione, edema della mucosa, compressione esterna o ostruzione parziale da parte di un tumore, un corpo estraneo o secrezioni dense.

Complessivamente, le cause più frequenti sono

Ma la dispnea può comparire in altre patologie che colpiscono le piccole vie aeree, tra cui insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca (asma cardiaco), reazioni allergiche, tra cui anafilassi Anafilassi L'anafilassi è una reazione IgE-mediata acuta, potenzialmente letale, che si verifica in soggetti precedentemente sensibilizzati in occasione di una riesposizione all'antigeni sensibilizzante... maggiori informazioni , inalazione di tossici Danno da inalazioni di gas irritanti I gas irritanti sono quelli che, quando inalati, si dissolvono nell'acqua della mucosa del tratto respiratorio e causano una risposta infiammatoria, solitamente dovuta al rilascio di radicali... maggiori informazioni . Talvolta, pazienti sani manifestano dispnea durante un episodio di bronchite acuta Bronchite acuta La bronchite acuta è l'infiammazione dell'albero tracheobronchiale, di solito secondaria a un'infezione delle vie aeree superiori, che si verifica in pazienti senza disturbi polmonari cronici... maggiori informazioni . Nei bambini sono anche tra le cause bronchiolite Bronchiolite La bronchiolite è un'infezione virale acuta delle vie aeree inferiori che colpisce i lattanti di età 24 mesi e che è caratterizzata da distress respiratorio, dispnea e/o rantoli crepitanti.... maggiori informazioni e inalazione di corpi estranei (vedi tabella Alcune cause di sibili Alcune cause di sibili Il sibilo (wheezing) è un rumore di fischio di tonalità relativamente elevata prodotto dal flusso di aria che passa attraverso vie aeree ristrette o compresse. Questo è un sintomo oltre che... maggiori informazioni ).

Tabella
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Valutazione della dispnea

Quando i pazienti sono in significativo distress respiratorio, valutazione e trattamento vanno eseguiti contemporaneamente.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve stabilire se la dispnea è di nuova insorgenza o ricorrente. Se il disturbo è ricorrente, va chiesto al paziente se c'è una diagnosi precedente e se i sintomi attuali sono diversi per natura o gravità. In particolare, quando la diagnosi non è chiara, occorre precisare la rapidità di esordio (p. es., brusca o graduale), i pattern temporali (p. es., persistente versus intermittente, variazioni stagionali) e i fattori scatenanti o aggravanti (p. es., infezioni delle vie aeree superiori in atto, esposizione ad allergeni, aria fredda, esercizio, alimentazione nei neonati). Importanti sintomi associati comprendono respiro corto, febbre, tosse e produzione di escreato.

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi e segni di disturbi causali, compresa la febbre, mal di gola, e rinorrea (infezioni respiratorie); ortopnea, dispnea parossistica notturna, e edema periferico (insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca ); sudorazione notturna, perdita di peso, e fatica (cancro); congestione nasale, prurito degli occhi, starnuti e rash (reazione allergica); vomito, bruciore di stomaco e difficoltà di deglutizione (malattia da reflusso gastroesofageo Malattia da reflusso gastroesofageo L'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore consente il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago, che causa un dolore urente. Il reflusso prolungato può causare esofagite, stenosi e... maggiori informazioni  Malattia da reflusso gastroesofageo con aspirazione).

L'anamnesi patologica remota deve indagare su condizioni che causano dispnea, in particolare asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva e insufficienza cardiaca. A volte la lista dei farmaci del paziente può essere l'unico indizio di tali diagnosi (p. es., broncodilatatori e corticosteroidi inalatori nella broncopneumopatia cronica ostruttiva; diuretici e ACE-inibitori in caso di insufficienza cardiaca). I pazienti con patologie note devono essere interrogati su indicatori di gravità, come precedente ricovero, intubazione o ricovero in unità di terapia intensiva. Inoltre, vanno identificate le condizioni che predispongono all'insufficienza cardiaca, tra cui aterosclerosi o cardiopatia congenita e ipertensione. Si deve valutare un'anamnesi per tabagismo o esposizione a fumo passivo.

Esame obiettivo

I parametri vitali vanno esaminati alla ricerca di febbre, tachicardia, tachipnea e bassa saturazione di ossigeno.

Devono essere immediatamente ricercati eventuali segni di distress respiratorio (p. es., uso dei muscoli respiratori accessori, retrazioni intercostali, espirazione a labbra increspate, agitazione, cianosi, diminuzione del livello di coscienza).

L'esame si concentra sui polmoni, in particolare l'adeguatezza della ventilazione, la simmetria dei rumori respiratori e la localizzazione della dispnea (diffuso versus localizzato; in inspirazione, espirazione o in entrambe). Occorre rilevare eventuali segni di consolidazione (p. es., egofonia, ottusità alla percussione) o crepitii.

L'esame cardiaco deve concentrarsi sui reperti che potrebbero indicare insufficienza cardiaca, come soffi, un 3o tono cardiaco (galoppo S3), e distensione venosa giugulare.

Nell'esame del naso e della gola si deve porre attenzione all'aspetto della mucosa nasale (p. es., colore, congestione), edema del viso o della lingua e segni di rinite, sinusite o polipi nasali.

A carico degli arti si ricercano ippocratismo digitale e edema e i segni cutanei di reazioni allergiche (p. es., orticaria, rash) o atopia (p. es., eczema). Si osserva l'aspetto generale del paziente rilevando segni sistemici, come la cachessia e il torace a botte nella broncopneumopatia cronica ostruttiva di grado severo.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Uso dei muscoli respiratori accessori, segni clinici di affaticamento o ridotto livello di coscienza

  • Sibili inspiratori ed espiratori fissi

  • Tumefazione del volto e della lingua (angioedema)

Interpretazione dei reperti

La dispnea ricorrente in un paziente con una nota anamnesi di patologie come asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva o insufficienza cardiaca sono in genere considerati indicativi di un'esacerbazione. Nei pazienti con patologie sia cardiache sia polmonari, le manifestazioni possono essere simili (p. es., dilatazione delle vene del collo e edema periferico nel cuore polmonare da broncopneumopatia cronica ostruttiva e nello scompenso cardiaco), e l'eziologia esatta è spesso difficile da determinare. Quando la causa è un'asma o una broncopneumopatia cronica ostruttiva nota, un'anamnesi di tosse, di gocciolamento retronasale, o di esposizione ad allergeni o a gas tossici o irritanti (p. es., aria fredda, polveri, fumo di tabacco, profumi) può indicare un fattore scatenante.

Un esordio acuto (improvviso) di dispnea in assenza di sintomi di infezione delle vie aeree superiori suggerisce una reazione allergica o un'imminente anafilassi specie se è presente orticaria o angioedema. Febbre e sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie suggeriscono un'infezione: bronchite acuta nei bambini più grandi e negli adulti e bronchiolite nei bambini < 2 anni. Crepitii, distensione delle vene del collo ed edemi periferici suggeriscono insufficienza cardiaca. L'associazione di dispnea con i pasti o il vomito in lattanti può essere conseguenza di un reflusso gastroesofageo.

I pazienti con asma di solito hanno delle puntate parossistiche intermittenti di dispnea acuta.

La dispnea localizzata persistente indica un'ostruzione bronchiale focale secondaria a neoplasie o corpi estranei. La dispnea che si manifesta in età molto precoce suggerisce un'anomalia congenita o strutturale. Una dispnea persistente con esordio improvviso è compatibile con l'inalazione di un corpo estraneo, mentre l'insorgenza lentamente progressiva di dispnea può essere un segno di compressione bronchiale extraluminale da parte di un tumore o linfonodi in accrescimento.

Esami

Gli esami tentano di valutare la gravità, determinare la diagnosi e identificare le complicanze.

  • Pulsossimetria

  • RX torace (se la diagnosi non è chiara)

  • Talvolta emogasanalisi

  • Talvolta prove di funzionalità respiratoria

La gravità è determinata sulla base della pulsossimetria e, nei pazienti con distress respiratorio o segni clinici di affaticamento, dell'emogasanalisi. I pazienti noti per avere l'asma solitamente possono essere sottoposti a misurazione del picco di flusso al letto del paziente (o, se disponibile, del volume espiratorio forzato in 1 secondo [FEV1]).

I pazienti con dispnea persistente di nuova insorgenza o non diagnosticata devono essere sottoposti a RX torace. La RX può essere differita in pazienti con asma che hanno in corso una tipica esacerbazione e in pazienti che presentano un'evidente reazione allergica. Cardiomegalia, versamento pleurico e liquido nella scissura principale suggeriscono insufficienza cardiaca. Iperinsufflazione e ipertrasparenza suggeriscono broncopneumopatia cronica ostruttiva. Un'atelettasia o degli infiltrati segmentari o subsegmentari suggeriscono una lesione endobronchiale ostruente. Opacità radiologica nelle vie aeree o aree focali di iperinsufflazione suggeriscono un corpo estraneo.

Se la diagnosi non è chiara in pazienti con dispnea ricorrente, le prove di funzionalità respiratoria possono confermare la limitazione del flusso aereo e quantificare la sua reversibilità e gravità. Il test provocativo alla metacolina e la prova da sforzo possono confermare l'iperreattività delle vie aeree in pazienti per i quali la diagnosi di asma rappresenta una possibilità.

Trattamento dei sibili

Il trattamento definitivo della dispnea è il trattamento della patologia sottostante.

Il respiro sibilante di per sé può essere alleviato con broncodilatatori per via inalatoria (p. es., soluzione nebulizzata di albuterolo 2,5 mg o 108 mg con inalatore predosato). La terapia a lungo termine della dispnea persistente su base asmatica può richiedere corticosteroidi per via inalatoria, beta-agonisti a lunga durata d'azione, inibitori dei leucotrieni o altre terapie.

In caso di anafilassi si somministrano anti-H2 (difenidramina), corticosteroidi (metilprednisolone) per via endovenosa e ad adrenalina racemica per via sottocutanea ed inalatoria.

Punti chiave sulla dispnea

  • L'asma rappresenta la causa più diffusa, ma non tutti i respiri sibilanti sono dovuti ad asma.

  • Insorgenza acuta di dispnea in un paziente senza malattia respiratoria può essere dovuta a inalazione, reazione allergica o insufficienza cardiaca.

  • Una patologia reattiva delle vie aeree può essere confermata da una spirometria.

  • I broncodilatatori per via inalatoria sono il cardine del trattamento in acuto.

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