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Allergie alimentari

Di

James Fernandez

, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

Revisionato/Rivisto ott 2022
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Risorse sull’argomento

L'allergia alimentare è un'esagerata risposta immunitaria alle componenti della dieta, solitamente le proteine. Le manifestazioni sono molto varie e possono includere la dermatite atopica, sintomi respiratori o gastrointestinali, e l'anafilassi. La diagnosi si basa sull'anamnesi e talvolta su test per le IgE sieriche allergene-specifiche, test cutanei e/o diete di eliminazione. Il trattamento consiste nell'eliminare il cibo che innesca la reazione allergica e talvolta con cromoglicato per via orale.

Eziologia dell'allergia alimentare

La maggior parte degli alimenti o degli additivi alimentari può scatenare una reazione allergica, ma le cause più frequenti sono

  • Nei neonati e bambini piccoli: latte, soia, uova, arachidi e grano

  • Nei bambini più grandi e adulti: noci e frutti di mare

Esiste reattività crociata tra cibi e allergeni non alimentari e la sensibilizzazione può avvenire al di fuori dell'apparato enterico. Per esempio, è possibile che i pazienti con allergie orali (solitamente prurito, eritema e edema della bocca quando mangiano frutta e verdura) siano stati sensibilizzati mediante esposizione al polline che è antigenicamente simile agli antigeni del cibo; bambini affetti da allergia alle arachidi potrebbero essere stati sensibilizzati mediante creme topiche contenenti olio di arachidi usate per il trattamento di eruzioni cutanee. Molti soggetti allergici al lattice sono spesso allergici anche a banane, kiwi, avocado o a una loro combinazione.

In generale, l'allergia al cibo è mediata da IgE, cellule T o da entrambe:

Sindrome da allergia orale (sindrome da allergia alimentare al polline)

La sindrome da allergia orale (sindrome da allergia alimentare al polline) è causata dalle proteine presenti nei pollini e dagli alimenti che inducono reazioni crociate (spesso frutta e verdura cruda e noci). Quando i pazienti sono allergici a una particolare proteina pollinica, il sistema immunitario reagisce a una proteina simile nel cibo e genera una risposta allergica. I pazienti di solito possono tollerare il cibo se è cotto o riscaldato perché la proteina del cibo è denaturata, il che altera la struttura delle proteine che hanno una reazione crociata.

I seguenti pollini e alimenti sono comunemente associati:

  • Polline di betulla: mele, mandorle, carote, sedano, ciliegie, nocciole, kiwi, pesche, pere e prugne

  • Polline di erba: sedano, meloni, arance, pesche e pomodori

  • Polline di ambrosia: banane, cetrioli, meloni, semi di girasole e zucchine

La diagnosi della sindrome da allergia orale è di solito clinica, ma può essere confermata dal prick test cutaneo.

Il trattamento della sindrome da allergia orale consiste nell'evitare il cibo, cucinarlo accuratamente per denaturare la proteina e portare un autoiniettore precaricato di adrenalina, in caso di reazione anafilattica.

Gastroenteropatia eosinofila

Questa patologia rara causa dolore, crampi e diarrea associati a eosinofilia ematica, infiltrati eosinofili intestinali, ed enteropatia protido-disperdente; i pazienti hanno un'anamnesi di atopia.

L'esofagite eosinofila può accompagnarsi alla gastroenteropatia eosinofila o verificarsi isolatamente. L'esofagite eosinofila è caratterizzata da infiammazione cronica dell'esofago e può causare disfagia, dispepsia non acido-correlata e dismotilità o, nei bambini, intolleranza alimentare e dolore addominale. L'esofagite eosinofila può causare stenosi; la diagnosi si basa sulla biopsia endoscopica.

Sindrome alfa-gal

La sindrome da alfa-gal si riferisce a una forma di allergia recentemente scoperta nella carne rossa (2 Riferimenti relativi all'eziologia L'allergia alimentare è un'esagerata risposta immunitaria alle componenti della dieta, solitamente le proteine. Le manifestazioni sono molto varie e possono includere la dermatite atopica, sintomi... maggiori informazioni ). L'alfa-gal è una molecola di zucchero (galattosio-alfa-1,3-galattosio) che esiste nella maggior parte dei mammiferi ad eccezione dei primati (compresi gli esseri umani). Inoltre, l'alfa-gal non si verifica nei pesci, negli uccelli o nei rettili.

Almeno una specie di zecca (zecca stella solitaria) ha l'alfa-gal nella sua saliva. L'evidenza suggerisce che il morso (in particolare i morsi multipli) da tali zecche può sensibilizzare una persona all'alfa-gal. Poiché l'alfa-gal è presente in molte carni rosse (p. es., carne di maiale, manzo, agnello, cervo) e nei prodotti alimentari derivati da mammiferi (p. es., prodotti caseari, gelatina), le persone affette possono sviluppare una risposta allergica IgE-mediata a questi alimenti prodotti.

Le reazioni allergiche possono comprendere eruzioni cutanee pruriginose, indigestione, stipsi, nausea e reazioni anafilattiche, a differenza di altre allergie alimentari, i sintomi della sindrome da alfa-gal spesso non si verificano fino a 3-8 h dopo aver mangiato.

Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Skypala IJ: Can patients with oral allergy syndrome be at risk of anaphylaxis? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2020 20 (5):459–464, 2020. doi: 10.1097/ACI.0000000000000679

  • 2. Hashizume H, Fujiyama T, Umayahara T, et al: Repeated Amblyomma testudinarium tick bites are associated with increased galactose-α-1,3-galactose carbohydrate IgE antibody levels: A retrospective cohort study in a single institution. J Am Acad Dermatol 78 (6):1135–1141.e3, 2018. doi: 10.1016/j.jaad.2017.12.028 Epub 2017 Dec 19.

Sintomatologia dell'allergia alimentare

Segni e sintomi delle allergie alimentari variano in base al tipo di allergene, meccanismo ed età del paziente.

Il sintomo più frequente nel neonato è la dermatite atopica Dermatite atopica (eczema) La dermatite atopica è una malattia infiammatoria ricorrente cronica della pelle con una patogenesi complessa che coinvolge suscettibilità genetica, disfunzione immunologica, barriera epidermica... maggiori informazioni Dermatite atopica (eczema) isolata oppure associata a sintomi gastrointestinali (p. es., nausea, vomito, diarrea). I bambini solitamente superano queste manifestazioni e reagiscono in maniera progressiva agli allergeni inalati, con sintomi di asma e rinite; questa progressione si chiama marcia atopica. All'età di 10 anni, i pazienti raramente hanno sintomi respiratori dopo l'ingestione degli alimenti allergenici, sebbene i test cutanei rimangano positivi. Se la dermatite atopica persiste o compare nei bambini più grandi o negli adulti, la sua attività sembra essere ampiamente indipendente dall'allergia IgE-mediata, con una prevalenza di reazioni mediate dalle cellule T, anche se i pazienti atopici con dermatite estesa hanno titoli sierici di IgE molto più elevati rispetto ai pazienti atopici senza dermatite.

Quando l'allergia alimentare persiste nei bambini più grandi e negli adulti, le reazioni tendono a essere più gravi (p. es., orticaria esplosiva, angioedema, perfino anafilassi). In alcuni pazienti, gli alimenti (specialmente grano e gamberi) scatenano l'anafilassi solo se essi svolgono attività fisica subito dopo l'ingestione; il meccanismo è sconosciuto. Il cibo può anche innescare sintomi non specifici (p. es., sensazione di testa vuota, sincope). Talvolta sono stati imputati ad allergie alimentari cheilite, ulcere aftose, pilorospasmo, stipsi spastica, prurito anale ed eczema perianale.

Le reazioni mediate dalle cellule T tendono a coinvolgere il tratto gastrointestinale, causando sintomi come dolore addominale subacuto o cronico, nausea, crampi e diarrea.

Consigli ed errori da evitare

  • Considerare l'allergia alimentare se i pazienti hanno dolore addominale criptogenetico subacuto o cronico, nausea, vomito, crampi, o diarrea.

Diagnosi dell'allergia alimentare

  • Test per le IgE sieriche allergene-specifiche

  • Test cutaneo

  • Dieta di eliminazione (da sola o dopo i test cutanei o il test per le IgE sieriche allergene-specifiche)

L'allergia alimentare grave è solitamente ben evidente negli adulti. In caso contrario o quando si verifica nei bambini (la fascia più frequentemente affetta), la diagnosi può essere difficile e la malattia va differenziata da altri disturbi gastrointestinali. La diagnosi della celiachia Diagnosi La celiachia è una malattia immuno-mediata che affligge soggetti geneticamente predisposti, causata dall'intolleranza al glutine, che comporta infiammazione della mucosa e atrofia dei villi... maggiori informazioni  Diagnosi è discussa altrove.

Test (p. es., dosaggio delle IgE allergene-specifiche nel siero, test cutanei) e diete di eliminazione sono più utili nella diagnosi di reazioni IgE-mediate. I pazienti devono tenere un diario alimentare, elencando meticolosamente tutto ciò che consumano e gli eventuali effetti avversi che hanno (in particolare i tempi della relazione al consumo di cibo), per aiutare a guidare le decisioni riguardanti l'eliminazione dei cibi sospetti.

Se si sospetta una reazione alimentare, si effettua una delle seguenti operazioni:

In ogni caso, un test positivo non dimostra la presenza di un'allergia clinicamente rilevante. Entrambi i test possono fornire risultati falsi positivi o falsi negativi. I test cutanei sono generalmente più sensibili del dosaggio sierico delle IgE allergene-specifiche, ma è più probabile che diano risultati falsi positivi. Il test cutaneo fornisce un risultato entro 15-20 minuti, molto più rapidamente rispetto ai test per le IgE allergene-specifiche nel siero.

Se uno dei due test è positivo, il cibo testato viene eliminato dalla dieta. Se l'eliminazione dell'alimento allevia i sintomi, il paziente viene riesposto all'alimento (preferibilmente con un test in doppio cieco) per valutare se i sintomi si ripresentano (test orale). (Vedi anche il National Institute of Allergy and Infectious Diseases [NIAID] medical position statement: Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States.)

Se test cutanei non sono disponibili per confermare l'allergia alimentare o se i risultati sono inconcludenti, le opzioni successive possono comprendere uno o entrambi dei seguenti:

Per quest'ultima dieta non è consentita l'assunzione di cibi o liquidi diversi da quelli specificati. Si devono usare sempre prodotti puri. Molti preparati e pasti in commercio contengono un alimento indesiderato in grandi quantità (p. es., il pane di segale commerciale contiene farina di grano) oppure in tracce come aromatizzante o come addensante, e stabilire se un alimento indesiderato è presente potrebbe essere difficoltoso.

Una discussione con il paziente e le osservazioni dal diario alimentare del paziente possono aiutare nella scelta della dieta di eliminazione iniziale. In assenza di miglioramento nell'arco di 1 settimana dall'inizio della dieta, è opportuno provare una dieta diversa; tuttavia, le reazioni mediate da cellule T possono impiegare settimane per risolversi. In caso di miglioramento dei sintomi e se i pazienti hanno sintomi meno gravi, si introduce un cibo nuovo che viene consumato in grandi quantità per > 24 h oppure fino alla ricomparsa dei sintomi. Ma se i pazienti hanno sintomi particolarmente gravi, si consumano in presenza del medico piccole quantità dell'alimento da testare e si osservano le reazioni del paziente.

L'aggravamento o la recrudescenza della sintomatologia dopo l'aggiunta di un nuovo alimento costituisce la prova migliore dell'allergia.

Tabella

Trattamento dell'allergia alimentare

  • Eliminazione degli alimenti

  • A volte cromoglicato di sodio per via orale

  • A volte corticosteroidi per l'enteropatia eosinofila

  • Immunoterapia orale o sublinguale per la desensibilizzazione

  • Anticorpi monoclonali (omalizumab, dupilumab)

Il trattamento delle allergie alimentari consiste nell'eliminare il cibo che innesca la reazione allergica. Quindi, diagnosi e trattamento si sovrappongono. Nel valutare l'effetto di una dieta di eliminazione, i medici devono considerare che le sensibilizzazioni agli alimenti possono scomparire spontaneamente.

I pazienti con gravi allergie alimentari devono essere avvisati di portare antistaminici da prendere immediatamente se una reazione inizia e una siringa di adrenalina preriempita, con meccanismo di autoiniezione di adrenalina da utilizzare in caso di necessità per gravi reazioni. Gli antistaminici hanno scarso valore tranne che per le reazioni acute che causano orticaria e angioedema.

La cromolina orale sembra ridurre efficacemente la reazione allergica al cibo.

Il trattamento a lungo termine con corticosteroidi è utile per l'enteropatia eosinofila sintomatica.

Immunoterapia per la desensibilizzazione

L'immunoterapia orale per la desensibilizzazione alle arachidi utilizza l'arachide sgrassata (Arachis hypogaea) allergene in polvere; è disponibile per il trattamento di persone di età compresa tra 4 e 17 anni che sono allergiche alle arachidi. La desensibilizzazione orale alle arachidi inizia con 5 dosi incrementali da 0,5 mg a 6 mg somministrate in un giorno in ambito sanitario. Questo regime iniziale è seguito da una dose giornaliera che inizia a 3 mg e aumenta del 50-100% ogni 2 settimane in 22 settimane prima di raggiungere la dose di mantenimento di 300 mg 1 volta/die. Ogni aumento della dose viene somministrato in ambiente sanitario. Se la dose iniziale è tollerata, le dosi successive sono assunte quotidianamente per 2 settimane; possono essere assunte a casa.

Dopo che i pazienti hanno tollerato con successo la dose di 300 mg in un ambiente sanitario, devono assumere la dose giornaliera di 300 mg a tempo indeterminato per mantenere la desensibilizzazione. Inoltre, hanno ancora bisogno di mantenere una rigorosa dieta priva di arachidi, ma beneficiano di un ridotto rischio di gravi reazioni allergiche (tra cui l'anafilassi) alle arachidi inavvertitamente consumate.

L' immunoterapia sublinguale Trattamento La rinite allergica è caratterizzata da prurito stagionale o perenne, starnuti, rinorrea, congestione nasale e, a volte, congiuntivite, causati dall'esposizione a pollini o ad altri allergeni... maggiori informazioni per le allergie IgE-mediate da cibo consiste nel posizionare gocce di estratti di allergene glicerinato sotto la lingua 1 volta/die. Gli allergeni che sono stati studiati comprendono le arachidi (principalmente), le nocciole, le pesche, le mele e il latte. I primi risultati degli studi clinici di fase II sono promettenti, anche se sono necessari ulteriori studi prima che tale trattamento sia ampiamente raccomandato nella pratica (2 Riferimenti relativi al trattamento L'allergia alimentare è un'esagerata risposta immunitaria alle componenti della dieta, solitamente le proteine. Le manifestazioni sono molto varie e possono includere la dermatite atopica, sintomi... maggiori informazioni ).

Anticorpi monoclonali

L'omalizumab (un anticorpo monoclonale anti-IgE ricombinante umanizzato) e altri anticorpi monoclonali anti-IgE sono stati utilizzati per il trattamento di persone che hanno avuto gravi reazioni anafilattiche al cibo. In uno studio su bambini che hanno avuto un'allergia alle arachidi, l'omalizumab ha determinato una soglia di tollerabilità alle arachidi più alta nei bambini che hanno assunto il farmaco (3 Riferimenti relativi al trattamento L'allergia alimentare è un'esagerata risposta immunitaria alle componenti della dieta, solitamente le proteine. Le manifestazioni sono molto varie e possono includere la dermatite atopica, sintomi... maggiori informazioni ).

Il trattamento con altri anticorpi monoclonali, come il dupilumab (un anticorpo anti-IL4R), è in fase di studio.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Anderson B, Wong L, Adlou B, et al: Oral immunotherapy in children: Clinical considerations and practical management. J Asthma Allergy 14:1497–1510, 2021. doi: 10.2147/JAA.S282696 eCollection 2021

  • 2. Schworer SA, Edwin H Kim EH: Sublingual immunotherapy for food allergy and its future directions. Immunotherapy 12 (12):921–931, 2020. doi: 10.2217/imt-2020-0123

  • 3. Sampson HA, Leung DY, Burks AW, et al: A phase II, randomized, double‑blind, parallel‑group, placebo‑controlled oral food challenge trial of Xolair (omalizumab) in peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 127 (5):1309-10.e1, 2011. doi: 10.1016/j.jaci.2011.01.051

Prevenzione delle allergie alimentari

Per molti anni, è stato raccomandato di evitare l'alimentazione di alimenti allergenici per neonati (p. es., noccioline) come mezzo per prevenire le allergie alimentari. Tuttavia, uno studio (1 Riferimento relativo alla prevenzione L'allergia alimentare è un'esagerata risposta immunitaria alle componenti della dieta, solitamente le proteine. Le manifestazioni sono molto varie e possono includere la dermatite atopica, sintomi... maggiori informazioni ) ha dimostrato che l'introduzione precoce e il consumo regolare di cibo contenente arachidi possono prevenire l'allergia alle arachidi nei bambini ad alto rischio di sviluppare questa allergia (p. es., i bambini con allergia alle uova o eczema). Così, un maggior numero di medici si sta allontanando dalle restrizioni alimentari dei lattanti sulla base di problemi di allergia e permettendo o incoraggiando il consumo di tali alimenti. Le attuali linee guida raccomandano di non ritardare l'introduzione di più alimenti, più di quanto è solitamente raccomandato per tutti i neonati, nella dieta dei neonati, compresi i neonati ad alto rischio. Pertanto, la maggior parte delle raccomandazioni sono di introdurre alimenti come uova e arachidi a circa 4-6 mesi di età (2 Riferimento relativo alla prevenzione L'allergia alimentare è un'esagerata risposta immunitaria alle componenti della dieta, solitamente le proteine. Le manifestazioni sono molto varie e possono includere la dermatite atopica, sintomi... maggiori informazioni ).

Riferimento relativo alla prevenzione

  • 1. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al: Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med 372 (9):803–813, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1414850

  • 2. Fleischer DM, Sicherer S, Greenhawt M, et al: Consensus communication on early peanut introduction and the prevention of peanut allergy in high-risk infants. Pediatr Dermatol 33 (1):103–106, 2016. doi: 10.1111/pde.12685

Punti chiave

  • L'allergia alimentare è frequentemente mediata da IgE (in genere con conseguenti reazioni allergiche sistemiche acute) o da cellule T (tipicamente con conseguenti sintomi gastrointestinali cronici).

  • Distinguere l'allergia alimentare dalle reazioni non immunitarie al cibo (p. es., intolleranza al lattosio, sindrome del colon irritabile, gastroenterite infettiva) e dalle reazioni agli additivi (p. es., glutammato monosodico, metabisolfito, tartrazina) o da contaminanti alimentari.

  • Se la diagnosi non è clinicamente evidente negli adulti, o se si stanno valutando dei bambini, eseguire i test cutanei, un esame per le IgE allergene-specifiche nel siero, o una dieta di esclusione.

  • Assicurarsi che i pazienti comprendano che in una dieta di esclusione si possono mangiare solo gli alimenti della lista e solo alimenti puri (il che esclude molti alimenti pronti in commercio).

  • Altri trattamenti comprendono il cromoglicato, l'immunoterapia di desensibilizzazione e gli anticorpi monoclonali.

Per ulteriori informazioni

La seguente risorsa in lingua inglese può essere utile. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

  • National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID): Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States. Questo sito web fornisce una definizione di consenso per l'allergia alimentare e discute i disturbi che spesso coesistono nei bambini con allergia alimentare (IgE-mediata e non-IgE-mediata). Vengono anche discussi l'epidemiologia, la storia naturale, la diagnosi e la gestione delle allergie alimentari, compresi i possibili sintomi gravi e le reazioni anafilattiche. Le linee guida commentano i punti di controversia nella gestione del paziente e identificano le aree che richiedono uno studio ulteriore.

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