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Complicazioni del diabete mellito

Di

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Ultima modifica dei contenuti gen 2019
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Nei pazienti con diabete mellito, anni di iperglicemia scarsamente controllata determinano molteplici complicanze, principalmente vascolari, che colpiscono i piccoli vasi (microvascolare), i grandi vasi (macrovascolare) o entrambi.

I meccanismi con cui si sviluppa un disturbo vascolare comprendono

  • Glicosilazione delle proteine del siero e dei tessuti con formazione di prodotti finali di glicazione avanzata

  • Produzione di superossido

  • L'attivazione della protein-chinasi C, una molecola di segnale che aumenta la permeabilità vascolare e causa disfunzione endoteliale

  • Le vie di biosintesi accelerate delle esosammine e dei polialcoli portano all'accumulo di sorbitolo nei tessuti

  • Ipertensione e dislipidemie che comunemente accompagnano il diabete mellito

  • Microtrombosi arteriose

  • Effetti proinfiammatori e protrombotici di iperglicemia e iperinsulinemia che compromettono l'autoregolazione vascolare

La disfunzione immunitaria è un'altra grave complicanza e si sviluppa per l'effetto diretto dell'iperglicemia sull'immunità cellulare.

La microangiopatia sottende 3 gravi e frequenti complicanze del diabete mellito:

La microangiopatia può compromettere anche la cicatrizzazione cutanea, così che anche piccole lesioni della cute possano progredire in ulcere profonde e infettarsi facilmente in particolar modo a livello degli arti inferiori. Il controllo intensivo della glicemia può prevenire o ritardare molte di queste complicanze, ma non può far sì che il processo si inverta una volta instaurato.

La malattia macrovascolare comporta l'aterosclerosi dei grandi vasi, che può portare a

La disfunzione immunitaria è un'altra grave complicanza e si sviluppa per l'effetto diretto dell'iperglicemia sull'immunità cellulare. I pazienti diabetici sono particolarmente predisposti a infezioni batteriche e fungine.

Retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica è la causa più diffusa di cecità degli adulti negli Stati Uniti. Essa è caratterizzata inizialmente da microaneurismi dei capillari retinici (retinopatia di fondo) e successivamente da neovascolarizzazione (retinopatia proliferativa) e edema maculare. Non vi sono sintomi o segni precoci ma, infine, si possono sviluppare una visione sfocata, il distacco del vitreo o della retina e una cecità parziale o totale; la velocità di progressione del danno è molto variabile.

Lo screening e la diagnosi si basano su un esame della retina, che deve essere fatto regolarmente (di solito ogni anno) sia nel diabete mellito di tipo 1 che di tipo 2. Una diagnosi e un trattamento precoci sono fondamentali per prevenire la cecità. Il trattamento per tutti i pazienti include il controllo intensivo glicemico e della pressione arteriosa. La retinopatia più avanzata può richiedere fotocoagulazione laser panretinica o più raramente vitrectomia. Gli inibitori del fattore di crescita vascolare endoteliale (anti-VEGF) sono nuovi farmaci promettenti per l'edema maculare e come terapia aggiuntiva per la retinopatia proliferativa.

Nefropatia diabetica

La nefropatia diabetica è una delle principali cause della malattia renale cronica negli Stati Uniti. È caratterizzata da un ispessimento della membrana basale glomerulare, dall'espansione del mesangio e dalla sclerosi glomerulare. Queste modificazioni causano ipertensione glomerulare e progressiva diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare. L'ipertensione sistemica può accelerarne la progressione. La malattia è di solito asintomatica fin quando non si sviluppa la sindrome nefrotica o l'insufficienza renale.

La diagnosi si ottiene mediante il riscontro di albumina nelle urine. Una volta che il diabete viene diagnosticato (e successivamente ogni anno), il livello di albumina urinario deve essere monitorato in modo da diagnosticare precocemente la nefropatia. Il monitoraggio può essere eseguito tramite la misurazione del rapporto albumina:creatinina su un campione estemporaneo di urina o di albuminuria totale su una raccolta di urine delle 24 h. Un rapporto > 30 mg/g, oppure un'escrezione d'albumina tra 30 e 300 mg/die, indica la presenza di albuminuria moderatamente aumentata (precedentemente chiamata microalbuminuria) e di una nefropatia diabetica precoce. Un'eliminazione di albumina > 300 mg/die è considerata un'albuminuria gravemente aumentata (precedentemente chiamata macroalbuminuria), o proteinuria conclamata, e implica una nefropatia diabetica più avanzata. Tipicamente l'esame delle urine è positivo solo se l'escrezione proteica supera i 300-500 mg/die.

Il trattamento è rappresentato dal rigoroso controllo glicemico associato al controllo della pressione arteriosa. Un ACE-inibitore o un inibitore dei recettori dell'angiotensina II devono essere impiegati nel controllo della pressione arteriosa e al primo segno di albuminuria per arrestare il progredire della malattia renale, poiché questi farmaci abbassano la pressione arteriosa intraglomerulare e, pertanto, hanno un effetto nefroprotettivo. Questi farmaci non hanno dimostrato di essere utili nella prevenzione primaria (ossia, in pazienti che non hanno albuminuria).

Neuropatia diabetica

La neuropatia diabetica è il risultato dell'ischemia dei nervi periferici causata dalla microangiopatia, dall'effetto diretto dell'iperglicemia sui neuroni e dalle modificazioni metaboliche intracellulari che compromettono la funzionalità dei nervi. Ne esistono diversi tipi, tra cui

La polineuropatia simmetrica è la più diffusa e colpisce la parte distale di piedi e mani (distribuzione a calza e a guanto); si manifesta con parestesie, disestesie o con una perdita indolore della sensibilità tattile, vibratoria, propriocettiva o termica. Nella parte più distale degli arti inferiori, tali sintomi possono condurre a una ridotta percezione dei traumi del piede derivanti da scarpe strette o da un'errata distribuzione del peso corporeo; ciò può causare ulcerazioni e infezioni del piede o fratture, sublussazioni e dislocazioni o distruzione della normale architettura del piede (morbo di Charcot). La neuropatia delle piccole fibre è caratterizzata da dolore, parestesie, perdita della sensibilità termica, con conservata sensibilità vibratoria e propriocettiva. I pazienti sono predisposti allo sviluppo di ulcerazioni del piede e di degenerazione articolare neuropatica e hanno un'elevata incidenza di neuropatia autonomica. La neuropatia con prevalente interessamento delle grandi fibre è caratterizzata da debolezza muscolare, perdita della sensibilità vibratoria e propriocettiva e da perdita dei riflessi tendinei profondi. L'atrofia dei muscoli del piede e il piede cadente sono eventi frequenti.

La neuropatia autonomica può causare ipotensione ortostatica, intolleranza all'esercizio, tachicardia a riposo, disfagia, nausea e vomito (dovute alla gastroparesi), stipsi e diarrea (inclusa la sindrome dumping), incontinenza fecale, ritenzione e incontinenza urinaria, disfunzione erettile e eiaculazione retrograda, e diminuita lubrificazione vaginale.

Le radiculopatie interessano il più delle volte le radici nervose prossimali da L2 a L4 causando dolore, debolezza e atrofia delle estremità degli arti inferiori (amiotrofia diabetica) o le radici nervose prossimali da T4 a T12, causando dolore addominale (poliradiculopatia toracica).

Le neuropatie dei nervi cranici causano diplopia, ptosi e anisocoria quando è colpito il III nervo cranico o paralisi motoria quando colpiscono il IV o il VI nervo cranico.

Le mononeuropatie possono causare debolezza e intorpidimento delle dita (nervo mediano) o caduta del piede (nervo peroneo). I pazienti con diabete mellito sono anche propensi allo sviluppo di disturbi da compressione nervosa, come la sindrome del tunnel carpale. Le mononeuropatie possono verificarsi contemporaneamente in diverse sedi (mononeurite multipla). Tutte interessano maggiormente i pazienti anziani e scompaiono di solito spontaneamente nel corso di mesi; tuttavia, i disturbi di compressione del nervo non lo fanno.

La diagnosi di polineuropatia simmetrica si pone evidenziando deficit sensoriali e una riduzione dei riflessi alla caviglia. La perdita della capacità di percepire il tocco lieve di un monofilamento di nylon identifica i pazienti ad alto rischio di ulcerazione del piede (vedi figura Screening del piede diabetico). In alternativa, un diapason a 128 Hz può essere utilizzato per valutare la sensazione vibratoria sul dorso del primo dito.

L'elettromiografia e gli studi della conduzione nervosa possono essere necessari in tutte le forme di neuropatia e sono talvolta usati per escludere altre cause di sintomatologia neuropatica, come le radicolopatie non diabetiche e la sindrome del tunnel carpale.

La gestione della neuropatia comporta un approccio multidimensionale tra cui il controllo glicemico, regolare cura del piede, e la gestione del dolore. Un controllo glicemico rigoroso può ridurre la neuropatia. Le terapie per alleviare i sintomi comprendono l'uso topico di una crema alla capsaicina, gli antidepressivi triciclici (p. es., amitriptilina), gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (p. es., duloxetina), e gli anticonvulsivanti (p. es., pregabalina, gabapentina). I pazienti che presentano una perdita di sensibilità devono controllare quotidianamente i loro piedi per rilevare traumi anche di piccola entità e per prevenirne la progressione a infezioni che mettano a rischio l'arto.

Screening del piede diabetico

Un estesiometro a monofilamento 10 g viene messo a contatto con dei punti specifici di ciascun piede e viene spinto finché non si flette. Questo test fornisce uno stimolo di pressione costante (di solito fino a 10 g di forza), riproducibile, che può essere utilizzato per monitorare il cambiamento di sensibilità tattile nel tempo. Vanno esaminati entrambi i piedi e registrata la presenza (+) o l'assenza () di sensibilità in ogni punto.

Screening del piede diabetico

Patologia macrovascolare

L'aterosclerosi dei grandi vasi è una conseguenza dell'iperinsulinemia, delle dislipidemie e dell'iperglicemia caratteristiche del diabete mellito. Manifestazioni cliniche sono

La diagnosi viene eseguita grazie all'anamnesi e all'esame obiettivo; il ruolo dei test di screening, come il calcium score coronarico, è in continua evoluzione. Il trattamento consiste in un rigoroso controllo dei fattori di rischio per l'aterosclerosi, che comprende la normalizzazione della glicemia, dell'assetto lipidico e della pressione arteriosa, insieme alla cessazione del fumo e all'assunzione giornaliera di aspirina e ACE-inibitori. Un approccio multifattoriale che comprende la gestione del controllo glicemico, dell'ipertensione, della dislipidemia e può essere efficace nel ridurre il tasso di eventi cardiovascolari. Al contrario della malattia microvascolare, il controllo intensivo della sola glicemia ha mostrato di ridurre il rischio nel diabete mellito di tipo 1 ma non in quello di tipo 2.

Cardiomiopatia

Si ritiene che la cardiomiopatia diabetica sia il risultato di molti fattori, tra i quali l'aterosclerosi epicardica, l'ipertensione e l'ipertrofia ventricolare sinistra, la microvasculopatia, la disfunzione endoteliale e autonomica, l'obesità e gli squilibri metabolici. I pazienti sviluppano insufficienza cardiaca a causa di una compromissione della funzione sistolica e diastolica del ventricolo sinistro e sono maggiormente a rischio di sviluppare insufficienza cardiaca dopo un infarto del miocardio.

Infezione

I pazienti con diabete mellito poco controllato sono predisposti alle infezioni batteriche e fungine a causa degli effetti avversi dell'iperglicemia sulla funzione dei neutrofili e dei linfociti T. Oltre a un aumento generale del rischio di malattie infettive, gli individui con diabete hanno una maggiore suscettibilità alle micosi mucocutanee (p. es., candidosi orale e vaginale) e alle infezioni batteriche del piede (compresa l'osteomielite), che sono caratteristicamente esacerbate dall'insufficienza vascolare degli arti inferiori e dalla neuropatia diabetica. L'iperglicemia è un fattore di rischio ben definito per le infezioni del sito chirurgico.

Steatosi epatica non alcolica (Nonalcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD)

La steatosi epatica non alcolica (Nonalcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) è sempre più comune e rappresenta un'importante comorbilità del diabete di tipo 2. Alcuni studi dimostrano che oltre la metà della popolazione diabetica di tipo 2 è affetta da steatosi epatica non alcolica (NAFLD). Può anche essere riscontrata in persone con sindrome metabolica, obesità, e dislipidemia, in assenza di diabete mellito. La diagnosi di steatosi epatica non alcolica (NAFLD) si pone in presenza di steatosi epatica riscontrata all'imaging o all'istologia in assenza di altre cause di accumulo di grasso (come il consumo di alcol o l'assunzione di farmaci che causano l'accumulo di grasso). La steatosi epatica non alcolica comprende il fegato grasso non alcolico (NAFL) e la steatoepatite non alcolica (NASH). Il fegato grasso non alcolico si verifica quando c'è 5% di steatosi epatica, ma senza evidenza di danno epatocellulare. Al contrario, la steatoepatite non alcolica (NASH) richiede che sia presente sia la steatosi epatica ( 5%) che l'infiammazione con danno epatocitario. La fibrosi può anche essere riscontrata nella steatoepatite non alcolica (NASH), e può portare alla cirrosi. La patogenesi della steatosi epatica non alcolica (NAFLD) non è ben compresa ma è chiaramente correlata all'insulino-resistenza che induce l'accumulo di trigliceridi nel fegato. L'esercizio fisico e la perdita di peso sono il perno della terapia. Nei pazienti con evidenza di steatoepatite non alcolica (NASH), il pioglitazone può anche essere utile.

Altre complicanze

Le complicanze del piede diabetico (alterazioni cutanee, ulcerazione, infezione, gangrena) sono frequenti e sono attribuibili alla patologia vascolare, alla neuropatia e a un certo grado di immunosoppressione.

I pazienti con diabete mellito hanno un rischio aumentato di sviluppare alcune affezioni reumatologiche, come gli infarti muscolari, la sindrome del tunnel carpale, la malattia di Dupuytren, la capsulite adesiva e la sclerodattilia. Possono sviluppare altresì malattie oftalmologiche non collegate alla retinopatia diabetica (p. es., cataratta, glaucoma, abrasioni corneali, neuropatia ottica); malattie epatobiliari (p. es., steatosi epatica non alcolica (Nonalcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD), cirrosi, calcoli biliari); e patologie dermatologiche (p. es., infezioni da tigne, ulcere degli arti inferiori, dermopatia diabetica, necrobiosi lipoidica diabeticorum, sclerosi sistemica diabetica, vitiligine, granuloma anulare, acanthosis nigricans [un segno di insulino-resistenza]). Anche depressione e demenza sono frequenti.

Altre complicazioni del diabete mellito
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