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Polmonite da ventilatore meccanico

Di

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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Risorse sull’argomento

La polmonite da ventilatore meccanico si sviluppa dopo almeno 48 h dopo l'intubazione endotracheale. Gli agenti patogeni più diffusi sono i bacilli Gram-negativi e lo Staphylococcus aureus; i microrganismi resistenti agli antibiotici sono un problema importante. Nei pazienti ventilati, la polmonite di solito si manifesta come febbre, aumento nella conta dei globuli bianchi, peggioramento dell'ossigenazione e aumento delle secrezioni tracheali, che possono essere purulente. La diagnosi viene sospettata sulla base della presentazione clinica e della RX torace ed è talvolta confermata da un'emocoltura positiva per lo stesso patogeno riscontrato nelle secrezioni respiratorie o nel campionamento broncoscopico del tratto respiratorio inferiore con colorazione di Gram e colture quantitative. Il trattamento si basa sulla terapia antibiotica. La prognosi complessiva è infausta, dovuta in parte alle comorbilità.

La polmonite associata a ventilazione è una polmonite che si sviluppa almeno 48 h dopo l'intubazione endotracheale. È diversa dalla polmonite nosocomiale, che è una polmonite che si sviluppa almeno 48 h dopo il ricovero in ospedale nei pazienti che non ricevono ventilazione meccanica.

Eziologia

La causa più frequente di polmonite associata a ventilazione è la microinalazione di batteri che colonizzano l'orofaringe e le vie aeree superiori in pazienti gravi.

Fattori di rischio

L'intubazione endotracheale è il principale fattore di rischio per la polmonite da ventilazione meccanica. L'intubazione endotracheale crea una breccia nelle difese delle vie respiratorie, riduce la tosse e la clearance mucociliare e facilita la microinalazione di secrezioni cariche di batteri che ristagnano al di sopra del palloncino gonfiato del tubo endotracheale. Oltretutto, i batteri formano un microfilm all'esterno e all'interno del tubo endotracheale, che li protegge dagli antibiotici e dalle difese dell'ospite. Il più alto rischio di polmonite associata al ventilatore si verifica durante i primi 10 giorni dopo l'intubazione. La polmonite da ventilazione meccanica si verifica nel 9-27% dei pazienti ventilati meccanicamente.

I fattori di rischio principali per la polmonite postoperatoria sono

  • Età > 70 anni

  • Chirurgia addominale o toracica

  • Debilitazione funzionale

Patogeni

I patogeni e i quadri di resistenza agli antibiotici variano in modo significativo tra i diversi centri e possono variare all'interno dello stesso centro in brevi periodi (p. es., da un mese all'altro). Gli antibiogrammi locali a livello istituzionale che vengono aggiornati regolarmente sono essenziali per la determinazione della terapia antibiotica empirica appropriata. In generale, gli agenti patogeni più importanti sono Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus meticillino-sensibile, e S. aureus resistente alla meticillina.

Altri importanti patogeni comprendono batteri Gram-negativi enterici (principalmente Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus spp e Acinetobacter spp).

S. aureus meticillino-sensibile, Streptococcus pneumoniae, e Haemophilus influenzae sono i microrganismi più comunemente implicati quando la polmonite si sviluppa nei primi 4-7 giorni di ospedalizzazione, mentre P. aeruginosa, S. aureus resistente alla meticillina e microrganismi enterici Gram-negativi diventano i più comuni col prolungarsi dell'intubazione o dell'ospedalizzazione.

Un precedente trattamento antibiotico per via endovenosa (entro i primi 90 giorni) aumenta notevolmente la probabilità di microrganismi resistenti agli antibiotici, in particolare l'infezione da S. aureus resistente alla meticillina e Pseudomonas nella polmonite associata al ventilatore e nella polmonite nosocomiale (1). L'infezione da parte di microrganismi resistenti aumenta marcatamente la mortalità e la morbilità. Altri fattori di rischio per microrganismi resistenti agli antibiotici specifici alla polmonite associata al ventilatore comprendono

  • Shock settico in corso di polmonite associata a ventilazione

  • La sindrome da distress respiratorio acuto che precede la polmonite associata a ventilazione

  • Ricovero in ospedale per ≥ 5 giorni prima della comparsa della polmonite associata a ventilazione

  • Terapia sostitutiva renale acuta prima dell'insorgenza della polmonite associata al ventilatore

Elevate dosi di corticosteroidi aumentano il rischio di infezioni da Legionella e Pseudomonas. Malattie polmonari suppurative croniche come la fibrosi cistica e le bronchiectasie aumentano il rischio di patogeni Gram-negativi, compresi i ceppi resistenti agli antibiotici.

Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.

Sintomatologia

La polmonite nei malati critici, sottoposti a ventilazione meccanica, provoca più tipicamente febbre elevata e aumento della frequenza cardiaca e/o respiratoria o variazioni dei parametri respiratori, come un aumento nelle secrezioni purulente o un peggioramento dell'ipossiemia.

Diagnosi

  • RX torace e criteri clinici (limitata accuratezza)

  • Talvolta broncoscopia o emocolture

La diagnosi è incompleta. Nella pratica, la polmonite associata a ventilazione è spesso sospettata sulla base della comparsa di un nuovo addensamento all'RX torace, eseguita per valutare nuovi sintomi o segni (p. es., febbre, aumento delle secrezioni, peggioramento dell'ipossiemia) o una leucocitosi. Tuttavia, nessun sintomo, segno o reperto RX è sensibile o specifico per la diagnosi, poiché tutti possono essere causati da atelettasie, da embolia o da edema polmonare e possono far parte del quadro clinico della sindrome da stress respiratorio acuto.

Le colture di Gram e semiquantitative di aspirati endotracheali, sebbene non definitive per l'identificazione dell'infezione, sono raccomandate per guidare il trattamento nella polmonite associata al ventilatore. Il prelievo broncoscopico delle secrezioni delle vie aeree inferiori per le colture quantitative consente campioni più attendibili, che possono distinguere la colonizzazione dall'infezione. Le informazioni ottenute dal campionamento broncoscopico riducono l'uso di antibiotici e aiutano nel passaggio dall'ampia copertura antibiotica a una più mirata. Tuttavia, non è stato provato che migliori i risultati.

La titolazione dei mediatori dell'infiammazione nel liquido di lavaggio broncoalveolare o nel siero non è stata evidenziata come affidabile nel decidere se iniziare una terapia antibiotica. Il solo dato che permette di riconoscere in modo affidabile sia la presenza di una polmonite che il microrganismo responsabile è un'emocoltura o una coltura del liquido pleurico (ottenuta via toracentesi in un paziente con versamento pleurale) positiva per un patogeno respiratorio.

Le emocolture sono anche relativamente specifiche se identificano un agente patogeno respiratorio, ma hanno bassa sensibilità.

Prognosi

La mortalità da polmonite associata a ventilazione è alta nonostante la disponibilità di antibiotici efficaci. Tuttavia, non tutta la mortalità è attribuibile alla polmonite stessa; molti dei decessi sono legati alla malattia di base del paziente. L'adeguatezza della terapia antimicrobica iniziale migliora nettamente la prognosi. L'infezione da batteri Gram-negativi o Gram-positivi resistenti agli antibiotici peggiora la prognosi.

Trattamento

  • Sono scelti empiricamente antibiotici attivi contro microrganismi resistenti

Se è sospettata una polmonite associata a ventilazione, il trattamento si basa sugli antibiotici scelti empiricamente in base a

  • Modelli locali di sensibilità

  • Fattori di rischio del paziente per i patogeni resistenti agli antibiotici

Nelle linee guida del 2007, l'Infectious Diseases Society of America e la American Thoracic Society hanno usato criteri molto ampi per definire la popolazione a rischio di infezione da agenti patogeni resistenti agli antibiotici, che hanno portato a rendere necessario per la maggioranza dei pazienti con polmonite associata a ventilazione l'utilizzo di terapia antibiotica ad ampio spettro contro lo stafilococco resistente alla meticillina e lo Pseudomonas resistente. Le nuove raccomandazioni del 2016 (1) enfatizzano, quando possibile, l'uso di antibiotici a spettro più ristretto su base empirica. La terapia empirica per la polmonite associata a ventilazione senza fattori di rischio per microrganismi resistenti agli antibiotici e con alta mortalità (ventilazione meccanica per polmonite o shock settico), in un istituto dove l'incidenza di stafilococco resistente alla meticillina è < 10-20% (di S. aureus isolati) e la resistenza dello P. aeruginosa è < 10% per gli antibiotici empirici antipseudomonas comunemente usati, può comprendere uno qualsiasi dei seguenti:

  • Piperacillina/tazobactam

  • Cefepime

  • Levofloxacina

  • Imipenem

  • Meropenem

Le dosi dipendono dalla funzione renale (vedi tabella (vedi tabella Dosi abituali degli antibiotici più comunemente prescritti).

Nel caso del trattamento dello staphylococcus aureus resistente alla meticillina i cui tassi sono > 10-20%, devono essere aggiunti vancomicina o linezolide. Nei pazienti ad alto rischio di mortalità o che possiedono fattori di rischio per microrganismi resistenti agli antibiotici, o in assenza di antibiogrammi locali affidabili, le raccomandazioni comprendono la terapia tripla con 2 farmaci con attività contro Pseudomonas e 1 farmaco attivo contro lo S. aureus resistente alla meticillina:

  • Una cefalosporina antipseudomonas (cefepime o ceftazidime) o un carbapenemico antipseudomonas (imipenem, meropenem) o un beta-lattamico/inibitore della beta-lattamasi (piperacillina/tazobactam)

  • Una fluorochinolone antipseudomonas (ciprofloxacina o levofloxacina) o un aminoglicoside (amikacina, gentamicina, tobramicina)

  • Linezolid o vancomicina

Mentre l'uso indiscriminato degli antibiotici rappresenta un importante contributo allo sviluppo delle resistenze, un'iniziale terapia empirica è un determinante maggiore per risultati favorevoli. Pertanto il trattamento deve cominciare con l'uso iniziale di farmaci ad ampio spettro, che vengono poi sostituiti restringendo il regime terapeutico sulla base della risposta clinica, dei risultati delle colture e dei test di suscettibilità antibiotica.

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.

Prevenzione

C'è una serie di misure che può aiutare a prevenire la polmonite da ventilatore meccanico. La posizione eretta o semi-eretta riduce il rischio di inalazione e di polmonite rispetto alla posizione clinostatica, ed è il metodo preventivo più semplice ed efficace. La ventilazione continua a pressione positiva o a pressione positiva bimodale non danneggia le difese delle vie aeree, come avviene con il tubo endotracheale, ed elimina la necessità dell'intubazione in alcuni pazienti.

L'aspirazione continua delle secrezioni sottoglottiche, utilizzando uno speciale tubo endotracheale connesso a un sistema di aspirazione, sembra ridurre il rischio di microinalazione e l'incidenza di polmonite associata al ventilatore.

La decontaminazione selettiva dell'orofaringe (con l'utilizzo topico di creme con gentamicina, colistina, clorexidina, vancomicina o una combinazione) o dell'intero tratto gastrointestinale (utilizzando la polimixina, un aminoglicoside o un chinolonico e la nistatina o l'amfotericina B) è controversa poiché solleva preoccupazioni riguardo ai ceppi resistenti e poiché la decontaminazione, pur diminuendo l'incidenza di polmonite da ventilatore, non è provato che riduca la mortalità.

Gli esami colturali di sorveglianza e le sostituzioni periodiche dei circuiti del ventilatore o dei tubi endotracheali non hanno dimostrato di ridurre le polmoniti da ventilatore.

Punti chiave

  • La polmonite associata a ventilazione è una polmonite che si sviluppa almeno 48 h dopo l'intubazione endotracheale.

  • Gli agenti patogeni probabili differiscono da quelli che causano la polmonite non nosocomiale e spesso richiedono una terapia antibiotica empirica iniziale che è attiva contro i microrganismi resistenti agli antibiotici.

  • La diagnosi è difficile, la coltura di un potenziale patogeno da liquido pleurico o dal sangue è la scoperta più specifica.

  • Rivalutare i pazienti da 2 a 3 giorni dopo l'inizio del trattamento, e cambiare gli antibiotici in base alle colture a disposizione e ai dati clinici.

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