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Panoramica sulle infezioni da rickettsie e correlate

Di

William A. Petri, Jr

, MD, PhD, University of Virginia School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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Le malattie da rickettsie (rickettsiosi) e le patologie correlate (anaplasmosi, ehrlichiosi, febbre Q, tifo fluviale) sono causate da un gruppo di coccobacilli Gram-negativi, intracellulari obbligati. Tutti, ad eccezione di Coxiella burnetii, hanno come vettore un artropode. I sintomi comprendono di solito febbre a esordio improvviso con cefalea intensa, malessere, prostrazione e, nella maggior parte casi, un'eruzione cutanea caratteristica. La diagnosi è clinica e viene confermata con l'immunofluorescenza o la PCR (reazione a catena della polimerasi). La terapia prevede la somministrazione di tetracicline o, fatta eccezione per l'anaplasmosi e per l'erlichiosi, cloramfenicolo.

Una volta si pensava che Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, e Coxiella spp appartenessero alla stessa famiglia, ma ora, sulla base di analisi genetiche, sono considerate entità distinte. Nonostante questo gruppo di microrganismi necessitino di cellule vive per crescere, esse sono batteri veri e propri in quanto hanno enzimi e parete cellulare, utilizzano l'ossigeno e sono sensibili agli antibiotici.

Questi microrganismi hanno in genere un serbatoio animale e un vettore artropode; eccezioni sono R. prowazekii, per il quale gli esseri umani sono il serbatoio principale e C. burnetii, che non richiede un vettore artropode. Gli specifici vettori, i serbatoi, e le regioni endemiche differiscono ampiamente (vedi Tabella).

Ci sono molte specie di rickettsie, ma 3 causano la maggior parte delle infezioni umane:

  • R. rickettsii

  • R. prowazekii

  • R. typhi

Tabella
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Malattie causate da Rickettsia, Orientia, Ehrlichia , Anaplasma e Coxiella spp

Malattia

Microrganismo

Rash o escara

Vettore

Regione endemica

Tifo

Rickettsia prowazekii

Dal tronco alle estremità

Può essere assente nella malattia di Brill-Zinsser

Nessuna escara

Pediculosi del corpo

Ubiquitaria

R. typhi, R. felis

Dal tronco alle estremità

Nessuna escara

Pulce del ratto, pulce del gatto

Ubiquitaria

Tifo fluviale

Tifo fluviale (malattia tsutsugamushi)

Orientia tsutsugamushi (precedentemente noto come R. tsutsugamushi)

Dal tronco alle estremità

Escara presente

Larve di acari trombiculidi

Area Asia-Pacifico delimitata da Giappone, Corea, Cina, India e Australia settentrionale

Febbre bottonosa

R. rickettsii

Dalle estremità al tronco

Nessuna escara

Zecche (dure) ixodidae, tra cui Dermacentor andersoni (zecca del legno) principalmente negli Stati Uniti occidentali e D. variabilis (zecca del cane), principalmente nella parte orientale e meridionale degli Stati Uniti

Emisfero occidentale, tra cui la gran parte degli Stati Uniti (ad eccezione di Maine, Hawaii e Alaska); America centrale e meridionale

R. sibirica

Tronco, arti, volto

Escare multiple presenti

Zecche Ixodidae

Asia centrale, Siberia, Mongolia, Cina

Tifo da zecche del Queensland

R. australis

Tronco, arti, volto

Escara presente

Zecche Ixodidae

Australia

Tifo da zecca africana (febbre da morso di zecca africana)

R. africae

Escare multiple alle estremità nelle sedi dei morsi di zecca

Zecche Ixodidae

Africa sub-sahariana, Indie occidentali

Febbre bottonosa del Mediterraneo*

R. conorii

Tronco, arti, volto

Escara presente

Rhipicephalus sanguineus (zecca marrone del cane)

Africa, India, Sud Europa, Medio Oriente che si affaccia sul Mediterraneo, sul Mar Nero e sul Mar Caspio

R. akari

Tronco, arti, volto

Escara presente

Acari

Stati Uniti, Russia, Corea, Africa

rickettsiosi da R. parkeri

R. parkeri

Escara presente

Zecca della Costa del Golfo (Amblyomma maculatum)

Stati Uniti meridionali, Sud America

Erlichiosi monocitica

Ehrlichia chaffeensis

Non frequente ma più frequente tra i bambini

Nessuna escara

Zecche (A. americanum, conosciuta anche come zecca stella solitaria)

Stati Uniti del centro-Sud e del Sud-Est

Anaplasmosi granulocitica

Anaplasma phagocytophilum

Assente

Nessuna escara

Zecche (Ixodes scapularisnegli Stati Uniti orientali e medio-occidentali, I. pacificus nella parte occidentale degli Stati Uniti, possibilmente I. ricinus in Europa)

Negli Stati Uniti, nel Nord-est, nelle regioni medio-atlantiche, medio-occidentali, e West Coast; Europa

Febbre Q

Coxiella burnetii

Raro ma più frequente tra i bambini

Nessuna escara

Vettore non necessario

Ubiquitaria

*Spesso conosciuto con il nome dell'area in cui si verifica (p. es., il tifo da zecca indiana, la febbre Marsigliese).

Sintomatologia

Alcune rickettsie si moltiplicano nella sede di adesione dell'artropode e spesso provocano una lesione locale (escara). Penetrano attraverso la pelle o le mucose; alcuni (R. rickettsii) si moltiplicano nelle cellule endoteliali dei piccoli vasi sanguigni, causando vasculite, e altri si moltiplicano all'interno dei globuli bianchi (Ehrlichia sp nei monociti, Anaplasma sp nei granulociti).

La linfoadenopatia regionale è frequente con l'infezione da Orientia sp o membri del gruppo della febbre maculata (tranne che per R. rickettsii).

L'endovasculite della R. rickettsii causa rash petecchiale (dovuto ad area focale dell'emorragia), segni di encefalite e gangrena cutanea e tissutale.

I pazienti gravi, affetti da rickettsiosi del gruppo del tifo petecchiale o della febbre bottonosa possono manifestare necrosi cutanea ecchimotica, edema (dovuto a un aumento della permeabilità vascolare), gangrena digitale, collasso circolatorio, shock, oliguria, anuria, azotemia, anemia, iperazotemia, iponatriemia, ipocloremia, delirium e coma.

Diagnosi

  • Caratteristiche cliniche

  • Biopsia del rash con anticorpo fluorescente per ricercare il microrganismo

  • Test sierologici nella fase acuta e durante la convalescenza (test sierologico non utile nella fase acuta)

  • PCR (reazione a catena della polimerasi)

Diagnosi differenziale tra le rickettsiosi e le altre infezioni

Le rickettsiosi e le malattie correlate devono essere distinte da altre infezioni acute, soprattutto meningococcemia, morbillo, rosolia. Un'anamnesi positiva per infestazione da pulci o pidocchi o di morsi di zecca, l'avere soggiornato in aree note per endemia, rappresentano un elemento molto utile, anche se non sempre tale reperto è presente. I medici devono chiedere espressamente se ci sono stati viaggi in una regione endemica entro il periodo di incubazione della malattia.

Le manifestazioni cliniche possono aiutare a distinguere le patologie:

  • Meningococcemia: il rash cutaneo può essere rosa, maculare, maculo-papulare o petecchiale nella forma subacuta e petecchiale confluente o ecchimotico nella forma fulminante. L'eruzione meningococcica si manifesta rapidamente nella malattia acuta e, quando è ecchimotica, di solito è dolente alla palpazione.

  • Morbillo: l'eruzione cutanea inizia al volto, si diffonde al tronco e agli arti superiori e in breve tempo diventa confluente.

  • Rosolia: generalmente l'esantema rimane lieve, non confluente. L'aumento di volume dei linfonodi retro-auricolari e la mancanza di tossicità indirizzano verso la rosolia.

Diagnosi differenziale delle malattie da rickettsie

Le rickettsiosi devono anche essere differenziate tra di loro. Le caratteristiche cliniche permettono la diagnosi differenziale, tuttavia alcuni quadri spesso si sovrappongono:

  • Febbre delle Montagne Rocciose: l'esantema in genere compare intorno al 4o giorno di febbre, con la comparsa di macule chiare alle estremità e diventa gradualmente petecchiale nei giorni successivi, quando si diffonde al tronco, ai palmi delle mani e alle piante dei piedi. Alcuni pazienti con Febbre delle Montagne Rocciose non sviluppano mai il rash. Spesso si sviluppa vasculite; può interessare la pelle, i tessuti sottocutanei, il sistema nervoso centrale, i polmoni, il cuore, i reni, il fegato o la milza.

  • Tifo epidemico: l'eruzione cutanea, in genere, all'inizio appare alle pieghe ascellari e al tronco. Successivamente si diffonde in senso cranio-caudale, interessando raramente anche i palmi delle mani, le piante dei piedi e il volto. Si evidenziano gravi anomalie simili a quelle della Febbre delle Montagne Rocciose.

  • Tifo murino: l'esantema, meno esteso, non è emorragico né confluente e le complicanze renali e vascolari sono rare.

  • Tifo fluviale: le manifestazioni sono simili a quelle della Febbre delle Montagne Rocciose e del tifo epidemico. Tuttavia, il tifo fluviale si verifica in aree geografiche diverse e, frequentemente, si evidenzia un'escara con adenopatia periferica.

  • Rickettsiosi vescicolare: si tratta di una malattia lieve e l'esantema, sotto forma di vescicole circondate da eritema, è diffuso e può richiamare quello della varicella.

  • Tifo da zecca africana (febbre da morso di zecca africana) causata da R. africae: i sintomi sono simili a quelli di altre rickettsiosi. L'eruzione cutanea è caratterizzata da molteplici escare nere alle estremità con adenopatia regionale.

Esami

Il riscontro anamnestico di un soggiorno e un recente viaggio in zone endemiche, spesso aiuta nella diagnosi, perché molte rickettsiae hanno una distribuzione geografica caratteristica. Tuttavia, di solito sono necessarie delle indagini di laboratorio.

Gli esami più utili per evidenziare R. rickettsii sono l'immunofluorescenza indiretta (IFA) e la PCR (reazione a catena della polimerasi) su un campione bioptico prelevato dalla cute con l'esantema. La coltura è difficile e non è utile ai fini clinici. Per l'evidenza di Ehrlichia sp, l'esame migliore è la PCR (reazione a catena della polimerasi) su sangue. I test sierologici non sono utili per la diagnosi in fase acuta, poiché generalmente si positivizzano solamente durante la fase di convalescenza.

Trattamento

  • Tetracicline

Poiché i test diagnostici possono richiedere tempo e non essere sufficientemente sensibili, in genere viene iniziata una terapia antibiotica empirica, allo scopo di prevenire un peggioramento significativo, il decesso e un recupero lento.

Le tetracicline costituiscono la terapia di prima scelta: doxiciclina 200 mg per via orale unica dose, seguita da 100 mg 2 volte/die finché il paziente non migliori, restando apiretico per 24-48 h e abbia ricevuto un trattamento per almeno 7 giorni. Nei pazienti che sono in condizioni troppo gravi per assumere farmaci orali si usano preparazioni EV. Sebbene alcune tetracicline possano causare macchie nei denti dei bambini, gli esperti pensano che un ciclo di doxiciclina 2,2 mg/kg per via orale o EV 2 volte/die sia comunque giustificato.

Il cloramfenicolo 500 mg per via orale o EV 4 volte/die per 7 giorni è il farmaco di 2a scelta. Il cloramfenicolo per via orale non è disponibile negli Stati Uniti e la somministrazione IM non è efficace. Il cloramfenicolo è associato ad effetti indesiderati ematologici, che richiedono il monitoraggio degli indici ematici.

Ambedue i farmaci sono rickettsiostatici, non rickettsicidi.

La ciprofloxacina e altri fluorochinoloni sono efficaci in vitro contro alcune rickettsie, ma manca una solida esperienza clinica al riguardo.

Poiché i pazienti con gravi forme di Febbre delle Montagne Rocciose o di tifo epidemico possono presentare negli stadi avanzati un marcato incremento della permeabilità capillare, i liquidi EV per mantenere la pressione arteriosa devono essere somministrati con cautela per evitare un peggioramento dell'edema polmonare e cerebrale.

L'eparina non viene raccomandata nei pazienti che sviluppano una coagulazione intravascolare disseminata.

Punti chiave

  • Le malattie da rickettsie e le patologie correlate (anaplasmosi, ehrlichiosi, febbre Q, tifo fluviale) sono causate da un gruppo di coccobacilli Gram-negativi, intracellulari obbligati; tutti, ad eccezione di Coxiella burnetii, hanno come vettore un artropode.

  • Le malattie da Rickettsie causano febbre e, a seconda della malattia, a volte una lesione locale (escara), rash petecchiale, linfoadenopatia regionale, segni di encefalite, vasculite, cancrena della pelle e dei tessuti, disfunzione d'organo e collasso circolatorio.

  • Distinguere le malattie da rickettsie e le malattie correlate dalle altre infezioni acute in base alla storia, alle caratteristiche cliniche e ai risultati dei test (p. es., biopsia con saggio di immunofluorescenza indiretta, test sierologici, PCR [reazione a catena della polimerasi]).

  • Trattare presuntivamente con antibiotici, senza attendere i risultati dei test diagnostici, per prevenire un deterioramento significativo, la morte e un recupero prolungato.

  • Il trattamento di prima linea si basa sulle tetracicline.

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