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Panoramica sulle malattie allergiche e atopiche

Di

Peter J. Delves

, PhD, University College London, London, UK

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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Le allergie (comprese le atopie) e gli altri disturbi da ipersensibilità sono reazioni immunitarie inappropriate o esagerate verso antigeni estranei. Le reazioni inappropriate del sistema immunitario comprendono quelle nei confronti di componenti intrinseche dell'organismo che portano a malattie autoimmuni.

Classificazione delle reazioni di ipersensibilità

Le reazioni di ipersensibilità sono suddivise in 4 tipologie in base alla classificazione di Gell e Coombs. Le malattie da ipersensibilità spesso coinvolgono più di un tipo di reazione.

Tipo I

Le reazioni di tipo I (ipersensibilità immediata) sono IgE-mediate. L'antigene si lega alle IgE che sono legate ai mastociti tissutali e ai granulociti basofili ematici, innescando il rilascio di mediatori preformati (p. es., istamina, proteasi, fattori chemiotattici) e la sintesi di altri mediatori (p. es., prostaglandine, leucotrieni, fattore attivante le piastrine, citochine). Questi mediatori causano vasodilatazione, aumento della permeabilità capillare, ipersecrezione di muco, spasmi della muscolatura liscia e l'infiltrazione dei tessuti da parte di eosinofili, di cellule T helper di tipo 2 (TH2), e di altre cellule infiammatorie.

Le reazioni di tipo I si sviluppano entro < 1 h dall'esposizione all'antigene.

Le reazioni di ipersensibilità di tipo I sono alla base di tutte le malattie atopiche (p. es., dermatite atopica, asma, rinite e congiuntiviti allergiche), e di molte malattie allergiche (p. es., anafilassi, alcuni casi di angioedema, orticaria, allergie al lattice e alcune allergie alimentari). I termini atopia e allergia sono spesso usati come sinonimi, ma sono diversi:

  • L'atopia è un'esagerata risposta immunitaria IgE-mediata; tutte le malattie atopiche sono disturbi da ipersensibilità di tipo I.

  • L'allergia è qualsiasi risposta immunitaria eccessiva verso un antigene estraneo, indipendentemente dal meccanismo.

Perciò, tutte le malattie atopiche sono considerate allergiche, ma molti disturbi allergici (p. es., la polmonite da ipersensibilità) non sono atopici. Le malattie allergiche rappresentano le patologie più diffuse tra la popolazione.

Le malattie atopiche più comunemente interessano naso, occhi, cute e polmoni. Queste malattie comprendono la congiuntivite, la dermatite atopica estrinseca (il tipo più comune di eczema), l'orticaria immuno-mediata e l'angioedema immuno-mediato, l'allergia acuta al lattice, alcune malattie polmonari allergiche (p. es., l'asma allergico, le componenti IgE-mediate dell'aspergillosi broncopolmonare allergica), la rinite allergica e le reazioni allergiche a punture velenose.

Tipo II

Le reazioni di tipo II (ipersensibilità citotossica anticorpo-dipendente) si verificano quando un anticorpo si lega ad antigeni cellulari superficiali o a una molecola legata alla superficie di una cellula. Il complesso Ag-Ac attiva le cellule che partecipano alla citotossicità cellulo-mediata Ac-dipendente (p. es., cellule natural killer, eosinofili, macrofagi), il complemento, o entrambi. Il risultato è il danno cellulare e tissutale.

Le patologie mediate da reazioni di tipo II comprendono il rigetto dell'innesto iperacuto di un trapianto d'organo, le anemie emolitiche Coombs-positive, la tiroidite di Hashimoto e la malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare (p. es., sindrome di Goodpasture).

Tipo III

Le reazioni di tipo III (malattia da immunocomplessi) causano infiammazione in risposta alla deposizione di immunocomplessi circolanti Ag-Ac nei vasi e nei tessuti. Questi complessi possono attivare il sistema del complemento o legarsi ad alcune cellule immunitarie attivandole, causando il rilascio di mediatori dell'infiammazione.

Le conseguenze della formazione degli immunocomplessi dipendono in parte dalle concentrazioni relative di antigeni e anticorpi nell'immunocomplesso stesso. All'inizio, si ha un eccesso di antigeni con piccoli complessi Ag-Ac, che non attivano il complemento. Successivamente, quando le concentrazioni di antigeni e anticorpi sono più in equilibrio, gli immunocomplessi sono più grandi e tendono a depositarsi nei vari tessuti (p. es., glomeruli, vasi), provocando reazioni sistemiche. L'isotipo degli anticorpi prodotti varia, e la glicosilazione, la dimensione e la carica delle componenti del complesso contribuiscono alla risposta clinica.

Le malattie di tipo III comprendono la malattia da siero, il lupus eritematoso sistemico, l'artrite reumatoide, la vasculite leucocitoclastica, la crioglobulinemia, la polmonite da ipersensibilità acuta e diversi tipi di glomerulonefrite.

Le reazioni di tipo III si sviluppano da 4 a 10 giorni dopo l'esposizione all'antigene e possono diventare croniche se l'esposizione all'antigene continua.

Tipo IV

Le reazioni di tipo IV (ipersensibilità ritardata) sono mediate dalle cellule T.

I linfociti T, sensibilizzati in seguito al contatto con uno specifico antigene, sono attivati dall'esposizione continua o dalla riesposizione allo stesso antigene; essi danneggiano il tessuto mediante effetti tossici diretti o il rilascio di citochine, che attivano eosinofili, monociti e macrofagi, neutrofili o cellule natural killer.

Le patologie mediate da reazioni di tipo IV comprendono dermatite da contatto (p. es., da edera velenosa), polmonite da ipersensibilità subacuta e cronica, rigetto di allotrapianti, risposta immunitaria alla tubercolosi e molte forme di ipersensibilità ai farmaci.

Ipersensibilità al lattice

L'ipersensibilità al lattice è una risposta immunitaria eccessiva a proteine idrosolubili dei prodotti in lattice (p. es., guanti di gomma, dighe dentali, profilattici, tubi per dispositivi respiratori, cateteri, estremità di clisteri con cuffie di lattice gonfiabili).

A partire dalla fine degli anni '80, l'incidenza è andata aumentando tra gli operatori sanitari, quando l'attenzione alle precauzioni universali ha portato all'adozione di routine dei guanti in lattice.

Le reazioni al lattice possono essere

  • Acute (IgE-mediate)

  • Ritardate (cellulo-mediate)

Le reazioni acute causano orticaria e anafilassi; le reazioni ritardate causano dermatite.

Dopo che un operatore sanitario ha indossato dei guanti in lattice, la pelle spesso si irrita e forma delle croste, ma questa reazione è di solito un'irritazione chimica, non un'allergia al lattice.

La diagnosi di sensibilità al lattice si basa principalmente sull'anamnesi. Sono disponibili esami e test cutanei per la ricerca di anticorpi IgE anti-lattice.

Il trattamento consiste nell'evitare l'uso del lattice. Le istituzioni sanitarie devono avere a disposizione guanti e attrezzature prive di lattice.

Eziologia

Complessi fattori genetici, ambientali e sito-specifici contribuiscono allo sviluppo delle allergie.

Possono essere coinvolti fattori genetici, come suggerito dalla familiarità della malattia, dall'associazione tra atopia e specifici loci HLA (human leukocyte antigen) e polimorfismi di svariati geni, tra cui quelli della catena beta del recettore ad alta affinità per le IgE, della catena alfa del recettore per l'IL-4, dell'IL-13, del CD14, della dipeptidil peptidasi-10 e del dominio disintegrina e metalloproteasi 33 (ADAM33).

I fattori ambientali interagiscono con i fattori genetici nel mantenimento delle risposte immunitarie mediate dalle cellule T helper di tipo 2 (TH2). Le cellule TH2 attivano gli eosinofili, promuovono la produzione di IgE, e sono proallergiche. L'esposizione nella prima infanzia a infezioni batteriche e virali e a endotossine (p. es., il lipopolisaccaride) normalmente induce la polarizzazione delle risposte cellulari primitive di tipo TH2 verso risposte delle cellule T helper di tipo 1 (TH1), che sopprimono le cellule TH2 e quindi prevengono la risposta allergica. Forse sono coinvolte anche cellule T regolatorie (Treg) (p. es., CD4+CD25+Foxp3+), che sono in grado di sopprimere le risposte TH2 mediate, e cellule dendritiche secernenti IL-12, che stimolano le cellule TH1. Tuttavia, la tendenza presente nei paesi industrializzati verso famiglie più piccole con meno figli, ambienti interni più puliti e l'uso precoce di antibiotici limiterebbe l'esposizione dei bambini agli agenti infettivi che promuovono una risposta cellulare prevalentemente di tipo TH1; tale tendenza potrebbe spiegare l'aumentata prevalenza di alcune malattie allergiche.

Altri fattori che sembrano contribuire allo sviluppo delle allergie comprendono l'esposizione cronica e la sensibilizzazione verso l'allergene, la dieta e gli inquinanti ambientali.

Fattori locali specifici comprendono molecole di adesione dell'epitelio bronchiale e della cute e molecole del tratto gastrointestinale che indirizzano le cellule TH2 ai tessuti bersaglio. La composizione del microbiota del tratto gastrointestinale, del tratto respiratorio e cutaneo sembra influenzare fortemente lo sviluppo di allergie. Questi microbioti possono rappresentare nuovi bersagli per la terapia allergica.

Allergeni

Per definizione, un allergene provoca risposte immunitarie di tipo I mediate da IgE o di tipo IV mediate da cellule T. Gli allergeni sono quasi sempre proteine a basso peso molecolare; molti di essi possono aderire a particelle sospese nell'aria.

Gli allergeni che più comunemente causano reazioni allergiche acute e croniche comprendono

  • Escrementi degli acari della polvere

  • Forfora di animali

  • Pollini (di alberi, di graminacee, di altre erbe)

  • Muffe

Fisiopatologia

Quando l'allergene si lega ai mastociti e ai basofili sensibilizzati dalle IgE, viene rilasciata istamina dai loro granuli intracellulari. I mastociti sono ampiamente distribuiti, ma sono più concentrati nella pelle, nei polmoni, e nella mucosa gastrointestinale; l'istamina sostiene l'infiammazione ed è il mediatore principale dell'atopia clinica. Il danno tissutale e varie sostanze (p. es., irritanti tissutali, oppiacei, tensioattivi, i fattori del complemento C3a e C5a) possono causare direttamente la liberazione di istamina, indipendentemente dalle IgE.

L'istamina causa quanto segue:

  • Vasodilatazione locale (determinando eritema)

  • Aumento della permeabilità capillare e edema (formando un pomfo)

  • Vasodilatazione arteriolare nell'area circostante mediata da meccanismo riflesso neuronale (che determina l'aumento dell'area arrossata)

  • Stimolazione dei nervi sensitivi (che determina prurito)

  • Contrazione della muscolatura liscia delle vie aeree (broncocostrizione) e nel tratto gastrointestinale (aumentando la motilità gastrointestinale)

  • Aumento delle secrezioni delle ghiandole nasali, salivari e bronchiali

Quando viene rilasciata a livello sistemico, l'istamina è un potente dilatatore arteriolare e può causare un ampio sequestro di sangue nei distretti periferici e ipotensione; la vasodilatazione cerebrale può entrare in gioco nella cefalea vasomotoria. L'istamina aumenta la permeabilità capillare; la conseguente perdita di plasma e di proteine plasmatiche dal letto vascolare può peggiorare nello shock circolatorio. Tale perdita causa una risposta catecolaminergica di compenso da parte delle cellule cromaffini surrenali.

Sintomatologia

I sintomi più frequenti dei disturbi allergici comprendono

  • Rinorrea, starnuti e congestione nasale (tratto respiratorio superiore)

  • Respiro sibilante e dispnea (tratto respiratorio inferiore)

  • Prurito (occhi, naso, pelle)

I segni possono comprendere edema dei turbinati nasali, dolore dei seni paranasali alla palpazione, sibili, iperemia e edema congiuntivale, orticaria, angioedema, dermatite e lichenificazione cutanea.

Stridori, sibili e ipotensione sono segni di anafilassi che mettono in pericolo la vita.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Talvolta emocromo (per verificare l'eosinofilia) e occasionalmente dosaggio delle IgE totali (test non specifici)

  • Spesso, test cutanei e dosaggio delle IgE specifiche per l'antigene (test specifici)

  • Raramente test di provocazione

Un'anamnesi accurata è solitamente più affidabile di vari esami. L'anamnesi deve comprendere

  • Domande sulla frequenza e sulla durata degli attacchi e sui cambiamenti nel corso del tempo

  • Fattori scatenanti se identificabili

  • Rapporto con i cambiamenti stagionali o situazionali (p. es., la prevedibilità che si verifichino durante le stagioni polliniche; dopo l'esposizione ad animali, fieno, o polvere; durante l'esercizio fisico; o in luoghi particolari)

  • Anamnesi familiare positiva per sintomi simili o malattie atopiche

  • Risposte alle terapie tentate

L'età di esordio può essere importante per l'asma poiché è probabile che l'asma infantile sia atopico e che non lo sia quello che insorge dopo i 30 anni.

Gli operatori sanitari possono non essere consapevoli che l'esposizione a prodotti in lattice potrebbe causare loro una reazione allergica.

Test aspecifici

Alcuni test possono evocare, ma non confermare l'origine allergica dei sintomi.

Può essere eseguito l'emocromo con formula per evidenziare l'eosinofilia se i pazienti non stanno assumendo corticosteroidi, che riducono il numero degli eosinofili. Tuttavia, l'emocromo ha un valore limitato perché, anche se gli eosinofili possono risultare aumentati nell'atopia o in altre condizioni (p. es., ipersensibilità a farmaci, cancro, alcune malattie autoimmuni, infezioni parassitarie), una normale conta degli eosinofili non esclude la presenza di allergia. I globuli bianchi totali sono in genere normali. Anemia e trombocitosi non sono reperti tipici delle risposte allergiche e devono indurre a prendere in considerazione la presenza di una malattia infiammatoria sistemica.

Si possono esaminare le secrezioni congiuntivali o nasali o l'escreato per individuare la presenza eventuale di leucociti; il ritrovamento di eosinofili suggerisce una probabile infiammazione mediata dai TH2.

I livelli sierici di IgE sono elevati nelle malattie atopiche ma hanno scarso valore diagnostico in quanto possono essere elevati anche nelle infestazioni parassitarie, nella mononucleosi infettiva, nelle patologie di tipo autoimmune, nelle reazioni farmacologiche, nelle immunodeficienze (sindrome da iper-IgE e sindrome di Wiskott-Aldrich), e in alcune forme di mieloma multiplo. I livelli di IgE sono probabilmente più utili per seguire la risposta alla terapia nell'aspergillosi broncopolmonare allergica.

Procedure specifiche

I test cutanei utilizzano concentrazioni standardizzate di antigene introdotto direttamente nella cute e sono indicati quando né l'anamnesi dettagliata né l'esame obiettivo identificano la causa e le condizioni dei sintomi persistenti o gravi. I test cutanei possiedono valori predittivi positivi più elevati nella diagnosi di rinite allergica e congiuntivite che non nella diagnosi di asma allergico o di allergie alimentari; il valore predittivo negativo nel caso di allergia alimentare è alto.

Gli antigeni usati più comunemente sono pollini (alberi, graminacee, altre erbe), muffe, escrementi degli acari della polvere, forfora e secrezioni di animali, veleni di insetti, cibi e antibiotici beta-lattamici. La scelta dell'antigene da introdurre è basata sull'anamnesi e sulla prevalenza geografica.

Possono essere utilizzate due tecniche di esecuzione dei test cutanei:

  • Percutanea (puntura o prick)

  • Intradermica

Il prick test può individuare la maggior parte delle allergie comuni; è generalmente effettuato in prima istanza. Il test intradermico è più sensibile ma meno specifico; può essere utilizzato per valutare la sensibilità agli allergeni quando i risultati del prick test sono negativi o equivoci.

Per l'esecuzione del prick test, viene posta una goccia di un estratto antigenico sulla cute, la quale viene poi tesa verso l'alto e scarificata o punta passando attraverso l'estratto con l'estremità di un ago da 27 inclinato con un angolo di 20° oppure mediante un dispositivo per prick test disponibile in commercio.

Se nel prick test non viene identificato alcun allergene, viene eseguito un test intradermico.

Per l'esecuzione della tecnica intradermica, una quantità di estratto appena sufficiente per produrre un pomfo di 1 o 2 mm (in genere 0,02 mL) viene iniettata nel derma con una siringa da 0,5-1 mL e un ago curvo da 27.

Il prick test e il test intradermico devono comprendere l'impiego del solo diluente come controllo negativo e dell'istamina (10 mg/mL per il prick test; 0,01 mL di una soluzione 1:1000 per i test intradermici) come controllo positivo. Per i pazienti che hanno avuto una reazione generalizzata recente (< 1 anno) verso l'antigene testato, il test si esegue dapprima con il reattivo standard diluito 100 volte, poi con quello diluito 10 volte e poi con la concentrazione standard.

Un test è considerato positivo se dopo 15-20 minuti si è manifestata una reazione pomfoide ed eritematosa e il diametro del pomfo è superiore di 3-5 mm rispetto a quello del controllo negativo.

I falsi positivi si hanno in caso di dermografismo (reazione pomfoide ed eritematosa provocata massaggiando o raschiando la pelle). Falsi negativi si verificano quando estratti allergenici sono stati conservati in modo non corretto o sono scaduti.

Anche alcuni farmaci possono interferire con i risultati e devono essere sospesi da alcuni giorni a una settimana prima del test. Questi farmaci comprendono gli antistaminici da banco e di prescrizione, gli antidepressivi triciclici e gli inibitori delle monoaminossidasi. Alcuni medici suggeriscono di evitare il test in pazienti che assumono beta-bloccanti in quanto questi pazienti hanno un numero maggiore di probabilità di avere fattori di rischio per reazioni gravi. Questi fattori di rischio tendono a prevedere una riserva cardiopolmonare limitata e comprendono la malattia coronarica, le aritmie, e l'età avanzata. Inoltre, i beta-bloccanti possono interferire con il trattamento delle reazioni gravi bloccando la risposta ad agonisti beta-adrenergici come l'adrenalina.

I test per le IgE allergene-specifiche nel siero utilizzano un anticorpo anti-IgE marcato con un enzima per rilevare il legame delle IgE sieriche a un allergene noto. Questi test sono fatti quando il test cutaneo potrebbe essere inefficace o rischioso, per esempio, quando l'assunzione di farmaci che interferiscono con i risultati dei test non può essere temporaneamente sospesa prima del test o quando una malattia della pelle come l'eczema o la psoriasi renderebbe difficile il test cutaneo. Per il dosaggio delle IgE sieriche allergene-specifiche, l'allergene è immobilizzato su una superficie sintetica. Dopo aver incubato il siero di un paziente con un anticorpo anti-IgE legato all'enzima, viene aggiunto un substrato per l'enzima; il substrato fornisce una rilevazione colorimetrica fluorescente o chemiluminescente del legame. I dosaggi delle IgE allergene-specifiche hanno sostituito i test di radioallergoassorbimento, che utilizzavano anticorpi anti-IgE marcati con 125I. Anche se i test per le IgE allergene-specifiche nel siero non sono radioattivi, a volte sono ancora indicati come test di radioallergoassorbimento.

I test di provocazione comprendono una provocazione orale che implica l'esposizione diretta delle mucose agli allergeni; essi sono indicati nei pazienti che devono documentare la loro reazione (p. es., per motivi professionali o di richiesta di invalidità) e talora per la diagnosi di allergie alimentari. Altri tipi di test provocatori comprendono chiedere ai pazienti di fare esercizio per diagnosticare l'asma indotto da attività fisica, o posare un cubetto di ghiaccio sulla pelle per 4 minuti per diagnosticare l'orticaria indotta da freddo.

Il test oftalmico non offre alcun vantaggio rispetto ai test cutanei e viene impiegato raramente.

I test di provocazione nasale e bronchiale sono principalmente metodi di ricerca, ma, a volte, la provocazione bronchiale viene utilizzata quando il significato clinico di un test cutaneo positivo è poco chiaro o quando non sono disponibili estratti dell'antigene (p. es., nel caso dell'asma professionale).

Trattamento

  • Trattamento d'emergenza

  • Rimozione o allontanamento degli allergeni

  • Anti-H1

  • Stabilizzanti dei mastociti

  • Antinfiammatori steroidei e antileucotrieni

  • Immunoterapia (desensibilizzazione)

Trattamento d'emergenza

Una grave reazione allergica (p. es., anafilassi) richiede un trattamento d'emergenza immediato.

Se le vie aeree sono interessate (p. es., nell'angioedema), assicurare una via respiratoria pervia ha la priorità più alta. Il trattamento può comprendere adrenalina e/o intubazione endotracheale.

I pazienti che hanno gravi reazioni allergiche devono essere avvisati di portare sempre con loro una siringa preriempita, con meccanismo di autoiniezione di adrenalina e antistaminici orali e, se si verifica una reazione grave, di utilizzare questi trattamenti il più rapidamente possibile e poi andare al pronto soccorso. Lì, i pazienti possono essere strettamente monitorati e il trattamento può essere ripetuto o adattato alle loro esigenze.

Controllo ambientale

La rimozione o l'allontanamento di fattori scatenanti costituiscono il trattamento di base e la strategia di prevenzione per l'allergia.

Anti-H1

Gli antistaminici bloccano i recettori dell'istamina; essi non influiscono sulla sua produzione o sul suo metabolismo.

Gli anti-H1 sono un caposaldo della terapia delle malattie allergiche. Gli anti-H2 sono utilizzati soprattutto per la soppressione dell'acidità gastrica e hanno utilità limitata nelle reazioni allergiche; essi possono essere indicati come terapia aggiuntiva per alcuni disturbi atopici, specialmente l'orticaria cronica.

Gli anti-H1 orali alleviano i sintomi di varie malattie atopiche e allergiche (p. es., febbre da fieno stagionale, rinite allergica, congiuntivite, orticaria, altre dermatosi, reazioni minori alle trasfusioni di sangue incompatibile); sono meno efficaci per la broncocostrizione allergica e per la vasodilatazione sistemica. L'azione del farmaco ha inizio, di solito, entro 15-30 minuti e raggiunge l'effetto massimo entro 1 h; la durata d'azione è in genere 3-6 h.

I prodotti che contengono un anti-H1 orale e un simpaticomimetico (p. es., pseudoefedrina) sono ampiamente disponibili come medicinali da banco per adulti e bambini ≥ 12 anni. Questi prodotti sono particolarmente utili quando sono necessari sia un antistaminico che un decongestionante nasale; tuttavia, a volte sono controindicati (p. es., se i pazienti stanno assumendo un inibitore delle monoaminossidasi).

Gli anti-H1 orali sono classificati come

  • Sedativi

  • Non sedativi (più correttamente meno sedativi)

Gli antistaminici sedativi sono ampiamente disponibili senza prescrizione. Hanno tutti significative proprietà sedative e anticolinergiche; essi pongono problemi particolari negli anziani e nei soggetti con glaucoma, iperplasia prostatica benigna, stipsi, ipotensione ortostatica, delirium o demenza.

Gli antistaminici non sedativi (non-anticolinergici) sono preferibili tranne quando gli effetti sedativi possono essere terapeutici (p. es., per il sollievo notturno dei sintomi allergici o per il trattamento breve dell'insonnia in soggetti adulti o della nausea in pazienti più giovani).

Una soluzione antistaminica può essere

  • Intranasale (azelastina o olopatadina per trattare la rinite)

  • Oculare (p. es., azelastina, emedastina, chetotifene, levocabastina, olopatadina o pemirolast [non disponibile negli Stati Uniti] per il trattamento della congiuntivite)

La difenidramina topica è disponibile ma non deve essere usata; la sua efficacia non è provata, può indurre sensibilizzazione a farmaci (ossia, allergia) e, nei bambini che sono simultaneamente in terapia orale con anti-H1, può causare sindrome anticolinergica.

Tabella
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Anti-H1 orali

Farmaco

Dose abituale per gli adulti

Dose abituale pediatrica

Preparazioni disponibili

Sedativi*

Bromfeniramina

4 mg ogni 4-6 h

o 8 mg ogni 8-12 h

< 2 anni: controindicato

2-6 anni: 0,125 mg/kg ogni 6 h (dose massima 6-8 mg/die)

6-11 anni: 2-4 mg ogni 6-8 h (dose massima 12-16 mg/die)

12 anni: dose per l'adulto

Compresse da 4, 8 e 12 mg

Soluzione da 2 mg/5 mL

Compresse da 8 e da 12 mg (a rilascio prolungato)

Clorfeniramina

2-4 mg ogni 4-6 h

< 2 anni: controindicato

2-6 anni: non consigliata

6-11 anni: 2 mg ogni 4-6 h (dose massima 12 mg/die)

12 anni: dose per l'adulto

Compresse masticabili da 2 mg

Compresse da 4, 8 e 12 mg

Sciroppo da 2 mg/5 mL

Compresse da 8 e 12 mg o capsule (a rilascio graduale)

Clemastina

1,34 mg (1,0 mg di base) 2 volte/die a 2,68 mg 3 volte/die

< 1 anno: controindicato

1-3 anni: 0,33-0,67 mg ogni 12 h

3-5 anni: 0,67 mg ogni 12 h

6-11 anni: 0,67-1,34 mg ogni 12 h

12 anni: dose per l'adulto

Compresse da 1,34 e 2,68 mg

Sciroppo da 0,67 mg/5 mL

Ciproeptadina

4 mg 3 o 4 volte/die (massimo 0,5 mg/kg/die)

< 2 anni: controindicato

2-6 anni: 2 mg 2 o 3 volte/die (dose massima 12 mg/die)

7-14 anni: da 4 mg 2 volte/die o 3 volte/die (massima 16 mg/die)

Compresse da 4 mg†

Sciroppo da 2 mg/5 mL

Desclorfeniramina

2 mg ogni 4-6 h

< 2 anni: controindicato

2-5 anni: 0,5 mg ogni 4-6 h (dose massima 3 mg/die)

6-11 anni: 1 mg ogni 4-6 h (dose massima 6 mg/die)

12 anni: dose per l'adulto

Compresse da 2 mg

Sciroppo da 2 mg/5 mL

Compresse da 4 e 6 mg (a rilascio prolungato)

Difenidramina

25-50 mg ogni 4-6 h

< 2 anni: controindicato

2-11 anni: 1,25 mg/kg ogni 6 h (dose massima 300 mg/die)

12 anni: dose per l'adulto

Capsule o compresse da 25 e 50 mg

Sciroppo da 12,5 mg/mL

Soluzione da 12,5 mg/5 mL

Idrossizina

25-50 mg 3 o 4 volte/die

< 2 anni: non raccomandata

2-11 anni: 0,7 mg/kg 3 volte/die

12 anni: dose per l'adulto

Capsule da 25, 50 e 100 mg

Compresse da 10, 25, 50 e 100 mg

Sciroppo da 10 mg/5 mL

Sospensione orale da 25 mg/5 mL

Prometazina

12,5-25 mg 2 volte/die

< 2 anni: controindicato

2 anni: 6,25-12,5 mg 2 o 3 volte/die

Compresse da 12,5, 25 e 50 mg†

Sciroppo da 6,25 mg/5 mL e da 25 mg/5 mL

Non sedativi

Acrivastina/Pseudoefedrina

8/60 mg 2 o 3 volte/die

< 12 anni: non consigliata

12 anni: dose per l'adulto

Capsule da 8 mg di acrivastina più 60 mg di pseudoefedrina

Cetirizina

5-10 mg 1 volta/die

6-11 mesi: 2,5 mg 1 volta/die

12-23 mesi: 2,5 mg 2 volte/die

2-5 anni: 5 mg 1 volta/die

6 anni: dose per l'adulto

Compresse da 5 e da 10 mg

Sciroppo da 1 mg/mL

Desloratadina

5 mg 1 volta/die

6-11 mesi: 1 mg/die

1-5 anni: 1,25 mg/die

6-11 anni: 2,5 mg 1 volta/die

12 anni: dose per l'adulto

Compresse da 5 mg

Sciroppo da 0,5 mg/mL

Fexofenadina

60 mg 2 volte/die o 180 mg 1 volta/die

6-23 mesi: 15 mg 2 volte/die

2-11 anni: 30 mg 2 volte/die

12 anni: dose per l'adulto

Compresse da 30, 60 e 180 mg

Sospensione orale da 6 mg/mL

Levocetirizina

5 mg 1 volta/die

< 6 anni: controindicato

6-11 anni: 2,5 mg 1 volta/die

12 anni: dose per l'adulto

Compresse da 5 mg

Sospensione orale da 0,5 mg/mL

Loratadina

10 mg 1 volta/die

2-5 anni: 5 mg 1 volta/die

6 anni: dose per l'adulto

Compresse da 10 mg

Sciroppo da 1 mg/mL

Mizolastina

10 mg 1 volta/die

< 12 anni: non consigliata

12 anni: dose per l'adulto

Compresse da 10 mg

*Tutti gli antistaminici sedativi hanno spiccate proprietà anticolinergiche. In genere, non devono essere utilizzati negli anziani o nei pazienti con glaucoma, iperplasia prostatica benigna, costipazione, delirium, demenza o ipotensione ortostatica. Questi farmaci di solito causano secchezza delle fauci, vista annebbiata, ritenzione urinaria, stipsi e ipotensione ortostatica.

†La frequenza di somministrazione nei bambini non deve essere aumentata.

Stabilizzanti dei mastociti

Gli stabilizzatori dei mastociti bloccano il rilascio di mediatori dai mastociti.

Gli stabilizzanti dei mastociti vengono impiegati quando gli altri farmaci (p. es., antistaminici, corticosteroidi topici) sono inefficaci o non ben tollerati.

Questi farmaci possono essere somministrati

  • Per via orale (cromoglicato)

  • Per via intranasale (p. es., azelastina, cromoglicato)

  • Per via oculare (p. es., azelastina, cromoglicato, lodoxamide, ketotifene, nedocromil, olopatadina, pemirolast)

Diversi farmaci oculari e nasali (p. es., azelastina, ketotifene, olopatadina, pemirolast) sono stabilizzatori/antistaminici a doppia azione dei mastociti.

Farmaci antinfiammatori

I corticosteroidi possono essere somministrati per via intranasale (vedi tabelle Corticosteroidi nasali per inalazione e Stabilizzanti nasali dei mastociti per inalazione) o per via orale.

I corticosteroidi per via orale sono indicati per i seguenti casi:

I corticosteroidi oculari vengono utilizzati solo sotto controllo oculistico perché esiste un rischio di infezione.

I FANS solitamente non sono utili, con l'eccezione delle formulazioni topiche usate per alleviare l'iniezione congiuntivale e per il prurito causato dalla congiuntivite allergica.

Tabella
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Corticosteroidi nasali per inalazione

Farmaco

Dose per spruzzo

Dose iniziale (spruzzi per narice)

Beclometasone

42 mcg

6-12 anni: 1 spruzzo 2 volte/die

> 12 anni: 1 spruzzo da 2 volte/die a 4 volte/die

Budesonide

32 mcg

6 anni: 1 spruzzo 1 volta/die

Flunisolide

29 mcg

6-14 anni: 1 spruzzo 3 volte/die o 2 spruzzi 2 volte/die

Adulti: 2 spruzzi 2 volte/die

Fluticasone

50 mcg

4-12 anni: 1 spruzzo 1 volta/die

> 12 anni: 2 spruzzi 1 volta/die

Mometasone

50 mcg

2-11 anni: 1 spruzzo 1 volta/die

≥ 12 anni: 2 spruzzi 1 volta/die

Triamcinolone

55 mcg

> 6-12 anni: 1 spruzzo 1 volta/die

> 12 anni: 2 spruzzi 1 volta/die

Tabella
icon

Stabilizzanti nasali dei mastociti per inalazione

Farmaco

Dose per spruzzo

Dose iniziale (spruzzi per narice)

Azelastine

137 mcg

5-11 anni: 1 spruzzo 2 volte/die

> 12 anni: 1-2 spruzzi 2 volte/die

Cromolina

5,2 mg

6 anni: 1 spruzzo 3 o 4 volte/die

Olopatadina

665 mcg

6-11 anni: 1 spruzzo 2 volte/die

> 12 anni: 2 spruzzi 2 volte/die

Altri farmaci

Gli inibitori dei leucotrieni sono indicati per il trattamento dei seguenti:

  • Asma lieve persistente

  • Rinite stagionale allergica

Gli anticorpi anti-IgE (omalizumab) sono indicati per le seguenti:

  • Asma moderatamente persistente o grave, resistente alle terapie standard

  • Orticaria cronica idiopatica refrattaria alla terapia con antistaminico

Immunoterapia

L'esposizione all'allergene in dosi progressivamente crescenti (iposensibilizzazione o desensibilizzazione) tramite iniezione o somministrazione sublinguale a dosi elevate può indurre tolleranza ed è indicata quando l'esposizione all'allergene non può essere evitata e la terapia farmacologica è inadeguata.

Il meccanismo è sconosciuto, ma può coinvolgere l'induzione delle seguenti operazioni:

  • Anticorpi anti-IgG, che competono con le IgE per l'allergene o bloccano il legame delle IgE al recettore del mastocita

  • Interferone-gamma, IL-12, e citochine prodotte dalle cellule TH1

  • Cellule T regolatorie

Per raggiungere un effetto pieno, le iniezioni sono somministrate inizialmente una o due volte a settimana. La dose iniziale tipica va da 0,1 a 1,0 unità biologicamente attive, in base alla sensibilità iniziale, e viene aumentata di 2 volte per ogni iniezione ogni settimana oppure ogni due settimane, fino a stabilire la massima dose tollerata (ossia, cioè la dose che inizia a provocare moderati effetti avversi); i pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per circa 30 minuti dopo l'iniezione quando si aumenta la dose perché in seguito all'iniezione si può verificare l'anafilassi. Successivamente le iniezioni alla dose massima tollerata devono essere somministrate ogni 2-4 settimane per tutto l'anno; il trattamento continuativo annuale è migliore rispetto a quello prestagionale o stagionale anche in caso di allergia stagionale.

Gli allergeni usati sono quelli che in genere non possono essere evitati: pollini, escrementi degli acari della polvere, muffe e veleno di imenotteri. Il veleno degli insetti è standardizzato per peso; la dose abituale iniziale è di 0,01 mcg e la dose abituale di mantenimento è compresa tra 100 e 200 mcg. La desensibilizzazione verso la forfora degli animali viene solitamente riservata ai soggetti che non possono evitare l'esposizione (p. es., veterinari e addetti ai laboratori), nonostante ci siano poche evidenze che sia utile. La desensibilizzazione per gli allergeni alimentari è in fase di studio. Si può attuare una desensibilizzazione alla penicillina e ad alcuni altri farmaci e per il siero estraneo (eterologo).

Gli effetti avversi sono più comunemente correlati al sovradosaggio, dovuto a volte a iniezioni per via IM o EV di dosi accidentalmente eccessive, e variano da forme lievi con tosse moderata o starnuti fino all'orticaria generalizzata, all'asma grave, allo shock anafilattico, e, di rado, alla morte. Gli effetti avversi possono essere prevenuti come segue:

  • Adottando piccoli incrementi di dose nella fase di induzione

  • Ripetendo o riducendo la dose se la reazione locale all'iniezione precedente è grande ( 2,5 cm di diametro)

  • Riducendo la dose quando viene usato un estratto fresco

È buona norma ridurre la dose degli estratti di polline durante la stagione di pollinazione. Adrenalina, ossigeno e attrezzature per la rianimazione devono essere immediatamente disponibili per un tempestivo trattamento dell'anafilassi.

L'immunoterapia sublinguale con polline di graminacee, ambrosia, peli di gatto o estratti di allergeni di acari della polvere domestica può essere utilizzata per la rinite allergica quando è indotta da questi allergeni. La prima dose viene somministrata in un ambiente sanitario; i pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per 30 minuti dopo la somministrazione, perché può verificarsi anafilassi. Se la prima dose è tollerata, i pazienti assumono le successive dosi giornaliere a casa. Negli adulti, la dose iniziale non è aumentata ma, nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra i 10 e i 17 anni, la dose viene aumentata nei primi 3 giorni. Nei pazienti con allergia al polline di graminacee o di ambrosia, il trattamento viene iniziato 4 mesi prima dell'inizio di ogni stagione pollinica e dell'ambrosia e mantenuto per tutta la stagione.

Terapia delle allergie in gravidanza e allattamento

Per le donne incinte che soffrono di allergie, evitare di esporsi all'allergene è il modo migliore per controllare i sintomi. Se i sintomi sono gravi, si raccomanda uno spray nasale antistaminico. Un antistaminico orale deve essere utilizzato solo se lo spray nasale antistaminico non è efficace.

Durante l'allattamento al seno, si preferiscono antistaminici non sedativi. Si possono utilizzare gli antistaminici sedativi, ma questi possono causare sonnolenza e irritabilità nel bambino. Se è necessario un antistaminico sedativo, il bambino dev'essere monitorato per questi effetti.

È preferibile lo spray nasale antistaminico agli antistaminici orali. Se gli antistaminici orali sono essenziali per controllare i sintomi, essi devono essere assunti subito dopo l'allattamento al seno. La ciproeptadina è controindicata durante l'allattamento, perché abbassa i livelli di prolattina e può quindi ridurre la lattazione.

Prevenzione

Le cause di allergia devono essere rimosse o evitate. Le strategie da seguire comprendono:

  • Uso di cuscini in fibre sintetiche e di coprimaterassi impermeabili

  • Il lavaggio frequente di lenzuola, federe e coperte in acqua calda

  • Pulire frequentemente la casa, includendo spolverare, passare l'aspirapolvere e uno straccio bagnato

  • Rimuovere mobili imbottiti, peluche e tappeti o aspirare mobili imbottiti e tappeti frequentemente

  • La disinfestazione da scarafaggi per eliminare l'esposizione

  • L'utilizzo dei deumidificatori nei seminterrati e in stanze poco areate e umide

  • L'utilizzo di aspirapolveri e filtri antiparticolato ad alta efficienza

  • Evitare cibi allergenici

  • Limitare l'accesso degli animali domestici a determinati ambienti o tenerli fuori casa

  • Per le persone con gravi allergie stagionali, possibilmente trasferirsi in una zona che non ha l'allergene

Inoltre, quando possibile, si devono evitare o controllare gli altri fattori adiuvanti di tipo non-allergenico (p. es., fumo di sigaretta, odori forti, vapori irritanti, inquinamento atmosferico, freddo, tasso di umidità elevato).

Punti chiave

  • Le reazioni atopiche (comunemente causate da feci di acari, forfora di animali, pollini o muffe) sono reazioni allergiche IgE-mediate che innescano il rilascio di istamina.

  • Raccogliere un'anamnesi completa, compresa una descrizione dettagliata della frequenza e della durata degli attacchi, rapporto fra sintomi e stagioni o situazioni, anamnesi familiare, possibili fattori scatenanti, e risposte ai tentativi di trattamenti, perché l'anamnesi è più affidabile degli esami.

  • Quando l'anamnesi e l'esame non identificano la causa, i test cutanei o il dosaggio sierico di IgE allergene-specifiche possono aiutare a identificare l'allergene.

  • Per il trattamento e la prevenzione è fondamentale eliminare o evitare l'allergene; per alleviare i sintomi, utilizzare anti-H1, corticosteroidi topici e/o stabilizzatori dei mastociti.

  • Se l'allergene non può essere evitato e gli altri trattamenti sono inefficaci, può essere necessaria l'immunoterapia.

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