Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Polmonite acquisita in comunità

Di

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences

Ultima modifica dei contenuti dic 2020
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

La polmonite acquisita in comunità è definita come una polmonite che viene acquisita al di fuori dell'ospedale. I patogeni più comunemente identificati sono Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, batteri atipici (ossia, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp), e virus. I sintomi e i segni comprendono la febbre, la tosse, la produzione di espettorato, il dolore toracico di tipo pleuritico, la dispnea, la tachipnea e la tachicardia. La diagnosi si basa sulla manifestazione clinica e sulla RX torace. Il trattamento prevede l'uso di antibiotici scelti su base empirica. La prognosi è eccellente per i pazienti relativamente giovani e sani, ma molte polmoniti, soprattutto se causate da S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus, o dal virus dell'influenza, sono serie o perfino fatali negli anziani e nei pazienti più debilitati.

Eziologia della polmonite acquisita in comunità

Molti microrganismi provocano le polmoniti acquisite in comunità, compresi batteri, virus e funghi. I patogeni variano in base all'età e ad altri fattori (vedi tabella Polmonite acquisita in comunità negli adulti Polmonite acquisita in comunità negli adulti  Polmonite acquisita in comunità negli adulti ), ma l'importanza relativa di ciascuno come causa di polmonite acquisita in comunità non è nota, poiché la maggior parte dei pazienti non viene sottoposta a indagini approfondite e anche se le indagini vengono eseguite, l'agente specifico è individuato in < 50% dei casi.

Cause batteriche

Le cause batteriche più frequenti sono

Le polmoniti causate da clamidia e da micoplasma sono spesso clinicamente indistinguibili dalle altre polmoniti.

La C. pneumoniae è responsabile del 2-5% delle polmoniti acquisite in comunità ed è la seconda causa più diffusa di infezioni polmonari in soggetti sani con un'età compresa tra 5 e 35 anni. Frequentemente la C. pneumoniae è responsabile di epidemie di infezioni respiratorie nell'ambito di famiglie, collegi, caserme. Provoca una forma di polmonite relativamente benigna che richiede raramente il ricovero. La polmonite da Chlamydia C. psittaci Tre specie di Chlamydia sono causa di patologie umane, tra cui infezioni a trasmissione sessuale e infezioni respiratorie. Tutti sono sensibili ai macrolidi (p. es., azitromicina), alle... maggiori informazioni psittaci (psittacosi) è rara e si verifica prevalentemente nei soggetti a contatto con uccelli psittacidi (ossia, pappagalli, parrocchetti, are).

Dal 2000, l'incidenza delle infezioni cutanee acquisite in comunità da Staphylococcus aureus meticillino-resistente non nosocomiale (Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus) è notevolmente aumentata. Questo patogeno può raramente causare una grave polmonite con cavitazioni e tende a colpire i giovani adulti.

La S. pneumoniae e l'S. aureus meticillino-resistente possono causare una polmonite necrotizzante.

Una miriade di altri microrganismi provoca infezioni polmonari nei pazienti immunocompetenti.

Cause virali

Una superinfezione batterica può rendere difficile la distinzione tra infezione virale e batterica.

Le cause virali frequenti comprendono

Gli adenovirus, il virus di Epstein-Barr e il coxsackievirus sono virus che causano raramente polmonite. L' influenza Influenza L'influenza è un' infezione respiratoria virale che provoca febbre, rinite, tosse, cefalea e malessere generale. La mortalità è possibile nel corso delle epidemie stagionali, soprattutto tra... maggiori informazioni stagionale può raramente provocare una polmonite virale diretta ma spesso predispone allo sviluppo di una grave polmonite batterica secondaria. Il virus della varicella e l' hantavirus Infezione da hantavirus I Bunyaviridae includono il genere Hantavirus che comprende almeno 4 sierogruppi con 9 virus che causano 2 sindromi cliniche principali, talora sovrapposte: Febbre emorragica con... maggiori informazioni provocano un'infezione polmonare che fa parte della varicella dell'adulto e della sindrome polmonare da hantavirus. I coronavirus Coronavirus e sindrome respiratoria acuta (MERS e SARS) I coronavirus sono virus a RNA con capsula che causano malattie respiratorie di gravità variabile dal raffreddore comune alla polmonite fatale. Numerosi coronavirus, scoperti per la prima volta... maggiori informazioni provocano una grave sindrome respiratoria acuta Sindrome respiratoria acuta grave I coronavirus sono virus a RNA con capsula che causano malattie respiratorie di gravità variabile dal raffreddore comune alla polmonite fatale. Numerosi coronavirus, scoperti per la prima volta... maggiori informazioni (SARS), la sindrome respiratoria del Medio Oriente Sindrome respiratoria del Medio Oriente (Middle East respiratory syndrome, MERS) I coronavirus sono virus a RNA con capsula che causano malattie respiratorie di gravità variabile dal raffreddore comune alla polmonite fatale. Numerosi coronavirus, scoperti per la prima volta... maggiori informazioni (MERS), e il COVID-19 COVID-19 Il COVID-19 è una malattia respiratoria acuta, a volte grave, causato da un nuovo coronavirus SARS-CoV-2. COVID-19 è stato segnalato per la prima volta alla fine del 2019 a Wuhan, in Cina e... maggiori informazioni .

Altre cause

I comuni patogeni fungini sono Histoplasma capsulatum (istoplasmosi Istoplasmosi L'istoplasmosi è una malattia polmonare ed ematogena causata da Histoplasma capsulatum; è una malattia spesso cronica che normalmente fa seguito a un'infezione primaria asintomatica.... maggiori informazioni Istoplasmosi ) e Coccidioides immitis (coccidioidomicosi Coccidioidomicosi La coccidioidomicosi è una malattia polmonare o a diffusione ematogena disseminata causata dai funghi Coccidioides immitis e C. posadasii; solitamente si manifesta come infezione... maggiori informazioni Coccidioidomicosi ). I patogeni fungini meno comuni comprendono Blastomyces dermatitidis (blastomicosi Blastomicosi La blastomicosi è una malattia polmonare causata dall'inalazione di spore del fungo dimorfo Blastomyces dermatitidis. Occasionalmente, i funghi diffondono per via ematogena, provocando... maggiori informazioni Blastomicosi ) e Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicosi Paracoccidioidomicosi La paracoccidioidomicosi è una micosi progressiva dei polmoni, della pelle, delle mucose, dei linfonodi, e degli organi interni causata da Paracoccidioides brasiliensis. I sintomi sono... maggiori informazioni Paracoccidioidomicosi ). Lo Pneumocystis jirovecii generalmente provoca una polmonite nei pazienti con infezione da HIV o immunodepressi (vedi Polmonite in pazienti immunocompromessi Polmonite in pazienti immunocompromessi La polmonite nei pazienti immunocompromessi è provocata spesso da patogeni inusuali ma può essere anche causata dagli stessi patogeni che causano le polmoniti acquisite in comunità. I sintomi... maggiori informazioni ).

Polmonite nei bambini

Nei bambini, le cause più frequenti di polmonite dipendono dall'età:

  • < 5 anni: il più delle volte virus; tra i batteri, S. pneumoniae, S. aureus, e S. pyogenes sono comuni

  • ≥ 5 anni: il più delle volte i batteri S. pneumoniae, M. pneumoniae o Chlamydia pneumoniae

Sintomatologia della polmonite acquisita in comunità

I sintomi comprendono malessere, brividi, rigidità, febbre, tosse, dispnea e dolore toracico. Tipicamente la tosse è produttiva nei bambini più grandi e negli adulti e secca nei neonati, nei bambini piccoli e negli anziani. La dispnea generalmente è lieve e da sforzo e raramente è presente a riposo. Il dolore toracico è di tipo pleurico ed è contiguo all'area infetta. La polmonite si può manifestare con un dolore nei quadranti addominali superiori quando l'infezione del lobo inferiore irrita il diaframma. Sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea) sono altrettanto comuni. Alle età estreme, i sintomi diventano variabili. Nei neonati, le infezioni si possono manifestare come irritabilità aspecifica e irrequietezza; nell'anziano, la manifestazione può essere confusione e obnubilamento.

I sintomi includono febbre, tachipnea, tachicardia, crepitii, respiro bronchiale, egofonia (scambio della E con la A, che si verifica quando, durante l'auscultazione, un paziente dice la lettera "E" e attraverso lo stetoscopio l'esaminatore sente la lettera "A"), ottusità alle percussioni. Possono essere presenti anche segni di versamento pleurico Sintomatologia I versamenti pleurici sono raccolte di liquido nello spazio pleurico. Possono avere molte cause e solitamente vengono classificati come trasudati o essudati. L'individuazione avviene con l'esame... maggiori informazioni  Sintomatologia . L'alitamento delle pinne nasali, l'uso dei muscoli accessori e la cianosi sono frequenti nei neonati. La febbre è spesso assente negli anziani.

Un tempo si pensava che la sintomatologia fosse differente in base al patogeno. Per esempio, i fattori ritenuti suggestivi di polmonite virale includevano esordio graduale, che precede i sintomi di infezione delle vie aeree superiori, reperti diffusi all'auscultazione, e l'assenza di un aspetto tossico. Patogeni atipici invece sono stati considerati più probabili quando l'insorgenza era meno acuta e sono più probabili durante note epidemie di comunità. Tuttavia, le manifestazioni in pazienti con patogeni tipici e atipici si sovrappongono considerevolmente. Oltretutto, nessun sintomo è abbastanza sensibile o specifico per predire il microrganismo responsabile. Sintomi e segni sono anche simili per altre malattie polmonari infiammatorie non infettive come la polmonite da ipersensibilità Polmonite da ipersensibilità La polmonite da ipersensibilità è una sindrome caratterizzata da tosse, dispnea e astenia provocata dalla sensibilizzazione e dalla successiva ipersensibilità ad antigeni ambientali (frequentemente... maggiori informazioni Polmonite da ipersensibilità e la polmonite criptogenetica organizzata Polmonite criptogenetica organizzata La polmonite criptogenetica organizzata è una condizione idiopatica in cui un tessuto di granulazione ostruisce i dotti alveolari e gli spazi alveolari con infiammazione cronica negli alveoli... maggiori informazioni Polmonite criptogenetica organizzata .

Diagnosi della polmonite acquisita in comunità

  • RX torace

  • Valutazione di diagnosi alternative (p. es., insufficienza cardiaca, embolia polmonare)

  • Talvolta identificazione dei patogeni

  • Valutazione della gravità e della stratificazione del rischio

La diagnosi della polmonite viene sospettata sulla base della manifestazione clinica e delle infiltrazioni presenti nella RX torace. Quando vi è alto sospetto clinico di polmonite e la RX torace non rivela un infiltrato, è raccomandato eseguire una TC o ripetere la RX torace in 24-48 h. La gravità della polmonite è stimata utilizzando una varietà di fattori clinici e di laboratorio (vedi Stratificazione del rischio Stratificazione del rischio La polmonite acquisita in comunità è definita come una polmonite che viene acquisita al di fuori dell'ospedale. I patogeni più comunemente identificati sono Streptococcus pneumoniae,... maggiori informazioni  Stratificazione del rischio ), che a volte sono organizzati utilizzando sistemi di punteggio quantitativo. In genere, i test comprendono la saturazione di ossigeno, l'emocromo con formula e il livello di azotemia nel sangue.

La diagnosi differenziale nei pazienti che presentano sintomi simili alla polmonite comprende bronchite acuta Bronchite acuta La bronchite acuta è l'infiammazione dell'albero tracheobronchiale, di solito secondaria a un'infezione delle vie aeree superiori, che si verifica in pazienti senza disturbi polmonari cronici... maggiori informazioni ed esacerbazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva consiste in una limitazione del flusso aereo causata da una risposta infiammatoria a tossine inalatorie, spesso il fumo di sigaretta. La carenza di alfa-1-antitripsina... maggiori informazioni Broncopneumopatia cronica ostruttiva , che possono essere distinte dalla polmonite per l'assenza di infiltrati alla RX torace. Altri disturbi devono essere considerati, in particolare quando i risultati sono incoerenti o non tipici, come insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca , polmonite organizzata e polmonite da ipersensibilità Polmonite da ipersensibilità La polmonite da ipersensibilità è una sindrome caratterizzata da tosse, dispnea e astenia provocata dalla sensibilizzazione e dalla successiva ipersensibilità ad antigeni ambientali (frequentemente... maggiori informazioni Polmonite da ipersensibilità . La condizione più grave spesso erroneamente diagnosticata come polmonite è l' embolia polmonare Embolia polmonare L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni Embolia polmonare , che può essere più probabile nei pazienti con insorgenza acuta di dispnea, minima produzione di escreato, nessun sintomo concomitante di infezioni delle vie aeree superiori o di interessamento sistemico e con fattori di rischio per la tromboembolia (vedi tabella Fattori di rischio per trombosi venosa profonda Fattori di rischio per trombosi venosa profonda ed embolia polmonare  Fattori di rischio per trombosi venosa profonda ed embolia polmonare ); perciò devono essere considerati i test per l'embolia polmonare nei pazienti con tali sintomi e fattori di rischio.

Colture quantitative di campioni broncoscopici o aspirati, se sono ottenuti prima della somministrazione di antibiotici, possono aiutare a distinguere tra la colonizzazione batterica (ossia, la presenza di microrganismi a livelli che non suscitano né sintomi né una risposta immunitaria) e l'infezione. Tuttavia una broncoscopia di solito è fatta solo nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica o per quelli con altri fattori di rischio per i microrganismi inusuali o polmonite complicata (p. es., immunocompromissione, fallimento della terapia empirica).

Distinguere tra polmoniti batteriche e virali è molto impegnativo. Molti studi hanno indagato l'utilità della clinica, dell'imaging, e delle analisi del sangue di routine, ma nessun test è abbastanza affidabile per fare questa distinzione. Neanche l'identificazione di un virus preclude una concomitante infezione da un batterio; pertanto, gli antibiotici sono indicati in quasi tutti i pazienti con polmonite acquisita in comunità.

Nei pazienti ambulatoriali con polmonite lieve, non sono necessari ulteriori test diagnostici (vedi tabella Stratificazione del rischio per la polmonite acquisita in comunità Stratificazione del rischio per la polmonite acquisita in comunità (Pneumonia Severity Index)  Stratificazione del rischio per la polmonite acquisita in comunità (Pneumonia Severity Index) ). Nei pazienti con polmonite moderata o grave, la conta dei globuli bianchi e la misurazione degli elettroliti, dell'azotemia e della creatinina sono utili per classificare il rischio e lo stato di idratazione. Devono essere eseguiti anche la pulsossimetria o l'emogasanalisi arteriosa per valutare l'ossigenazione. Per i pazienti con polmonite da moderata a severa che necessitano di ricovero in ospedale, 2 campioni di emocolture sono prelevate per valutare batteriemia e sepsi. L'Infectious Diseases Society of America (IDSA) fornisce una guida per i test raccomandati in base a fattori demografici e di rischio del paziente (Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia).

Identificazione degli agenti patogeni

La diagnosi dell'eziologia può essere difficile. Una storia completa di esposizioni, viaggi, animali domestici, hobby, e altre esposizioni è essenziale per far sorgere il sospetto di microrganismi meno comuni.

L'identificazione del patogeno può essere utile per dirigere la terapia e verificare le suscettibilità batteriche agli antibiotici. Tuttavia, a causa delle limitazioni degli attuali test diagnostici e del successo del trattamento antibiotico empirico, gli esperti raccomandano tentativi di limitazione dell'identificazione microbiologica (p. es., culture, test per antigeni specifici) a meno che i pazienti non siano ad alto rischio o abbiano complicazioni (p. es., polmonite grave, immunodeficienza, asplenia, mancata risposta alla terapia empirica). In generale, più lieve è la polmonite, e meno richiesti sono tali test diagnostici. I pazienti critici richiedono esami più approfonditi, come si fa con i pazienti in cui si sospetta un microrganismo antibiotico-resistente o inusuale (p. es., Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii), e i pazienti la cui condizione peggiora o che non rispondono al trattamento entro 72 h.

I reperti sulla RX torace in genere non sono in grado di distinguere un tipo di infezione da un altro, anche se i seguenti risultati sono suggestivi:

  • Infiltrati multilobari suggeriscono infezione da S. pneumoniae o Legionella pneumophila.

  • Una polmonite interstiziale (su RX torace, che appare come un aumento delle reticolazioni interstiziali e opacità reticolari subpleuriche che aumentano dall'apice alle basi dei polmoni) suggerisce eziologia virale o da micoplasma.

  • Una polmonite con cavitazioni suggerisce uno S. aureus, un fungo o un'eziologia micobatterica.

Reperti della RX torace nella polmonite

Le emocolture, che sono spesso ottenute in pazienti ospedalizzati per polmonite, sono in grado di identificare i batteri patogeni causali se una batteriemia è presente. Circa il 12% dei pazienti ospedalizzati con una polmonite ha una batteremia; S. pneumoniae è responsabile dei due terzi di questi casi.

Il test sull'escreato può includere la colorazione di Gram e l'esame colturale per l'identificazione del patogeno, ma il valore di questi test è incerto perché i campioni spesso sono contaminati dalla flora orale e il contributo diagnostico complessivo è scarso. Indipendentemente da ciò, l'identificazione di un batterio patogeno in colture dell'espettorato permette i test di sensibilità antibiotica. Ottenere campioni di espettorato consente anche l'esecuzione di test per agenti patogeni virali tramite test degli anticorpi a fluorescenza diretta o PCR (Polymerase Chain Reaction), ma attenzione deve essere posta nell'interpretazione perché il 15% degli adulti sani è portatore di un virus respiratorio o di un potenziale patogeno batterico. Nei pazienti la cui condizione si sta deteriorando e in quelli che non rispondono alle terapie ad ampio spettro, l'espettorato deve essere testato con i coloranti e le colture per micobatteri e funghi.

I campioni di espettorato possono essere ottenuti in maniera non invasiva tramite semplice espettorazione o dopo nebulizzazione con soluzione fisiologica ipertonica nei pazienti che non producono catarro (espettorato indotto). In alternativa, i pazienti possono essere sottoposti a broncoscopia o aspirazione endotracheale, entrambe eseguite facilmente attraverso il tubo endotracheale nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. In caso contrario, il campionamento broncoscopico di solito è fatto solo per i pazienti con altri fattori di rischio (p. es., immunocompromissione, fallimento della terapia empirica).

Il test urinario per l'antigene della Legionella e l'antigene pneumococcico è ora ampiamente disponibile. Questi test sono semplici e rapidi e hanno una maggiore sensibilità e specificità per questi patogeni rispetto alla colorazione di Gram e alle colture dell'espettorato. I pazienti a rischio di polmonite da Legionella (p. es., malattia grave, insuccesso del trattamento antibiotico in regime ambulatoriale, presenza di versamento pleurico, abuso di alcol attivo, viaggio recente) devono essere sottoposti alla ricerca degli antigeni urinari della Legionella, che rimangono positivi molto tempo dopo l'inizio del trattamento, anche se questo esame permette di rilevare solo il sierogruppo 1 della L. pneumophila (70% dei casi).

Il test dell'antigene pneumococcico è raccomandato per i pazienti che sono gravemente malati, che hanno avuto un trattamento antibiotico ambulatoriale infruttuoso, o che hanno versamento pleurico, abuso di alcol attivo, grave malattia del fegato, o asplenia. Questo test è particolarmente utile se i campioni di espettorato adeguato o le emocolture non sono stati ottenuti prima di iniziare la terapia antibiotica. Un test positivo può essere utilizzato per personalizzare la terapia antibiotica, sebbene non fornisca informazioni di sensibilità antimicrobica.

Nei pazienti che presentano polmonite durante l'attuale pandemia, è raccomandato un test per il COVID-19 Diagnosi Il COVID-19 è una malattia respiratoria acuta, a volte grave, causato da un nuovo coronavirus SARS-CoV-2. COVID-19 è stato segnalato per la prima volta alla fine del 2019 a Wuhan, in Cina e... maggiori informazioni che utilizzi test della reazione a catena della trascrittasi-polimerasi inversa (Reverse transcriptase–polymerase chain reaction [RT-PCR]) delle secrezioni respiratorie (è preferibile il campione nasofaringeo).

Prognosi della polmonite acquisita in comunità

La mortalità a breve termine è legata alla gravità della malattia. La mortalità è < 1% nei pazienti che sono candidati per il trattamento ambulatoriale. La mortalità nei pazienti ospedalizzati è dell'8%. Il decesso può essere causato dalla stessa polmonite, dalla progressione a una sindrome settica Sepsi e shock settico La sepsi è una sindrome clinica di disfunzioni organiche potenzialmente letale causata da una risposta disregolata all'infezione. Nello shock settico si verifica una riduzione critica della... maggiori informazioni , o dalla riacutizzazione di comorbilità esistenti. Nei pazienti ospedalizzati per polmonite, il rischio di morte è aumentato durante l'anno dopo la dimissione dall'ospedale.

La mortalità varia in qualche misura in base al patogeno. I tassi di mortalità sono più elevati con batteri Gram-negativi e S. aureus meticillino-resistente non nosocomiale Comunque, siccome questi agenti patogeni sono cause relativamente infrequenti di polmonite acquisita in comunità, lo S. pneumoniae rimane la più comune causa di morte nei pazienti con polmonite acquisita in comunità. I patogeni atipici come Mycoplasma hanno una buona prognosi. La mortalità è maggiore nei pazienti che non rispondono alla terapia antibiotica empirica iniziale e in quelli il cui regime di trattamento non è conforme alle linee guida.

Trattamento della polmonite acquisita in comunità

  • Stratificazione del rischio per la determinazione del luogo di cura

  • Antibiotici

  • Antivirali per l'influenza o la varicella

  • Misure di supporto

Stratificazione del rischio

La stratificazione del rischio tramite le regole di previsione del rischio può essere usata per stimare il rischio di mortalità e quindi contribuire a guidare le decisioni in materia di ricovero in ospedale. Questi modelli predittivi sono stati usati per selezionare i pazienti che possono essere trattati ambulatorialmente e quelli da ricoverare a causa dell'elevato rischio di complicanze (vedi tabella Stratificazione del rischio per la polmonite acquisita in comunità Stratificazione del rischio per la polmonite acquisita in comunità (Pneumonia Severity Index)  Stratificazione del rischio per la polmonite acquisita in comunità (Pneumonia Severity Index) ). Tuttavia, questi modelli devono integrare, e non sostituire, il giudizio clinico perché anche numerosi fattori non considerati, come la probabilità che il paziente segua la terapia, la capacità di prendersi cura di sé, la capacità di mantenere l'assunzione orale, devono influenzare la decisione della selezione.

È richiesto il ricovero in terapia intensiva per i pazienti che

  • Necessitano di ventilazione meccanica

  • Hanno ipotensione (pressione arteriosa sistolica ≤ 90 mmHg) e non rispondono ad infusioni

Altri criteri, soprattutto se sono presenti ≥ 3, che devono portare alla considerazione di ricovero in unità di terapia intensiva comprendono

  • Ipotensione che necessita di supporto di liquidi

  • Frequenza respiratoria > 30/min

  • PaO2/frazione di ossigeno inspirato (FIO2) < 250

  • Polmonite multilobare

  • Confusione

  • Azotemia > 19,6 mg/dL (> 7 mmol/L)

  • Conta leucocitaria < 4000 cellule/microL (< 4 × 109/L)

  • Conta piastrinica < 100 000/microL (< 100 × 109/L)

  • Temperatura < 36° C

Il Pneumonia Severity Index (PSI) è il modello predittivo più studiato e validato. Tuttavia, poiché l'indice di gravità della polmonite è complesso e richiede diversi esami di laboratorio, norme più semplici quali il CURB-65 sono di solito raccomandate per l'uso clinico. L'uso di questi modelli predittivi ha portato a una riduzione dei ricoveri inutili per i pazienti che soffrono di malattia più lieve.

Nel CURB-65, 1 punto viene assegnato per ciascuno dei seguenti fattori di rischio:

  • Confusione

  • Uremia (azotemia ≥ 19 mg/dL [6,8 mmol/L])

  • Respirazione, frequenza > 30 atti/min

  • Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg o diastolica ≤ 60 mmHg

  • Età ≥ 65 anni

I punteggi possono essere usati nel seguente modo:

  • 0 o 1 punto: il rischio di morte è < 3%. La terapia ambulatoriale è di solito appropriata.

  • 2 punti: il rischio di morte è del 9%. L'ospedalizzazione deve essere considerata.

  • ≥ 3 punti: il rischio di morte è tra il 15 e il 40%. L'ospedalizzazione è indicata e, in particolare con 4 o 5 punti, deve essere considerato il ricovero in terapia intensiva.

Tabella

Antimicrobici

La terapia antibiotica è il cardine del trattamento per la polmonite acquisita in comunità. Un trattamento appropriato impone di cominciare gli antibiotici empirici non appena possibile, preferibilmente 4 h dopo l'esordio. Poiché l'identificazione del patogeno è difficile e richiede tempo, il regime antibiotico empirico viene scelto in base al probabile patogeno e alla gravità della malattia. Linee guida terapeutiche sono state sviluppate da molte organizzazioni professionali; un set ampiamente utilizzato è dettagliato nella tabella Polmonite acquisita in comunità negli adulti Polmonite acquisita in comunità negli adulti  Polmonite acquisita in comunità negli adulti (vedi anche Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Le linee guida devono essere adattate alle situazioni locali di sensibilità, ai prontuari farmaceutici e alle circostanze individuali del paziente. Se un agente patogeno viene successivamente identificato, i risultati dei test di sensibilità agli antibiotici possono contribuire a guidare eventuali modifiche della terapia antibiotica.

Per i bambini, il trattamento dipende da età, vaccinazioni precedenti, e se il trattamento è ambulatoriale o ospedaliero.

Per i bambini trattati come pazienti ambulatoriali, i trattamenti sono dettati per età:

  • < 5 anni: amoxicillina o amoxicillina/clavulanato sono di solito i farmaci di scelta. Se l'epidemiologia suggerisce un patogeno atipico e la causa e i risultati clinici sono compatibili, può invece essere usato un macrolide (p. es., azitromicina, claritromicina). Alcuni esperti non consigliano l'uso di antibiotici se le caratteristiche cliniche suggeriscono fortemente una polmonite virale.

  • ≥ 5 anni: amoxicillina o (in particolare se un agente patogeno atipico non si può escludere) amoxicillina più un macrolide. Amoxicillina/clavulanato è un'alternativa. Se la causa sembra essere un patogeno atipico, può essere utilizzato solo un macrolide.

Per i bambini trattati in regime di ricovero, la terapia antibiotica tende a essere a più ampio spettro e dipende vaccinazioni precedenti del bambino:

  • Completamente vaccinati (contro S. pneumoniae e H. influenzae di tipo b): ampicillina o penicillina G (alternative sono ceftriaxone o cefotaxime). In caso di sospetto di S. aureus (S. aureus meticillino-resistente), si aggiungono vancomicina o clindamicina. Se un agente patogeno atipico non si può escludere, viene aggiunto un macrolide.

  • Non completamente vaccinati: ceftriaxone o cefotaxime (alternativa è la levofloxacina). In caso di sospetto di S. aureus (S. aureus meticillino-resistente), si aggiungono vancomicina o clindamicina. Se un agente patogeno atipico non si può escludere, viene aggiunto un macrolide.

Con il trattamento empirico, il 90% dei pazienti con polmonite batterica migliora. Il miglioramento è dimostrato dalla riduzione della tosse e della dispnea, dalla defervescenza, dalla risoluzione del dolore toracico e dalla riduzione della conta dei globuli bianchi. Il mancato miglioramento deve innescare il sospetto di

  • Un microrganismo insolito

  • Resistenza all'antimicrobico utilizzato per il trattamento

  • Empiema

  • Coinfezione o superinfezione da un secondo agente infettivo

  • Una lesione ostruttiva endobronchiale

  • Immunosoppressione

  • Foci metastatici di infezione da ricontaminazione (nel caso di infezione da pneumococco)

  • Non aderenza al trattamento (nel caso di pazienti esterni)

  • Errata diagnosi (ossia, una causa non infettiva della malattia come la polmonite da ipersensibilità acuta)

Quando la terapia abituale fallisce, è indicata la consultazione con uno pneumologo e/o uno specialista in malattie infettive.

La terapia antivirale può essere indicata per selezionare polmoniti virali. La ribavirina non è utilizzata di routine per la polmonite da virus respiratorio sinciziale in bambini o adulti, ma può essere usata occasionalmente in bambini ad alto rischio di età < 24 mesi.

Per l'influenza, l'oseltamivir 75 mg per via orale 2 volte/die o lo zanamivir 10 mg 2 volte/die per via inalatoria iniziato entro 48 h dall'insorgenza dei sintomi e somministrato per 5 giorni riduce la durata e la gravità dei sintomi nei pazienti che sviluppano l'infezione influenzale. In alternativa, il baloxavir iniziato entro 48 ore dall'insorgenza dei sintomi può essere somministrato in una singola dose di 40 mg per i pazienti da 40 a 80 kg; 80 mg sono usati per i pazienti ≥ 80 kg. Nei pazienti ospedalizzati con infezione da influenza confermata, studi osservazionali suggeriscono un beneficio anche 48 h dopo l'insorgenza dei sintomi.

L'aciclovir 5-10 mg/kg EV ogni 8 h per gli adulti o 250-500 mg/m2 di superficie corporea EV ogni 8 h per i bambini è raccomandato per le infezioni polmonari da varicella. Sebbene si verifichi la polmonite virale pura, le sovrainfezioni batteriche sono comuni e richiedono antibiotici diretti contro S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus.

Le radiografie di follow-up non sono generalmente raccomandate nei pazienti la cui polmonite si risolve clinicamente come previsto. La risoluzione delle anomalie radiografiche può tardare di diverse settimane rispetto alla risoluzione clinica. La RX torace deve essere considerata in pazienti con sintomi di polmonite che non si risolvono o che peggiorano nel tempo.

Tabella

Terapia di supporto

La terapia di supporto comprende idratazione, antipiretici, analgesici e, per i pazienti con ipossiemia, ossigeno. La profilassi contro la malattia tromboembolica e la mobilizzazione precoce migliora i risultati per i pazienti ospedalizzati con polmonite. Una consulenza per la cessazione del fumo Cessazione del fumo La maggior parte dei fumatori vuole smettere e ha tentato di farlo con scarso successo. Interventi efficaci includono la consulenza e il trattamento farmacologico, come vareniclina, bupropione... maggiori informazioni deve essere fatta anche per i fumatori.

Polmonite correlata ad assistenza sanitaria

La categoria di polmonite correlata ad assistenza sanitaria è stata rimossa come una categoria separata di polmonite nelle 2016 Infectious Diseases Society of America guidelines per la polmonite nosocomiale. La polmonite nosocomiale comprende pazienti in comunità non ricoverati che hanno avuto recenti contatti con il sistema sanitario, come quelli che risiedono in case di cura o altre strutture di assistenza a lungo termine o visitano centri di dialisi e centri di infusione. Questa categoria è stata creata per aiutare a identificare i pazienti a maggior rischio di batteri resistenti agli antibiotici. Tuttavia, le linee guida dell'Infectious Diseases Society of America (IDSA) del 2016 hanno trovato prove crescenti che molti pazienti con polmonite associata all'assistenza sanitaria non sono stati infettati dai batteri resistenti agli antibiotici. Piuttosto, il rischio di batteri resistenti agli antibiotici in questi pazienti si può basare sui fattori di rischio validati che sono stati descritti per i pazienti con polmonite acquisita in comunità Polmonite acquisita in comunità negli adulti  Polmonite acquisita in comunità negli adulti .

Prevenzione della polmonite acquisita in comunità

  • Il vaccino coniugato pneumococcico 13-valente (PCV13) è raccomandato per i bambini di età compresa tra 2 mesi e 2 anni e per gli adulti ≥ 19 anni con certe condizioni di comorbilità (compresa immunocompromissione) e per gli adulti ≥ 65 anni sulla base di un processo decisionale condiviso da medico e paziente.

  • Il vaccino pneumococcico polisaccaridico 23-valente (PPSV23) è somministrato a tutti gli adulti ≥ 65 anni e per tutti i pazienti ≥ 2 anni che hanno fattori di rischio per le infezioni da pneumococco, compreso ma non limitato a quelli con patologie sottostanti di cuore, polmone, o disturbi del sistema immunitario e ai fumatori.

L'elenco completo delle indicazioni per entrambi i vaccini contro lo pneumococco può essere trovato nel sito web del CDC. Raccomandazioni per gli altri vaccini, come il vaccino per l'H. influenzae tipo b Vaccino per Haemophilus influenzae di tipo b (Hib) I vaccini per Haemophilus influenzae di tipo b (Hib) aiutano a prevenire le infezioni da Haemophilus ma non le infezioni causate da altri ceppi di batteri di H. influenzae. L'H... maggiori informazioni (Hib) (per i pazienti < 2 anni), il vaccino contro la varicella Vaccino contro la varicella La vaccinazione contro la varicella fornisce una protezione efficace contro la varicella (varicella). Non è noto per quanto tempo duri la protezione contro la varicella. Ma i vaccini a virus... maggiori informazioni (per i pazienti < 18 mesi e un vaccino di richiamo successivo), e il vaccino anti-influenzale Vaccino antinfluenzale Sulla base delle raccomandazioni dell'OMS e del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) negli Stati Uniti, i vaccini per l' influenza vengono modificati ogni anno per comprendere i... maggiori informazioni (annualmente per chiunque ≥ 6 mesi e per quei pazienti a più alto rischio di sviluppare serie complicazioni connesse all'influenza), possono essere trovate nel sito web dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Questo gruppo ad alto rischio comprende persone di età ≥ 65 anni e persone di qualsiasi età con determinate condizioni mediche croniche (come diabete, asma o malattie cardiache), donne incinte e bambini piccoli.

Nei pazienti ad alto rischio che non sono vaccinati contro l'influenza o sono a contatto in casa con pazienti con influenza, può essere somministrato oseltamivir 75 mg per via orale 1 volta/die o zanamivir 10 mg per via orale 1 volta/die per 2 settimane. Se iniziati entro 48 h dall'esposizione, questi antivirali possono prevenire l'influenza (sebbene sia stata descritta la resistenza per l'oseltamivir).

Punti chiave

  • La polmonite acquisita in comunità è una delle principali cause di morte negli Stati Uniti e in tutto il mondo.

  • I sintomi e segni più comuni sono tosse, febbre, brividi, stanchezza, dispnea, brividi intensi, espettorazione e dolore toracico pleuritico.

  • Trattare i pazienti con polmonite lieve o moderata con antibiotici empirici senza esami per identificare l'agente patogeno sottostante.

  • Ricoverare i pazienti con fattori di rischio multipli, come delineato dagli strumenti di stratificazione del rischio.

  • Considerare diagnosi alternative, tra cui l'embolia polmonare, in particolare se segni e sintomi di polmonite non sono tipici.

Per ulteriori informazioni

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
iOS ANDROID
iOS ANDROID
iOS ANDROID
PARTE SUPERIORE