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Endometrite puerperale

Di

Julie S. Moldenhauer

, MD, Children's Hospital of Philadelphia

Ultima modifica dei contenuti giu 2018
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L'endometrite puerperale è un'infezione uterina, generalmente causata da batteri che risalgono dal tratto inferiore dell'apparato genitale o gastrointestinale. I sintomi sono dolorabilità dell'utero, dolore addominale o pelvico, febbre, malessere e talvolta perdite vaginali. La diagnosi è clinica e di rado trae giovamento dagli esami colturali. Il trattamento è con antibiotici ad ampio spettro (p. es., clindamicina associata a gentamicina).

L'incidenza di endometrite nel post partum è determinata soprattutto dalla modalità del parto:

  • Parti vaginali: 1-3%

  • Parti cesarei programmati (effettuati prima dell'inizio del travaglio): 5-15%

  • Parti cesarei non programmati (effettuati dopo l'inizio del travaglio): 15-20%

Anche le caratteristiche delle pazienti influiscono sull'incidenza.

Eziologia

L'endometrite può svilupparsi dopo una corioamnionite durante il travaglio o dopo il parto. Condizioni predisponenti includono

L'infezione tende a essere polimicrobica; i più comuni agenti patogeni comprendono quanto segue:

  • Cocchi Gram-positivi (soprattutto gli streptococchi di gruppo B, Staphylococcus epidermidis e Enterococcus sp)

  • Anaerobi (prevalentemente peptostreptococchi, Bacteroides sp e Prevotella sp)

  • Batteri Gram-negativi (prevalentemente Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, e Proteus mirabilis).

Raramente si sviluppa peritonite, ascesso pelvico, tromboflebite pelvica (con il rischio di un'embolia polmonare), o una combinazione di questi. Di rado, possono verificarsi uno shock settico e le sue conseguenze, compreso il decesso.

Sintomatologia

Caratteristicamente, i primi segni di endometrite puerperale sono il dolore addominale e la dolorabilità uterina, seguiti dalla febbre, più comunemente entro le prime 24-72 h dal parto. Brividi, cefalea, malessere e anoressia sono frequenti. Talvolta l'unico sintomo è una febbricola.

Solitamente sono presenti pallore, tachicardia e leucocitosi e l'utero è soffice, aumentato di volume e dolorabile. Le lochiazioni possono essere diminuite o abbondanti e maleodoranti, con o senza sanguinamento. Quando è interessato il parametrio, il dolore e la febbre sono intensi; l'utero, ingrandito e dolente, è fissato alla base dei legamenti larghi, estendendosi alle pareti pelviche o al cul-de-sac posteriore.

Un ascesso pelvico può manifestarsi come una massa palpabile separata da e adiacente all'utero.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Solitamente test per escludere altre cause (p. es., analisi delle urine e urinocoltura)

La diagnosi entro 24 h dal parto si basa su un quadro clinico caratterizzato da dolore, dolorabilità e temperatura > 38° C dopo il parto.

Dopo le prime 24 h, si può sospettare un'endometrite puerperale se nessun'altra causa è ravvisabile in pazienti con temperatura 38° C nei 2 giorni successivi. Altre cause di febbre e sintomi del basso addome comprendono infezioni delle vie urinarie, infezione della ferita, tromboflebite pelvica settica e infezione del perineo. La dolorabilità uterina è spesso difficilmente distinguibile dalla dolorabilità della ferita chirurgica nelle pazienti che hanno avuto un parto cesareo.

Le pazienti con febbricola e senza dolore addominale vengono valutate per altre cause occulte quali atelettasia, ingorgo mammario, infezione mammaria, infezioni delle vie urinarie e tromboflebite della gamba. La febbre dovuta all'ingorgo mammario tende a rimanere 39° C. Se la temperatura aumenta improvvisamente dopo 2 o 3 giorni di febbricola, la causa è probabilmente un'infezione piuttosto che un ingorgo mammario.

Si effettuano di solito l'esame delle urine e l'urinocoltura.

Le colture endometriali sono raramente indicate poiché i campioni raccolti attraverso la cervice sono quasi sempre contaminati dalla flora vaginale e cervicale. Le colture endometriali devono essere eseguite solo quando l'endometrite è refrattaria ai regimi abituali di antibioticoterapia e quando non è evidente nessun'altra causa di infezione; per evitare la contaminazione vaginale viene usato lo speculum in sterilità e il campione inviato per le colture in aerobiosi e anaerobiosi.

Le emocolture sono raramente indicate e devono essere eseguite soltanto quando l'endometrite è refrattaria ai regimi abituali di antibioticoterapia o i dati clinici suggeriscono una setticemia.

Se malgrado un adeguato trattamento dell'endometrite, la febbre persiste per > 48 h (alcuni clinici utilizzano una soglia di 72 h) senza una tendenza al ribasso del picco della temperatura, devono essere prese in considerazione altre cause come un ascesso pelvico e una tromboflebite pelvica (in particolare se non è evidente un ascesso pelvico nelle scansioni). La diagnostica per immagini a livello addominale e pelvico, di solito mediante tomografia computerizzata, è in grado di rilevare un ascesso ma rileva una tromboflebite pelvica solo se i coaguli sono grandi. Se l'indagine diagnostica non mostra anomalie, va solitamente iniziato un trattamento eparinico per una presunta tromboflebite pelvica, di solito come diagnosi di esclusione. La risposta terapeutica conferma la diagnosi.

Consigli ed errori da evitare

  • Se un adeguato trattamento dell'endometrite puerperale non si traduce, dopo 48-72 h, in una tendenza al ribasso del picco della temperatura considerare l'eventualità di un ascesso pelvico e, in particolare se non è evidente un ascesso nell'imaging, considerare una tromboflebite pelvica settica.

Trattamento

  • Clindamicina più gentamicina, con o senza ampicillina

Il trattamento dell'endometria puerperale consiste in antibioticoterapia ad ampio spettro somministrata per via EV fino a quando la donna rimane apiretica per 48 h.

La prima scelta è la clindamicina 900 mg EV ogni 8 h associata alla gentamicina 1,5 mg/kg EV ogni 8 h o 5 mg/kg 1 volta/die (1); 1 g di ampicillina ogni 6 h se si sospetta un'infezione enterococcica o se non vi è miglioramento entro 48 h. Non è necessario continuare il trattamento con antibiotici orali.

Riferimento relativo al trattamento

Prevenzione

È essenziale prevenire o ridurre i fattori predisponenti. Deve essere incoraggiata un'appropriata pulizia delle mani. Un parto vaginale non può essere sterile, tuttavia si devono utilizzare le tecniche di asepsi.

Quando il parto è cesareo, la profilassi antibiotica somministrata entro 60 minuti prima dell'intervento chirurgico può ridurre il rischio di endometrite fino a più del 75%.

Punti chiave

  • L'endometrite puerperale è più comune dopo il parto cesareo, specialmente se non programmato.

  • L'infezione è di solito polimicrobica.

  • Trattare in base a dati clinici (p. es., il dolore post-partum, dolorabilità fundica, o febbre inspiegabile), utilizzando antibiotici ad ampio spettro.

  • Le colture endometriali e del sangue non vengono eseguite di routine.

  • Per il parto cesareo, date la profilassi antibiotica entro 60 minuti prima dell'intervento chirurgico.

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