Il travaglio (contrazioni con conseguenti modificazioni cervicali) che inizia prima di 37 settimane di gestazione è considerato pretermine. I fattori di rischio comprendono la rottura pretravaglio delle membrane, le anomalie uterine, le infezioni, l'incompetenza cervicale, un pregresso parto pretermine, le gravidanze multiple, e le anomalie fetali o della placenta. La diagnosi è clinica. Le cause vanno identificate e, se possibile, trattate. La gestione comprende generalmente il riposo a letto, i tocolitici (se il travaglio persiste), i corticosteroidi (p. es., se l'età gestazionale è 34 settimane, vedi sotto) e possibilmente solfato di magnesio (se l'età gestazionale è 32 settimane). Si deve prescrivere una copertura antibiotica antistreptococcica in attesa dei risultati colturali dei tamponi anali e vaginali.
Il travaglio pretermine può essere innescato da
Infezione intra-amniotica (corioamnionite)
Un'altra infezione ascendente uterina (frequentemente a causa di streptococchi del gruppo B)
Anomalie placentari o fetali
Anomalie uterine
Pielonefrite
Alcune infezioni a trasmissione sessuale
La causa può non risultare evidente.
Aumentano il rischio un pregresso parto pretermine e l'incompetenza cervicale.
Il parto prematuro può aumentare il rischio di emorragia intraventricolare nei neonati; l'emorragia intraventricolare può causare disabilità di sviluppo neuronale (p. es., paralisi cerebrale).
Diagnosi
Valutazione clinica
La diagnosi di travaglio pretermine è basata sui segni del travaglio e la durata della gravidanza.
Vanno richiesti tamponi anali e vaginali per la ricerca degli streptococchi di gruppo B, e si deve prescrivere l'opportuna profilassi. Si eseguono le analisi delle urine e l'urinocoltura per valutare cistiti e pielonefriti. Si devono eseguire colture cervicali per verificare la presenza di infezioni a trasmissione sessuale se suggerite dai segni clinici.
La maggior parte delle donne con una diagnosi presuntiva di travaglio pretermine non arriva al parto.
Trattamento
Antibiotici attivi sugli streptococchi di gruppo B, in attesa dei risultati colturali
Tocolitici
A volte corticosteroidi (p. es., tra 24 e 34 settimane)
Considerazione di progestinici in future gravidanze
Al momento della diagnosi, vengono solitamente prescritti riposo a letto e idratazione.
La gestione del parto pretermine può includere anche antibiotici, tocolitici e corticosteroidi (1).
Antibiotici
In attesa dei risultati colturali negativi si somministrano antibiotici efficaci contro gli streptococchi di gruppo B (2). Le scelte possibili per gli antibiotici comprendono:
Per le donne non allergiche alle penicilline: penicillina G 5 milioni di unità EV seguite da 2,5 milioni di unità ogni 4 h o ampicillina 2 g EV seguita da 1 g ogni 4 h
Per le donne allergiche alla penicillina a basso rischio di anafilassi (p. es., rash maculopapulare in una precedente somministrazione): cefazolina 2 g EV seguita da 1 g ogni 8 h
Per le donne allergiche alla penicillina e con aumentato rischio di anafilassi (p. es., broncospasmo, edema angioneurotico, o ipotensione a una precedente somministrazione, specialmente se insorti entro 30 minuti dall'esposizione): clindamicina 900 mg EV ogni 8 h se l'antibiogramma dimostra sensibilità; se le colture documentano una resistenza o i risultati non sono disponibili, vancomicina 20 mg/kg EV ogni 8 h (dose massima di 2 g)
Tocolitici
Se il collo è dilatato, i tocolitici (farmaci che arrestano le contrazioni uterine) possono solitamente ritardare il travaglio di almeno 48 h, in modo da poter somministrare corticosteroidi per ridurre i rischi fetali. I tocolitici comprendono
Solfato di magnesio
Un calcio-antagonista
Inibitori delle prostaglandine
Non c'è un tocolitico di prima scelta; per ridurre al minimo gli effetti avversi la scelta deve essere individualizzata.
Il solfato di magnesio è comunemente utilizzato ed è generalmente ben tollerato.
Deve essere considerato solfato di magnesio EV in gravidanza < 32 sett. In esposizione in utero al farmaco sembra ridurre il rischio di una grave disfunzione neurologica (p. es., a causa di emorragia intraventricolare), compresi paralisi cerebrale, nei neonati.
Gli inibitori delle prostaglandine possono causare oligoidramnios transitori. Essi sono controindicati dopo la 32a settimana di gestazione perché possono causare restringimento o chiusura prematura del dotto arterioso.
Corticosteroidi
Se il feto è ≥ 24 settimane e < 34 settimane, alle pazienti vengono somministrati corticosteroidi a meno che il parto non sia imminente. È possibile considerare la somministrazione di un altro ciclo di corticosteroidei se sono presenti tutte le seguenti condizioni:
La gravidanza è < 34 settimane.
Le donne sono a rischio di parto entro 7 giorni.
I corticosteroidi devono anche essere considerati nelle seguenti circostanze
A un'età gestazionale di 34 settimane e 0 giorni fino a 36 settimane e 6 giorni se le donne sono a rischio di parto entro 7 giorni e non sono stati somministrati corticosteroidi precedentemente (2, 3).
A partire dall'età gestazionale 23 settimane 0 giorni se c'è il rischio di parto pretermine entro 7 giorni (2, 3).
Uno dei seguenti corticosteroidi può essere usato:
Betametasone 12 mg IM ogni 24 h per 2 dosi
Desametasone 6 mg IM ogni 12 h per 4 dosi
I corticosteroidi accelerano la maturazione dei polmoni fetali e riducono il rischio di sindrome da distress respiratorio del neonato, di emorragia endocranica e la mortalità.
Progestinici
Nelle donne con un pregresso parto pretermine, è stato raccomandato, nelle gravidanze successive, un progestinico per ridurre il rischio di recidiva. Questo trattamento viene iniziato durante il 2o trimestre e continuato fino a poco prima del parto.
Tuttavia, l'elemento a supporto non è definitivo. Studi precedenti hanno dimostrato una significativa riduzione della nascita pretermine e della morbilità neonatale per le donne che hanno avuto un parto pretermine e hanno ricevuto 17-alfa idrossiprogesterone caproato (17-OHPC; 4). Ma in un recente studio internazionale su donne che avevano avuto un parto pretermine, il 17-alfa idrossiprogesterone caproato non è stato più efficace del placebo (5). Questi risultati discordanti hanno scatenato alcune controversie. La Society for Maternal-Fetal Medicine ha suggerito che queste discrepanze possono riflettere le differenze nelle donne campionate (p. es., prevalentemente caucasiche e a basso rischio [6]). The Society ha richiesto ulteriori studi, ma afferma che è ragionevole trattare le donne ad altissimo rischio di parto pretermine spontaneo con 17-alfa idrossipreogesterone caproato. Attualmente, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha riaffermato le sue precedenti raccomandazioni per l'utilizzo di un progestinico nelle gravidanze future quando le donne sono a rischio di nascita pretermine ricorrente spontanea (7). I medici devono discutere i rischi ed i benefici del trattamento nelle donne a rischio; poi, le decisioni circa il trattamento sono prese insieme.
Riferimenti relativi al trattamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797. Obstet Gynecol 135 (2):e51–e72, 2020.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231
4. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al: Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 348(24):2379–2385, 2003.
5. Blackwell SC, Gyamfi-Bannerman C, Biggio JR Jr, et al: 17-OHPC to prevent recurrent preterm birth in singleton gestations (PROLONG Study): A multicenter, international, randomized double-blind trial. Am J Perinatol Oct 25, 2019. doi: 10.1055/s-0039-3400227 [Epub ahead of print]
6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee: SMFM Statement: Use of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate for prevention of recurrent preterm birth. Consultato il 23/04/21.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG statement on FDA proposal to withdraw 17p hydroxyprogesterone caproate. 2020. Consultato il 03/07/21.
Punti chiave
Eseguire culture anovaginali per gli streptococchi di gruppo B e culture per verificare eventuali infezioni clinicamente sospette che potrebbero innescare un travaglio pretermine (p. es., pielonefrite, infezioni a trasmissione sessuale).
Trattare con antibiotici efficaci contro gli streptococchi di gruppo B in attesa dei risultati degli esami colturali.
Se la cervice si dilata, considerare la tocolisi con solfato di magnesio, un calcio-antagonista, o, se il feto è ≤ 32 settimane, un inibitore della prostaglandina.
Somministrare un corticosteroide se il feto è ≥ 24 settimane e < 34 settimane (in alcuni casi < 37 settimane).
Considerare la possibilità di somministrare corticosteroidi a partire dall'età gestazionale di 23 settimane se c'è il rischio di parto pretermine entro 7 giorni.
Considerare solfato di magnesio se il feto è < 32 settimane.
Nelle gravidanze future, valutare l'opportunità di somministrare un progestinico per prevenire la ricorrenza.
