Il papillomavirus umano (HPV) infetta le cellule epiteliali. La maggior parte dei > 100 sottotipi infetta l'epitelio cutaneo e causa verruche cutanee; alcuni tipi infettano l'epitelio della mucosa e causano verruche anogenitali. Le verruche cutanee o anogenitali sono diagnosticate in base all'aspetto clinico e di solito sono trattate con farmaci topici o trattamenti citodistruttivi. Le verruche genitali possono persistere e diffondersi gravemente in pazienti con deficit dell'immunità cellulo-mediata (p. es., da gravidanza o da infezione da HIV). Alcuni tipi che infettano l'epitelio della mucosa possono portare a cancro anogenitale o orofaringeo. Il Pap test e/o il test del papillomavirus umano sono raccomandati per lo screening del cancro cervicale e del cancro anale in pazienti ad alto rischio. I vaccini sono disponibili per la protezione contro molti dei ceppi di papillomavirus umano che possono causare verruche genitali e cancro.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni a trasmissione sessuale.)
L'HIV è la più comune delle infezioni a trasmissione sessuale. Il papillomavirus umano è così comune che l'80% delle persone sessualmente attive non vaccinate contraggono il virus a un certo punto della loro vita (1). Negli Stati Uniti, circa 14 milioni di persone contraggono il papillomavirus ogni anno; prima che il vaccino contro il papillomavirus umano fosse disponibile, ogni anno circa 340 000-360 000 pazienti necessitavano cure per le verruche genitali causate dal papillomavirus.
La maggior parte delle infezioni da papillomavirus umano regredisce spontaneamente entro 1 o 2 anni, ma alcune persistono.
Riferimento generale
1. Centers for Disease Control and Prevention: Human papillomavirus (HPV). Accessed July 6, 2022.
Eziologia dell'infezione da papillomavirus umano
Vi sono > 100 tipi noti di papillomavirus umano. Alcuni infettano l'epitelio cutaneo e causano le comuni verruche cutanee. Alcuni infettano principalmente le mucose della regione ano-genitale, così come l'area orofaringea e quella laringea.
Manifestazioni importanti delle infezioni anogenitali da papillomavirus umano comprendono
Verruche genitali (condiloma acuminato)
Neoplasie intraepiteliali e carcinomi della cervice, vulva, vagina, ano, o pene
Cancri laringei e orofaringei
Papulosi bowenoide
Alcuni dati suggeriscono che il papillomavirus umano svolga un ruolo nella patogenesi di alcuni tumori della vescica.
I condilomi acuminati sono verruche benigne anogenitali il più delle volte causate dai tipi 6 e 11 del papillomavirus umano, così come le verruche laringee e orofaringee. Le neoplasie intraepiteliali di basso e alto grado, così come il carcinoma possono essere causati da papillomavirus umano.
Praticamente tutti i carcinomi della cervice uterina dell'utero sono causati da papillomavirus umano; circa il 70% è causato dai tipi 16 e 18, e molti di quelli che restano dai tipi 31, 33, 45. 52 e 58 (1). I tipi di papillomavirus umano che interessano principalmente l'area anogenitale possono essere trasmessi all'orofaringe tramite contatto orogenitale; il tipo 16 appare responsabile di molti casi di cancro orofaringeo. I papillomavirus umani 16 e 18 possono anche provocare il cancro in altri settori, tra cui vulva vagina, ano, e pene.
Consigli ed errori da evitare
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Il papillomavirus umano è trasmesso dalle lesioni durante il contatto con la pelle o la mucosa. I tipi che interessano la regione ano-genitale generalmente sono trasmessi sessualmente durante il rapporto vaginale o anale; tuttavia anche i rapporti non penetrativi digitale e orale possono essere determinanti.
Le verruche genitali sono più frequenti tra i pazienti immunocompromessi. La velocità di crescita è variabile, ma la gravidanza, l'immunosoppressione o la macerazione della cute, possono accelerare la crescita e la diffusione delle verruche.
Riferimento
1. Serrano B, Alemany L, Tous S, et al: Potential impact of a nine-valent vaccine in human papillomavirus related cervical disease. Infect Agent Cancer 7(1):38, 2012. doi:10.1186/1750-9378-7-38
Sintomatologia dell'infezione da papillomavirus umano
Le verruche causate da HPV compaiono dopo un periodo di incubazione di 1 a 6 mesi.
Le verruche anogenitali visibili si presentano generalmente come piccoli polipi rosa o grigi (lesioni a cavolfiore), molli e umidi che
Ingrandiscono
Possono diventare peduncolati
Hanno superfici ruvide
Possono verificarsi in raggruppamenti
Le verruche sono generalmente asintomatiche, ma alcuni pazienti possono presentare prurito, bruciore, o disagio.
Negli uomini, le verruche si manifestano più comunemente sul prepuzio, sul solco balano-prepuziale, all'interno del meato uretrale e sull'asta peniena. Possono verificarsi intorno all'ano e nel retto, specialmente negli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini.
Nelle donne, le verruche compaiono per lo più a livello della vulva, della parete vaginale, della cervice e del perineo; uretra e regione anale possono essere altresì coinvolte.
I tipi di papillomavirus umano 16 e 18 di solito causano lesioni endoepiteliali endocervicali o anali difficili da vedere e da diagnosticare clinicamente.
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Diagnosi della infezione da papillomavirus umano
Esame obiettivo
Test per papillomavirus umano (HPV)
Citologia cervicale, e talvolta anale, (Pap test)
A volte colposcopia, anoscopia, o entrambe
Le verruche genitali sono di solito diagnosticate con l'ispezione visiva macroscopica. La loro morfologia generalmente le differenzia dai condilomi lati tipici della sifilide secondaria, caratteristicamente a sommità appiattita e dai carcinomi. È tuttavia necessario effettuare i test sierologici per la sifilide in fase iniziale e dopo 3 mesi. L'effettuazione di biopsie nel caso di verruche sanguinanti, ulcerate o persistenti può rendersi necessaria, per escludere il carcinoma.
Le lesioni intraepiteliali cervicali e anali possono essere visualizzate solo mediante colposcopia e anoscopia. L'applicazione di una soluzione al 3-5% di acido acetico per alcuni minuti prima dell'esame colposcopico induce il viraggio al bianco del colore della lesione, migliorando la visualizzazione e il rilevamento delle piccole lesioni. Lo screening per il cancro cervicale è discusso altrove nel Manuale.
In ambienti con risorse limitate senza accesso al Pap test o alla colposcopia di routine, lo screening e la valutazione per il cancro della cervice uterina comprendono il test per il papillomavirus umano e/o l'ispezione visiva con l'uso di acido acetico o di iodio (lugol) (1, 2).
I test di amplificazione degli acidi nucleici per i sottotipi oncogenici di papillomavirus umano sono utilizzati come parte dello screening di routine del cancro cervicale nelle donne. I test iniziali identificano tipicamente uno qualsiasi dei 13 tipi comuni ad alto rischio. Il follow-up del genotipo del papillomavirus umano può essere fatto per rilevare i tipi più ad alto rischio, tipicamente 16, 18 o 45. Nessun test per il papillomavirus umano per gli uomini non è disponibile per l'uso clinico.
I medici devono verificare le lesioni orali maligne potenzialmente causate da papillomavirus umano durante esame di routine della bocca e della cavità orale.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. World Health Organization (WHO): Human papillomavirus (HPV) nucleic acid amplification tests (NAATs) to screen for cervical pre-cancer lesions and prevent cervical cancer; policy brief; 16 March 2022
2. International Agency for Research on Cancer: A practical manual on visual screening for cervical neoplasia; Anatomical and pathological basis of visual inspection with acetic acid (VIA) and with Lugol’s iodine (VILI). IARC Technical Publication No. 41, 2003. ISBN 92 832 2423 X
Trattamento dell'infezione da papillomavirus umano
Terapia o escissione citodestruttiva (p. es., mediante uso caustico, crioterapia, elettrocauterizzazione, laser o escissione chirurgica)
Farmaci topici (p. es., con antimitotici o induttori di interferone)
Nessun trattamento delle verruche anogenitali è del tutto soddisfacente, le recidive sono frequenti e richiedono un nuovo trattamento. Nei pazienti immunocompetenti, le verruche genitali possono risolversi senza alcuna terapia. Nei pazienti immunocompromessi, le verruche possono essere meno sensibili al trattamento.
Poiché nessun trattamento è chiaramente più efficace di altri, il trattamento delle verruche ano-genitali deve essere guidato da altre considerazioni, principalmente il formato della verruca, il numero e la sede anatomica; la preferenza del paziente; il costo del trattamento; la convenienza; gli effetti avversi; e l'esperienza del praticante (vedi the Centers for Disease Control and Prevention [CDC] 2021 Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines: Anogenital Warts).
Le verruche genitali possono essere trattate tramite
Caustici
Farmaci topici
Crioterapia
Elettrocauterizzazione
Laser
Asportazione chirurgica
Può essere utilizzato un anestetico locale o generale in dipendenza delle dimensioni e del numero di lesioni da rimuovere. Le verruche vulvovaginali estese possono richiedere un'ablazione laser. Per le verruche anali, il trattamento più soddisfacente è la rimozione meccanica tramite resettore endoscopico; può essere somministrato un anestetico generale.
I trattamenti topici comprendono gli antimitotici (p. es., podofillotossina, podofillina, 5-fluorouracile), i caustici (p. es., acido tricloroacetico), gli induttori del rilascio di interferone (p. es., imiquimod), e le sinecatechine (un prodotto botanico con un meccanismo sconosciuto). Questi sono ampiamente utilizzati, ma di solito richiedono più applicazioni nel corso di settimane o mesi e sono spesso inefficaci. Prima dell'applicazione dei trattamenti topici, il tessuto circostante deve essere protetto con oli minerali. I pazienti devono essere avvisati della possibile insorgenza di dolore locale per effetto del trattamento.
L'interferone alfa (p. es., interferone alfa-2b, interferone alfa-n3) somministrato IM o direttamente nella lesione, ha dimostrato di eradicare le lesioni intrattabili di cute e genitali; tuttavia, la modalità ottimale di somministrazione e gli effetti a lungo termine non sono chiari. Inoltre, in alcuni pazienti con papulosi bowenoide dei genitali (causata dal virus di tipo 16), è documentata la scomparsa delle lesioni dopo trattamento con interferon-alfa; tuttavia tali lesioni si rimanifestano in forma di carcinomi invasivi.
Rimuovendo la parte inferiore del prepuzio, la circoncisione può prevenire le recidive negli uomini non circoncisi.
I partner sessuali attuali dei pazienti con verruche genitali devono essere esaminati e se infetti, trattati.
Per le lesioni intrauretrali, si dimostra efficace il thiotepa (un farmaco alchilante) instillato nell'uretra. Negli uomini, il 5-fluorouracile applicato da 2 a 3 volte/die è molto efficace per le lesioni dell'uretra, ma in rare occasioni provoca gonfiore con ostruzione uretrale acuta. Le lesioni intrauretrali generalmente sono gestite da un urologo.
La neoplasia cervicale intraepiteliale (CIN) viene monitorata con biopsia escissionale.
Le neoplasie vulvari e vaginali intraepiteliali sono trattate mediante escissione chirurgica.
I partner sessuali delle pazienti con neoplasia intraepiteliale cervicale o carcinoma e delle pazienti con papulosi bowenoide devono essere informati e sottoposti a screening regolarmente per le lesioni correlate al papillomavirus umano. Un approccio simile può essere utilizzato per il papillomavirus umano nel retto.
La gestione dei tumori causati da papillomavirus umano viene trattata altrove nel Manuale.
Prevenzione dell'infezione da papillomavirus umano
(Per ulteriori informazioni, vedi Calendario delle vaccinazioni del bambino e Human Papillomavirus Vaccination for Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.)
Sono disponibili un vaccino 9-valente e un vaccino quadrivalente, che proteggono anche contro i 2 tipi di papillomavirus umano (6 e 11) che causano > 90% delle verruche genitali visibili. Questi vaccini proteggono anche nei confronti dei 2 tipi di papillomavirus umano (16 e 18) che causano la maggior parte dei tumori della cervice uterina. Il vaccino 9-valente protegge anche nei confronti di altri tipi di papillomavirus umano (tipi 31, 33, 45, 52, e 58) che causano circa il 15% dei tumori della cervice uterina. Un vaccino bivalente protegge solo contro i tipi 16 e 18.
Solo il vaccino 9-valente è disponibile negli Stati Uniti.
Le attuali raccomandazioni dell'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) e dei Centers for Disease Control (CDC) sono le seguenti:
Sia per le femmine che per i maschi fino a 26 anni: il vaccino anti-papillomavirus è raccomandato all'età di 11 o 12 anni (si può iniziare a 9 anni) e fino a 26 anni per i pazienti precedentemente non vaccinati o non adeguatamente vaccinati.
Per gli adulti dai 27 ai 45 anni: i medici devono impegnarsi in una discussione decisionale condivisa con i pazienti per determinare se debbano essere vaccinati.
Poiché il papillomavirus umano può essere trasmesso per contatto pelle a pelle, i preservativi non proteggono completamente contro le infezioni.
Punti chiave
Le verruche ano-genitali sono causate dai papillomavirus umani, in genere i tipi 6 e 11.
I papillomavirus umani 16 e 18 sono responsabili di circa il 70% dei tumori della cervice uterina e possono provocare il cancro in altri settori, tra cui vulva, vagina, pene, ano e orofaringe.
Diagnosticare le verruche mediante ispezione; il test per il papillomavirus umano è disponibile per lo screening per il cancro cervicale.
Trattare le verruche con terapie citodistruttive, farmaci topici o escissione chirurgica.
Trattare la neoplasia cervicale, vaginale, vulvare o anale intraepiteliale con ablazione o escissione o trattare con stretta sorveglianza.
La vaccinazione contro il papillomavirus umano è raccomandata nei bambini e nei giovani adulti.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Centers for Disease Control and Prevention: 2021 Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines: Anogenital Warts: A source of clinical guidance emphasizing treatment of STIs and discussing prevention strategies and diagnostic recommendations
