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Tecniche di riproduzione assistita

Di

Robert W. Rebar

, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti gen 2019
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Le tecniche di riproduzione assistita implicano la manipolazione degli spermatozoi e degli ovociti o degli embrioni in vitro con l'obiettivo di produrre la gravidanza.

Le tecniche di riproduzione assistita possono causare gravidanze multiple, ma il rischio è inferiore rispetto a quello della stimolazione ovarica controllata. Se il rischio di difetti genetici è elevato, l'embrione spesso può essere valutato prima del trasferimento in utero e dell'impianto (test genetico di preimpianto).

Fertilizzazione in vitro

La fertilizzazione in vitro può essere utilizzata per trattare l'infertilità dovuta a oligospermia, presenza di anticorpi anti-spermatozoo, disfunzione tubarica o endometriosi così come in caso di infertilità a eziologia sconosciuta.

La tecnica in genere consiste in:

  • Stimolazione ovarica controllata: si possono utilizzare il clomifene più gonadotropine, oppure solo gonadotropine. Spesso si utilizza un agonista o un antagonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) per prevenire un'ovulazione precoce. Dopo aver raggiunto un sufficiente sviluppo dei follicoli, viene somministrata la gonadotropina corionica umana per completare la maturazione follicolare e innescare l'ovulazione. In alternativa, può essere usato un agonista del GnRH per innescare l'ovulazione in donne ad alto rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica.

  • Recupero degli ovociti: circa 34 h dopo la somministrazione dell'hCG, gli ovociti vengono recuperati tramite puntura diretta del follicolo, solitamente per via transvaginale sotto guida ecografica o, meno frequentemente, per via laparoscopica. In alcuni centri, il ciclo naturale della fecondazione in vitro (in cui un singolo ovocita viene recuperato) viene offerto come alternativa; i tassi di gravidanza con questa tecnica sono inferiori rispetto a quelli con il recupero di più ovociti, ma i costi sono più bassi e i tassi di successo sono in aumento.

  • Fertilizzazione: gli ovociti vengono inseminati in vitro. Il campione di eiaculato viene generalmente lavato diverse volte con un mezzo di coltura tissutale ed è centrifugato per recuperare gli spermatozoi mobili, che vengono poi aggiunti al mezzo che contiene gli ovociti. A questo punto, si può effettuare un'iniezione intracitoplasmatica di sperma, l'iniezione di un singolo spermatozoo in ciascun ovocita, in particolare se la spermatogenesi è anormale nel partner maschile.

  • Coltura embrionaria: dopo che gli spermatozoi vengono aggiunti, gli ovociti vengono posti in coltura per circa 2-5 giorni.

  • Trasferimento dell'embrione: soltanto 1 o qualcuno degli embrioni ottenuti vengono trasferiti nella cavità uterina, per minimizzare la probabilità di una gravidanza multipla, il più grave rischio della fertilizzazione in vitro. Il numero di embrioni trasferiti è stabilito in base all'età della donna e alla probabilità di risposta alla fertilizzazione in vitro. Alcuni embrioni o tutti (in particolare se la donna è ad alto rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica) possono essere congelati in azoto liquido per essere trasferiti in un ciclo successivo. Vi è una tendenza crescente a collocare un solo embrione a ogni trasferimento e a congelare gli embrioni rimanenti da utilizzare nei cicli successivi se la gravidanza non risulta.

Difetti alla nascita possono essere leggermente più comuni dopo la fecondazione in vitro, ma gli esperti sono incerti riguardo al fatto che l'aumento del rischio sia dovuto a fecondazione in vitro o a fattori che contribuiscono alla sterilità; l'infertilità stessa aumenta il rischio di difetti alla nascita. Eppure, a partire dall'inizio del 2018, la stragrande maggioranza dei > 7 milioni di bambini nati dopo la fecondazione in vitro non ha difetti di nascita.

I test genetici preimpianto possono essere eseguiti usando cellule del corpo polare di un ovocita o cellule di un embrione (o un blastomero da un embrione di 3 giorni di vita o cellule di trofectoderma di un embrione di 5 o 6 giorni di età). I test possono comprendere lo screening genetico preimpianto per escludere la diagnosi genetica di aneuploidia e/o preimpianto per investigare la presenza di specifici disturbi ereditari gravi. Se i risultati del test sono in ritardo, il blastocista può essere congelato e trasferito in un ciclo successivo, dopo che i risultati sono noti.

Dati preliminari per il 2016 indicano che negli Stati Uniti, le possibilità cumulative di portare a casa un bambino vivo per ogni prelievo di ovociti (contando tutti i trasferimenti degli embrioni del paziente, sia freschi che congelati) era del 47,6% per le donne < 35 e 11,2% per le donne tra i 41 e i 42 anni.

L'uso di ovociti di donatrici è generalmente consigliato per le donne > 42 anni.

Trasferimento dei gameti nelle tube di Falloppio (gamete intrafallopian tube transfer, GIFT)

Il trasferimento dei gameti nelle tube di Falloppio (gamete intrafallopian tube transfer, GIFT) è un'alternativa alla fecondazione in vitro, ma viene utilizzato sempre meno di frequente perché i tassi di successo per la fecondazione in vitro sono aumentati.

Il trasferimento dei gameti nelle tube di Falloppio (gamete intrafallopian tube transfer, GIFT) è utilizzato il più delle volte quando le donne presentano una delle seguenti:

  • Infertilità inspiegata

  • Funzione tubarica normale più endometriosi

Come per la fertilizzazione in vitro vengono raccolti numerosi ovociti e spermatozoi, ma questi vengono trasferiti, per via transvaginale sotto guida ecografica o per via laparoscopica, nella porzione distale delle tube di Falloppio, dove avviene la fecondazione.

Le percentuali di nati vivi sono circa del 25-35%.

Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo

Questa tecnica è utile quando

  • Altre procedure non hanno avuto successo o hanno poche probabilità di averne.

  • È presente una grave patologia degli spermatozoi.

Gli ovociti sono ottenuti come per la fertilizzazione in vitro. Un singolo spermatozoo viene iniettato in ogni ovocita per evitare la fecondazione con spermatozoi anomali. L'embrione viene quindi posto in coltura e trasferito con modalità analoga alla fertilizzazione in vitro.

Nel 2014, oltre i due terzi di tutti i cicli di tecniche di riproduzione assistita eseguiti negli Stati Uniti sono stati di iniezioni intracitoplasmatiche. Non vi è alcun beneficio nell'utilizzo dell'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi in coppie con basso rendimento di ovociti o con età materna avanzata. Se l'infertilità di una coppia coinvolge la donna, > 30 di queste procedure devono essere eseguite per rendere probabile una gravidanza aggiuntiva. Pertanto, i costi e i rischi aggiuntivi dell'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi devono essere considerati al momento di decidere se utilizzarla.

Il rischio di difetti alla nascita può essere aumentato dopo l'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoo, forse per le seguenti cause:

  • La stessa procedura può danneggiare sperma, uovo o embrioni.

  • Viene utilizzato sperma di uomini che hanno mutazioni del cromosoma Y. La maggior parte dei difetti di nascita segnalati riguarda l'apparato riproduttivo maschile.

Altre tecniche

A volte sono utilizzate altre tecniche. Comprendono:

  • Una combinazione di fecondazione in vitro e trasferimento dei gameti nelle tube di Falloppio (gamete intrafallopian tube transfer, GIFT)

  • Trasferimento degli zigoti nelle tube di Falloppio (raramente utilizzato)

  • Uso di ovociti da parte di donatore

  • Trasferimento di embrioni congelati a una madre surrogata

Alcune di queste tecniche sollevano problemi morali ed etici (p. es., la maternità legale in caso di maternità surrogata e la riduzione selettiva del numero di embrioni impiantati in caso di gravidanze multiple). L'uso della fecondazione in vitro nelle donne in postmenopausa > 50 anni è controverso.

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