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Epatopatia correlata all'alcol

(Epatopatia alcolica; Epatopatia associata ad alcol)

Di

Whitney Jackson

, MD, University of Colorado School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti mag 2021
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Risorse sull’argomento

Il consumo di alcol è elevato nella maggior parte dei paesi occidentali. Secondo il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), si stima che l'8,5% degli adulti statunitensi soffra di disturbi legati all'uso di alcol in qualsiasi periodo di 12 mesi (vedi Disturbi legati all'uso di alcol e riabilitazione Disturbi legati al consumo di alcol e riabilitazione Il disturbo da uso di alcol comporta un modello di consumo di alcol, che in genere comprende desiderio e manifestazioni di tolleranza e/o il ritiro con conseguenze negative psicosociali. L'alcolismo... maggiori informazioni ). Il rapporto uomo:donna è circa 2:1. I disturbi del fegato che si verificano nelle persone con un disturbo da consumo di alcol, spesso in sequenza, comprendono

(Vedi anche the 2019 American Association for the Study of Liver Disease’s practice guidelines for Alcohol-Associated Liver Disease.)

Fattori di rischio per l'epatopatia alcolica

I fattori di rischio principali per l'epatopatia correlata all'alcol sono

  • Quantità e durata del consumo di alcol (generalmente > 8 anni)

  • Sesso

  • Disturbi genetici e metabolici

  • Obesità

Quantità di alcol

Tra i soggetti predisposti, esiste di solito una correlazione lineare tra la quantità e la durata del consumo di alcol e lo sviluppo dell'epatopatia.

Il contenuto di alcol può essere stimato moltiplicando la quantità della bevanda (in mL) per la sua percentuale di alcol. Per esempio, il contenuto di alcol di 45 mL di una bevanda contenente il 40% di alcol è 18 mL. Ogni mL contiene circa 0,79 g di alcol. Nonostante i valori possano variare, la percentuale di alcol varia dal 2 al 7% per la maggior parte delle birre e dal 10 al 15% per la maggior parte dei vini. Così, un bicchiere di birra da 330 cc contiene circa 5-20 g di alcol, un bicchiere di vino da 150 cc contiene tra 12 e 18 g, e un bicchierino di superalcolico da 44 cc contiene circa 14 g di alcol.

Il rischio di disturbi epatici aumenta notevolmente per gli uomini che bevono > 40 g di alcol/die, in particolare > 80 g di alcol/die (p. es., 2-8 lattine di birra, 3-6 bicchierini di superalcolici, 3-6 bicchieri di vino) per > 10 anni. Per sviluppare la cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione... maggiori informazioni , il consumo abituale deve essere > 80 g/die per > 10 anni. Se il consumo supera i 230 g/die per 20 anni, il rischio di cirrosi è di circa il 50%. Tuttavia, solo alcune persone che fanno abuso di alcol sviluppano una malattia del fegato. Pertanto, le variazioni dell'assunzione di alcol non spiegano completamente la differente predisposizione, indicando così il possibile coinvolgimento di altri fattori.

Sesso

Le donne sono più suscettibili nei confronti dell'epatopatia correlata all'alcol, anche dopo l'aggiustamento per le dimensioni del corpo. Le donne richiedono solo da 20 a 40 g/die di alcol per essere a rischio, quantità che risulta metà di quella degli uomini. Il rischio può essere aumentato nelle donne poiché producono meno alcol deidrogenasi nella mucosa gastrica; pertanto, una maggior quantità di alcol intatto raggiunge il fegato.

Fattori genetici

L'epatopatia correlata all'alcol ha spesso carattere familiare, suggerendo la presenza di fattori genetici (p. es., deficit di enzimi citoplasmatici che eliminano l'alcol).

Stato nutrizionale

Una dieta ricca di grassi insaturi aumenta la suscettibilità, così come l'obesità.

Altri fattori

Altri fattori di rischio comprendono l'accumulo di ferro nel fegato (non necessariamente in relazione all'assunzione di ferro) e la concomitante presenza di un'epatite C Epatite C, cronica L'epatite C è una causa frequente di epatite cronica. Decorre in maniera asintomatica finché non compaiono le manifestazioni della malattia epatica cronica. La diagnosi viene confermata... maggiori informazioni .

Fisiopatologia dell'epatopatia alcolica

Assorbimento e metabolismo dell'alcol

L'alcol (etanolo) viene rapidamente assorbito dallo stomaco, tuttavia, la maggior parte viene assorbita dall'intestino tenue. L'alcol non può essere conservato. Una piccola quantità è degradata durante il transito attraverso la mucosa gastrica, ma la maggior parte è catabolizzata nel fegato, principalmente da parte dell'alcol deidrogenasi, ma anche dal citocromo P-450 2E1 (CYP2E1) e dal sistema enzimatico di ossidazione microsomiale.

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Il metabolismo attraverso la via dell'alcol deidrogenasi comporta le seguenti tappe:

  • L'alcol deidrogenasi, un enzima citoplasmatico, ossida l'alcol in acetaldeide. I polimorfismi genetici dell'alcol deidrogenasi spiegano alcune differenze individuali nei livelli di alcol nel sangue dopo l'assunzione della stessa quantità di alcol, ma non nella predisposizione all'epatopatia correlata all'alcol.

  • Successivamente, l'acetaldeide deidrogenasi, un enzima mitocondriale, ossida l'acetaldeide in acetato. Il consumo cronico di alcol aumenta la formazione di acetato. Gli asiatici, che hanno bassi livelli di acetaldeide deidrogenasi, sono più suscettibili agli effetti tossici dell'acetaldeide (p. es., flushing); gli effetti sono simili a quelli del disulfiram, che inibisce l'acetaldeide deidrogenasi.

  • Queste reazioni ossidative generano idrogeno, che converte il nicotinamide-adenina dinucleotide nella sua forma ridotta, aumentando il potenziale di ossidoriduzione (NADH/NAD) nel fegato.

  • L'aumentato potenziale di ossido-riduzione inibisce l'ossidazione degli acidi grassi e la gluconeogenesi, promuovendo l'accumulo di grasso nel fegato.

Il consumo eccessivo d'alcol cronico induce il sistema enzimatico di ossidazione microsomiale (principalmente nel reticolo endoplasmatico), aumentandone l'attività. Il principale enzima coinvolto è il citocromo CYP2E1. Quando indotta, la via del sistema enzimatico di ossidazione microsomiale può contribuire fino al 20% del metabolismo dell'alcol. Questo percorso genera specie reattive dell'ossigeno dannose, aumentando in tal modo lo stress ossidativo e la formazione di radicali liberi dell'ossigeno.

Accumulo di grasso nel fegato

Il grasso (trigliceridi) si accumula negli epatociti per i seguenti motivi:

L'accumulo di grasso epatico può predisporre a un successivo danno ossidativo.

Endotossine nell'intestino

L'alcol modifica la permeabilità intestinale, aumentando l'assorbimento di endotossine rilasciate dai batteri nell'intestino. In risposta alle endotossine (che il fegato danneggiato non può più detossificare), i macrofagi epatici (cellule di Kupffer) rilasciano radicali liberi, aumentando così il danno ossidativo.

Danno ossidativo

Lo stress ossidativo è aumentato

  • Dall'elevazione del metabolismo epatico, causata dal consumo di alcol

  • Dal danno perossidativo dei lipidi, indotto dai radicali liberi

  • Dalla riduzione degli antiossidanti protettivi (p. es., il glutatione, le vitamine A ed E), causata dalla malnutrizione indotta dall'alcol

  • Dal legame dei prodotti di ossidazione dell'alcol, come l'acetaldeide, alle proteine delle cellule epatiche, formando neo-antigeni e inducendo infiammazione

  • Dall'accumulo di neutrofili e altri globuli bianchi, che sono attratti dal danno perossidativo dei lipidi e dai neo-antigeni

  • Dalle citochine infiammatorie secrete dai globuli bianchi

L'accumulo di ferro epatico, se presente, aggrava il danno ossidativo. Il ferro può accumularsi nel corso dell'epatopatia correlata all'alcol attraverso l'assunzione di vini contenenti ferro; il più delle volte, l'accumulo di ferro è modesto. Questa condizione deve essere differenziata dall'emocromatosi ereditaria Emocromatosi ereditaria L'emocromatosi ereditaria è una patologia genetica caratterizzata da eccessivo accumulo di ferro (Fe) che causa danno tissutale. Le manifestazioni possono comprendere sintomi sistemici... maggiori informazioni Emocromatosi ereditaria .

Infiammazione, morte cellulare e fibrosi

Si verifica un circolo vizioso del peggioramento dell'infiammazione: la necrosi cellulare e l'apoptosi causano la perdita degli epatociti, e i successivi tentativi di rigenerazione producono la fibrosi Fibrosi epatica La fibrosi epatica è un processo di guarigione delle lesioni troppo esuberanti in cui un eccesso di tessuto connettivo si accumula nel fegato. La matrice extracellulare è prodotta... maggiori informazioni . Le cellule stellate (Ito), che rivestono i vasi sanguigni (sinusoidi) nel fegato, proliferano e si trasformano in miofibroblasti, producendo un eccesso di collagene di tipo I e di matrice extracellulare. Come conseguenza, i sinusoidi diminuiscono di diametro, limitando così il flusso del sangue. La fibrosi restringe le venule terminali epatiche compromettendo così la perfusione del fegato e contribuendo allo sviluppo dell'ipertensione portale Ipertensione portale L'ipertensione portale è un'elevata pressione nella vena porta. È causata in genere dalla cirrosi (nei Paesi sviluppati), dalla schistosomiasi (nelle aree endemiche), o dalle... maggiori informazioni . La fibrosi estesa si associa al tentativo di rigenerazione, con conseguente sviluppo di noduli epatici. Questo processo culmina nella cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione... maggiori informazioni .

Patologia dell'epatopatia alcolica

La steatosi epatica, l'epatite alcolica e la cirrosi sono spesso considerate manifestazioni separate e progressive dell'epatopatia correlata all'alcol. Tuttavia, le loro caratteristiche spesso si sovrappongono.

La steatosi epatica (fegato grasso) è la più precoce e comune conseguenza dell'eccessiva ingestione di alcol. La steatosi epatica è potenzialmente reversibile. Il grasso macrovescicolare si accumula sotto forma di goccioline di trigliceridi di grandi dimensioni che spostano il nucleo degli epatociti, prevalentemente negli epatociti perivenulari. Il fegato aumenta di dimensioni.

L'epatite alcolica (steatoepatite) è una combinazione di steatosi epatica, infiammazione diffusa del fegato e necrosi epatica (spesso focale), tutte con vari livelli di gravità. Gli epatociti danneggiati sono rigonfi, con un citoplasma granulare (degenerazione a palloncino), o contengono proteine fibrillari nel citoplasma (corpi di Mallory o ialini alcolici). Gli epatociti gravemente danneggiati diventano necrotici. I sinusoidi e le venule epatiche terminali sono ristrette. Vi può essere anche una cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione... maggiori informazioni .

La cirrosi correlata all'alcol è una malattia epatica avanzata caratterizzata da estesa fibrosi che scompagina la normale architettura del fegato. La quantità di grasso presente è variabile. Può coesistere un'epatite alcolica. Il debole tentativo compensatorio di rigenerazione epatica determina la formazione di noduli relativamente piccoli (cirrosi micronodulare). Come conseguenza, il fegato si restringe. Nel tempo, anche con l'astinenza, la fibrosi forma ampi setti, separando il tessuto epatico in grandi noduli (cirrosi macronodulare, vedi Cirrosi: fisiopatologia Fisiopatologia La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione... maggiori informazioni ).

Sintomatologia dell'epatopatia alcolica

I sintomi generalmente si rendono evidenti nei pazienti durante il 4o o il 5o decennio di vita; i problemi più gravi compaiono circa dieci anni dopo.

La steatosi epatica è spesso asintomatica. In un terzo dei pazienti il fegato è ingrandito e liscio, ma raramente è dolorabile.

L'epatite alcolica varia da forme lievi e reversibili, a forme che mettono a rischio la vita. La maggioranza dei pazienti con una forma lieve di malattia è malnutrita e presenta astenia, febbre, ittero, dolore al quadrante superiore destro dell'addome, epatomegalia dolente e, talvolta, un soffio epatico. Circa il 40% peggiora presto dopo il ricovero, con conseguenze da lievi (p. es., aumento dell'ittero) a gravi (p. es., ascite Ascite L'ascite è un liquido libero nella cavità peritoneale. La causa più comune è l'ipertensione portale. I sintomi in genere derivano dalla distensione addominale. La... maggiori informazioni , encefalopatia porto-sistemica Encefalopatia porto-sistemica L'encefalopatia porto-sistemica è una sindrome neuropsichiatrica che può svilupparsi in pazienti con malattia epatica. È il più delle volte la conseguenza di un eccesso... maggiori informazioni , sanguinamento da varici, insufficienza epatica con ipoglicemia, coagulopatia). Possono essere presenti altre manifestazioni di cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione... maggiori informazioni .

La cirrosi, se compensata, può essere asintomatica. Il fegato è solitamente di piccole dimensioni; quando il fegato è di dimensioni aumentate, bisogna considerare la presenza di una steatosi epatica o di un epatoma Carcinoma epatocellulare Il carcinoma epatocellulare di solito si verifica in pazienti affetti da cirrosi ed è frequente in zone in cui è prevalente l'infezione da epatite B e C. La sintomatologia generalmente... maggiori informazioni . I sintomi variano da quelli dell'epatite alcolica alle complicanze dello stadio terminale della malattia del fegato, come l'ipertensione portale Ipertensione portale L'ipertensione portale è un'elevata pressione nella vena porta. È causata in genere dalla cirrosi (nei Paesi sviluppati), dalla schistosomiasi (nelle aree endemiche), o dalle... maggiori informazioni (spesso con varici esofagee Varici Le varici sono vene dilatate nell'esofago distale o nello stomaco prossimale causate dall'elevata pressione presente nel sistema venoso portale, tipicamente dovuta alla cirrosi. Le varici... maggiori informazioni Varici e sanguinamento delle alte vie gastrointestinali, splenomegalia, ascite ed encefalopatia porto-sistemica). L'ipertensione portale può portare a shunt arterovenosi intrapolmonari con ipossiemia (sindrome epato-polmonare), che può causare la cianosi e le unghie a bacchetta di tamburo (ippocratismo digitale). Si può sviluppare un'insufficienza renale acuta secondaria alla progressiva riduzione del flusso ematico renale (sindrome epato-renale). Il carcinoma epatocellulare Carcinoma epatocellulare Il carcinoma epatocellulare di solito si verifica in pazienti affetti da cirrosi ed è frequente in zone in cui è prevalente l'infezione da epatite B e C. La sintomatologia generalmente... maggiori informazioni si sviluppa nel 10-15% dei pazienti con cirrosi correlata all'alcol.

Il consumo eccessivo d'alcol cronico, piuttosto che la malattia del fegato, può causare la retrazione di Dupuytren Retrazione di Dupuytren La retrazione di Dupuytren è una progressiva contrattura della fascia palmare, che causa deformità in flessione delle dita. Il trattamento è con iniezione di corticosteroidi,... maggiori informazioni Retrazione di Dupuytren della fascia palmare, gli angiomi stellati vascolari, la miopatia, e la neuropatia periferica. Negli uomini, l'eccessivo consumo di alcol cronico causa segni di ipogonadismo Ipogonadismo maschile L'ipogonadismo è definito come un deficit di testosterone con sintomi o segni associati, deficit della produzione di spermatozoi o entrambi. Può derivare da una patologia dei testicoli... maggiori informazioni e di femminilizzazione (p. es., pelle liscia, mancanza di calvizie di tipo maschile, ginecomastia, atrofia testicolare, diminuzione dei peli del corpo). La malnutrizione può portare a molteplici carenze di vitamine (p. es., di acido folico e tiamina), all'ingrossamento delle ghiandole parotidi, e alla comparsa di unghie bianche. In quelli con un consumo d'alcol eccessivo cronico, l'encefalopatia di Wernicke Encefalopatia di Wernicke L'encefalopatia di Wernicke è caratterizzata dall'esordio acuto di confusione, nistagmo, oftalmoplegia parziale e atassia da deficit di tiamina. La diagnosi è principalmente... maggiori informazioni e la psicosi di Korsakoff Psicosi di Korsakoff La psicosi di Korsakoff è una complicanza tardiva di una persistente encefalopatia di Wernicke e porta a deficit mnesici, confusione e cambiamenti comportamentali. La psicosi di Korsakoff... maggiori informazioni sono principalmente causate dalla carenza di tiamina Carenza di tiamina La carenza di tiamina (che causa il beriberi) è molto comune tra le persone che vivono alimentandosi di riso o di altri carboidrati altamente raffinati nei paesi in via di sviluppo e tra... maggiori informazioni . La pancreatite Panoramica sulla pancreatite La pancreatite è classificata come acuta o cronica. La pancreatite acuta è un'infiammazione che si risolve sia clinicamente che istologicamente. La pancreatite cronica è caratterizzata da alterazioni... maggiori informazioni è comune. L'epatite C Epatite C, acuta L'epatite C è causata da un virus a RNA che si trasmette spesso per via parenterale. A volte provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, e ittero... maggiori informazioni si verifica in > 25% di quelli con un disturbo da abuso di alcol; questa associazione peggiora notevolmente la progressione della malattia epatica.

Raramente, i pazienti con steatosi epatica o cirrosi possono presentare la sindrome di Zieve (iperlipidemia, anemia emolitica, e ittero).

Diagnosi dell'epatopatia alcolica

  • Anamnesi confermata di consumo di alcol

  • Test di funzionalità epatica e emocromo con formula

  • A volte biopsia epatica

L'alcol può essere sospettato come causa dell'epatopatia in qualsiasi paziente che ne consumi > 80 g/die. Se il consumo di alcolici del paziente è dubbio, l'anamnesi deve essere confermata dai membri della famiglia. I pazienti possono essere sottoposti a screening per il disturbo da abuso d'alcol utilizzando il questionario CAGE (la necessità di dovere smettere (Cut down), la noia (Annoyed) per le critiche, la colpevolezza (Guilty) per avere bevuto, e la necessità di bere per aprire gli occhi la mattina o Eye-opener). Non esiste un test specifico per l'epatopatia correlata all'alcol, ma se la diagnosi è sospettata, si effettuano i test epatici (tempo di protrombina; bilirubina, aminotransferasi, e albumina nel siero) e l'emocromo per rilevare i segni di danno epatico e l'anemia.

L'aumento delle aminotransferasi è moderato (< 300 unità/L) e non riflette la gravità del danno epatico. Il rapporto tra aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT) è 2. La causa dei bassi valori dell'alanina aminotransferasi (ALT) è il deficit alimentare di piridossal fosfato (vitamina B6), che è necessario per la funzione dell'ALT. Il suo effetto sulle aspartato aminotransferasi (AST) è meno marcato. La gamma-glutamil transpeptidasi sierica aumenta più perché l'etanolo induce questo enzima che per il fatto che i pazienti abbiano una colestasi o un danno epatico o perché utilizzino altri farmaci. L'albumina sierica può essere bassa e solitamente riflette la denutrizione, ma a volte riflette l'insufficienza epatica e la conseguente ridotta sintesi epatica. La macrocitosi con un volume corpuscolare medio > 100 fL rispecchia l'effetto diretto dell'alcol sul midollo osseo, così come l'anemia macrocitica, dovuta al deficit di folati Carenza di folati La carenza di folati è frequente. Essa può derivare da un apporto inadeguato, dal malassorbimento e dall'uso di svariati farmaci. La carenza provoca anemia megaloblastica (indistinguibile... maggiori informazioni , che è frequente negli alcolisti malnutriti. Gli indicatori della gravità della malattia epatica sono

  • La bilirubina sierica, che rappresenta la funzione secretoria

  • Tempo di protrombina o rapporto internazionale normalizzato (INR), che riflette la capacità sintetica

La trombocitopenia può essere dovuta agli effetti tossici diretti dell'alcol sul midollo osseo o alla splenomegalia che accompagna l'ipertensione portale Ipertensione portale L'ipertensione portale è un'elevata pressione nella vena porta. È causata in genere dalla cirrosi (nei Paesi sviluppati), dalla schistosomiasi (nelle aree endemiche), o dalle... maggiori informazioni . La leucocitosi neutrofila può essere la conseguenza dell'epatite alcolica, nonostante debba essere sospettata la presenza di infezioni coesistenti (in particolare la polmonite e la peritonite batterica spontanea).

Se vi sono alterazioni che suggeriscono la presenza di un'epatopatia correlata all'alcol, devono essere effettuati test di screening per le altre forme di epatopatie trattabili, specialmente l'epatite virale.

Poiché le caratteristiche della steatosi epatica, dell'epatite alcolica e della cirrosi si sovrappongono, è più utile fare una descrizione dettagliata dei dati clinici che assegnare il paziente a una specifica categoria, che può essere determinata solo con una biopsia epatica Biopsia epatica La biopsia epatica fornisce informazioni sulla struttura istologica del fegato e sull'evidenza di danno epatico (tipo, grado e fibrosi); questa informazione può essere essenziale non solo per... maggiori informazioni .

Non tutti gli esperti sono d'accordo sulle indicazioni per la biopsia epatica. Le indicazioni proposte comprendono:

  • Una diagnosi clinica poco chiara (p. es., dati clinici e di laboratorio contrastanti, aumenti persistenti dei livelli dell'aminotransferasi di difficile interpretazione)

  • Il sospetto clinico di > 1 causa di malattia epatica (p. es., abuso di alcol più epatite virale)

  • Il desiderio di una più precisa previsione della prognosi

La biopsia consente di confermare l'epatopatia, aiuta a capire se l'abuso di alcol è la causa più probabile e a stabilire lo stadio del danno epatico. Qualora si osservi un accumulo del ferro, la misura del contenuto di ferro e il test genetico consentono di escludere l'emocromatosi ereditaria Emocromatosi ereditaria L'emocromatosi ereditaria è una patologia genetica caratterizzata da eccessivo accumulo di ferro (Fe) che causa danno tissutale. Le manifestazioni possono comprendere sintomi sistemici... maggiori informazioni Emocromatosi ereditaria come causa.

Per i pazienti stabili affetti da cirrosi, l'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) raccomanda che ogni 6 mesi venga fatta un'ecografia epatica, con o senza misurazione dell'alfa-fetoproteina, per effettuare lo screening per il carcinoma epatocellulare Screening Il carcinoma epatocellulare di solito si verifica in pazienti affetti da cirrosi ed è frequente in zone in cui è prevalente l'infezione da epatite B e C. La sintomatologia generalmente... maggiori informazioni . Suggeriscono inoltre che la sorveglianza non venga eseguita per i pazienti con cirrosi di classe C di Child a meno che non siano nella lista d'attesa per il trapianto a causa della bassa sopravvivenza prevista per questi pazienti (1) Riferimento relativo alla diagnosi Il consumo di alcol è elevato nella maggior parte dei paesi occidentali. Secondo il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), si stima che l'8,5% degli... maggiori informazioni Riferimento relativo alla diagnosi .

Riferimento relativo alla diagnosi

Prognosi dell'epatopatia alcolica

La prognosi è determinata dal grado della fibrosi epatica e dell'infiammazione. La steatosi epatica e l'epatite alcolica senza fibrosi sono reversibili se si evita l'ulteriore assunzione di alcol. Con l'astinenza, la steatosi epatica può risolversi completamente entro 6 settimane. La fibrosi e la cirrosi solitamente sono generalmente irreversibili.

Alcuni dati della biopsia (p. es., neutrofili, fibrosi perivenulare) indicano una prognosi peggiore. Gli indici quantitativi proposti per predire la gravità e la mortalità utilizzano principalmente i dati di laboratorio indicativi dell'insufficienza epatica, come il tempo di protrombina, la creatinina (per la sindrome epato-renale) e i livelli di bilirubina. Può essere utilizzata la funzione discriminante di Maddrey; essa si calcola mediante la seguente formula:

equation

Per questa formula, il livello della bilirubina è misurato in mg/dL (ottenuto dal valore di bilirubina in micromol/L diviso per 17). Un valore di > 32 si associa a un alto tasso di mortalità a breve (p. es., dopo 1 mese, 35% senza encefalopatia e 45% con encefalopatia). Altri indici comprendono il punteggio di MELD (Model for End-Stage Liver Disease), il punteggio di Glasgow per l'epatite alcolica, e il punteggio di Lille. Per i pazienti 12 anni, il MELD score (model for end-stage liver disease) viene calcolato con la seguente formula:

equation

La coesistenza dell'accumulo di ferro o di un'epatite C cronica aumenta il rischio di carcinoma epatocellulare.

Trattamento dell'epatopatia alcolica

  • Astinenza

  • Terapia di supporto

  • Corticosteroidi e nutrizione enterale nel caso di una grave epatite alcolica

  • Talvolta trapianto

Limitare l'assunzione di alcol

L'astinenza è il cardine del trattamento; può prevenire ulteriori danni da parte dell'epatopatia correlata all'alcol e quindi prolungare la vita. Poiché l'aderenza è problematica, è essenziale un approccio di un gruppo di supporto. Interventi comportamentali e psicosociali possono aiutare i pazienti motivati; essi comprendono programmi di riabilitazione e gruppi di sostegno (vedi Disturbi legati all'uso di alcol e riabilitazione: mantenimento Mantenimento Il disturbo da uso di alcol comporta un modello di consumo di alcol, che in genere comprende desiderio e manifestazioni di tolleranza e/o il ritiro con conseguenze negative psicosociali. L'alcolismo... maggiori informazioni ), brevi interventi da parte dei medici di medicina generale, e terapie che prendono in esame e chiariscono la motivazione dell'astensione (terapia di valorizzazione delle motivazioni).

I farmaci, se utilizzati, devono solo completare altri interventi. Gli antagonisti degli oppiacei (naltrexone o nalmefene) e i farmaci che modulano i recettori dell'acido gamma-aminobutirrico (baclofene o acamprosato) sembrano avere un beneficio a breve termine, riducendo il desiderio e i sintomi da astinenza. Il disulfiram inibisce l'aldeide deidrogenasi, permettendo di accumulare acetaldeide; in tal modo, bere alcolici entro 12 h dall'assunzione di disulfiram causa flushing e altri effetti spiacevoli. Tuttavia, il disulfiram non ha mostrato di promuovere l'astinenza e di conseguenza è consigliato solo per alcuni pazienti.

Terapia di supporto

Il trattamento generale enfatizza le cure di supporto. Una dieta ricca in nutrienti e la supplementazione vitaminica (in particolare le vitamine del gruppo B), sono importanti durante i primi giorni di astinenza. L'astinenza dall'alcol richiede la somministrazione di benzodiazepine (p. es., diazepam). In pazienti affetti da epatopatia correlata all'alcol grave, la sedazione eccessiva può far precipitare l'encefalopatia porto-sistemica, e quindi deve essere evitata.

L'epatite acuta alcolica severa generalmente richiede il ricovero, spesso in un reparto di terapia intensiva, per facilitare l'alimentazione enterale (che può aiutare a gestire le carenze nutrizionali) e gestire alcune complicanze specifiche (p. es., infezioni, sanguinamento da varici esofagee Varici Le varici sono vene dilatate nell'esofago distale o nello stomaco prossimale causate dall'elevata pressione presente nel sistema venoso portale, tipicamente dovuta alla cirrosi. Le varici... maggiori informazioni Varici , specifiche carenze nutrizionali, encefalopatia di Wernicke Encefalopatia di Wernicke L'encefalopatia di Wernicke è caratterizzata dall'esordio acuto di confusione, nistagmo, oftalmoplegia parziale e atassia da deficit di tiamina. La diagnosi è principalmente... maggiori informazioni , psicosi di Korsakoff Psicosi di Korsakoff La psicosi di Korsakoff è una complicanza tardiva di una persistente encefalopatia di Wernicke e porta a deficit mnesici, confusione e cambiamenti comportamentali. La psicosi di Korsakoff... maggiori informazioni , alterazioni elettrolitiche, ipertensione portale Ipertensione portale L'ipertensione portale è un'elevata pressione nella vena porta. È causata in genere dalla cirrosi (nei Paesi sviluppati), dalla schistosomiasi (nelle aree endemiche), o dalle... maggiori informazioni , ascite Ascite L'ascite è un liquido libero nella cavità peritoneale. La causa più comune è l'ipertensione portale. I sintomi in genere derivano dalla distensione addominale. La... maggiori informazioni , encefalopatia porto-sistemica Encefalopatia porto-sistemica L'encefalopatia porto-sistemica è una sindrome neuropsichiatrica che può svilupparsi in pazienti con malattia epatica. È il più delle volte la conseguenza di un eccesso... maggiori informazioni ).

Trattamento specifico

I corticosteroidi (p. es., prednisolone 40 mg/die per via orale per 4 settimane, seguito da dosi scalari) possono migliorare le prognosi nei pazienti con grave epatite acuta alcolica (funzione discriminante di Maddrey 32) e che non abbiano infezioni, emorragia gastrointestinale, insufficienza renale, o pancreatite (1 Riferimenti relativi al trattamento Il consumo di alcol è elevato nella maggior parte dei paesi occidentali. Secondo il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), si stima che l'8,5% degli... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). In un ampio studio prospettico randomizzato e controllato, il prednisolone ha avuto una tendenza verso una diminuzione della mortalità a 28 giorni, ma non ha raggiunto una significatività statistica (2 Riferimenti relativi al trattamento Il consumo di alcol è elevato nella maggior parte dei paesi occidentali. Secondo il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), si stima che l'8,5% degli... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Di conseguenza, i corticosteroidi possono essere sospesi prima di completare un ciclo di 4 settimane se non vi è alcuna risposta ai corticosteroidi come determinato dal punteggio di Lille del 7o giorno (3 Riferimenti relativi al trattamento Il consumo di alcol è elevato nella maggior parte dei paesi occidentali. Secondo il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), si stima che l'8,5% degli... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ).

Oltre ai corticosteroidi e all'alimentazione enterale, pochi trattamenti specifici sono indicati in modo chiaro. Gli antiossidanti (p. es., S-adenosil-l-metionina, fosfatidilcolina, metadoxina) sono promettenti sul miglioramento del danno epatico durante le prime fasi della cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione... maggiori informazioni , anche se sono necessari ulteriori studi. Le terapie contro le citochine, in particolare il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alpha), e quelle che hanno lo scopo di ridurre l'infiammazione hanno fornito risultati contrastanti in studi di piccole dimensioni. La pentossifillina, un inibitore della fosfodiesterasi che inibisce la sintesi del TNF-alfa, ha risultati misti nei test clinici in pazienti con epatite alcolica grave. Quando si impiegano i farmaci biologici che inibiscono il TNF-alfa (p. es., infliximab, etanercept), il rischio di infezione supera i benefici. I farmaci somministrati per ridurre la fibrosi (p. es., colchicina, penicillamina) e i farmaci dati per normalizzare lo stato ipermetabolico dell'epatopatia alcolica (p. es., propiltiouracile) non hanno alcun beneficio provato. I prodotti antiossidanti, come la silimarina (cardo mariano) e le vitamine A ed E, non sono efficaci.

Il trapianto di fegato Trapianto di fegato Il trapianto di fegato è il trapianto di organo solido al 2o posto in ordine di frequenza. (Vedi anche Panoramica sui trapianti.) Le indicazioni per il trapianto di fegato comprendono Cirrosi... maggiori informazioni può essere preso in considerazione solo se la malattia è grave. Con il trapianto, le percentuali di sopravvivenza a 5 anni sono simili a quelle in cui l'epatopatia non è correlata all'alcol, fino all'80% in assenza di epatopatia attiva e 50% nei soggetti con epatite alcolica acuta. Poiché dopo il trapianto fino al 50% dei pazienti riprende a bere, la maggior parte dei programmi richiede 6 mesi di astinenza prima di eseguire il trapianto; dati recenti suggeriscono che un trapianto precoce può offrire dei vantaggi in termini di sopravvivenza, ma allo stesso tempo, questo approccio non è considerato lo standard.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, et al: Systematic review: Glucocorticosteroids for alcoholic hepatitisA Cochrane Hepato-Biliary Group systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized clinical trials. Aliment Pharmacol Ther 27(12):1167-1178, 2008. doi: 10.1111/j.1365-2036.2008.03685.x

  • 2. Thursz MR, Richardson P, Allison M, et al: Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med 372:1619-1628, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1412278

  • 3. Forrest EH, Atkinson SR, Richardson P, et al: Application of prognostic scores in the STOPAH trial: Discriminant function is no longer the optimal scoring system in alcoholic hepatitis. J Hepatol 68(3):511-518, 2018. doi: 10.1016/j.jhep.2017.11.017

Punti chiave

  • Il rischio di malattia correlata all'alcol aumenta marcatamente negli uomini se assumono > 40 g, in particolare > 80 g, di alcol/die (p. es., circa 2-8 lattine di birra, circa 3-6 bicchieri di vino o 3-6 bicchieri di superalcolico) per > 10 anni; il rischio aumenta notevolmente nelle donne se assumono circa la metà di tale dose.

  • Selezionare i pazienti utilizzando il questionario CAGE, e in caso di dubbio circa il consumo di alcol del paziente, considerare di chiedere ai membri della famiglia.

  • Per stimare la prognosi, considerare i reperti istologici sfavorevoli (p. es., neutrofili, fibrosi perivenulare) e l'utilizzo di una formula (p. es., la funzione discriminante di Maddrey, il Model for End-Stage Liver Disease [MELD] score).

  • Sollecitare l'astinenza, fornire cure di supporto, ricoverare e somministrare corticosteroidi ai pazienti con epatite alcolica acuta severa.

  • Considerare il trapianto per i pazienti astinenti.

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