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Strutture con assistenza infermieristica specializzata

(Case di riposo)

Di

Debra Bakerjian

, PhD, APRN, Betty Irene Moore School of Nursing, UC Davis

Ultima modifica dei contenuti feb 2018
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Risorse sull’argomento

Le strutture di cura specializzate (indicate anche come case di cura) sono autorizzate e certificate da ciascuno Stato secondo i criteri federali di Medicare. Le strutture di cura specializzate tipicamente forniscono una vasta gamma di servizi sanitari per le persone 65 anni (e per giovani disabili, Case per anziani, schema riassuntivo). I servizi comprendono

  • Assistenza infermieristica qualificata (ossia, la cura che è ordinata da un medico e può essere somministrata solo da un infermiere registrato)

  • Servizi di riabilitazione (p. es., fisioterapia, logopedia e terapia occupazionale)

  • Assistenza (ossia, pasti, assistenza nelle attività di cura personale)

  • Servizi sociali collegati medicalmente

  • Servizi farmaceutici

  • Servizi dietetici adeguati alle esigenze di ogni persona

Le case di cura possono variare a seconda del tipo delle cure fornite. Molte di esse forniscono assistenza convalescenziale a breve termine (comprese terapie fisiche, occupazionali, respiratorie, e di logoterapia intensive) dopo infortunio o malattia (p. es., frattura dell'anca, infarto del miocardio, ictus). Gli ospedali (compresi ospedali rurali con letti basculanti), o le strutture libere che siano affiliate o meno a un ospedale, possono fungere da residenze assistenziali. Quasi tutte le case di cura prevedono un certo grado di servizi di cura a lungo termine e molte case per anziani forniscono anche servizi aggiuntivi (p. es., ricovero diurno, assistenza di supporto).

L'inserimento in una di queste residenze può non rendersi necessario se il servizio di assistenza residenziale su base comunitaria a lungo termine (p. es., alloggio indipendente per anziani, strutture board-and-care, residenza assistita, residenze medicalizzate per anziani) risulta disponibile, accessibile e conveniente. Il collocamento dipende completamente dalla quantità di cure infermieristiche o di sostegno di cui il paziente ha bisogno e dalla capacità della specifica struttura, che varia ampiamente.

La percentuale di persone in case per anziani è diminuita in parte perché le strutture di assistenza a vita e l'assistenza sanitaria domiciliare, che dipendono sostanzialmente da caregiver (la persona che assiste il paziente) informali, vengono maggiormente utilizzati.

Circa il 45% delle persone 65 anni passa un certo periodo in una struttura infermieristica; di queste, 50% rimane 1 anno, e una minoranza morirà in questi istituti. La probabilità di ricovero in casa per anziani nell'arco della vita è strettamente correlata all'età; per le persone di età compresa tra i 65 e i 74 anni, la probabilità è del 17%, ma per quelli > 85 anni è del 60%.

Tuttavia, il doppio degli anziani vive a casa piuttosto che negli istituti per anziani. Circa il 25% di tutti gli anziani residenti a casa non ha membri della famiglia che li possa assistere. Una particolare attenzione alla salute e all'assistenza necessaria agli anziani che vivono in comunità può influire su qualità e anni di vita, e limitare i costi prevenendo i ricoveri.

Tabella
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Case per anziani, schema riassuntivo

Fattore

Dettagli

Statistiche

Numero di case certificate

Circa 15 640 nel 2014

Numero di posti letto

Circa 1,66 milioni di euro nel 2014

Tasso di occupazione

82,4% nel 2014

Numero di residenti

Circa 1,4 milioni di euro nel 2014

Spesa media mensile (varia significativamente in base allo stato)

$7698 per una stanza privata e $6844 per una stanza semi-privata nel 2016

Residenti (pazienti)

Requisiti per la copertura Medicare

Necessita di assistenza specializzata o di terapia riabilitativa quotidiana

Deve essere ammesso alla casa di cura o al servizio di riabilitazione entro 30 giorni dopo un minimo di 3 giorni di degenza ospedaliera

Fattori di rischio per il trasferimento in residenza assistenziale

Età avanzata

Solitudine

Incapacità di provvedere ai propri bisogni

Immobilità

Compromissione dello stato mentale (p. es., la demenza)

Incontinenza

Mancanza di supporto sociale o informale

Povertà

Sesso femminile

Potenziali benefici per i residenti

Aumento della struttura

Opportunità per la socializzazione

Incoraggiamento nutrizionale

Esercizio e attività fisiche

Accesso alle cure infermieristiche

Aiutare con l'aderenza al regime farmacologico

Potenziali problemi per i residenti

Impossibilità di lasciare la struttura

Visitatori non frequenti

I reclami che non possono essere creduti o presi sul serio, perché i residenti sono malati o anziani

Abusi, che possono essere di lieve entità (p. es., uso inappropriato di farmaci o di mezzi contenitivi per la gestione di comportamenti distruttivi) o di grave entità (p. es., pizzicare, schiaffeggiare, scuotere)

Compromissione delle abilità primarie*

Malnutrizione e perdita di peso*

Ulcere da pressione*

Incontinenza*

Stipsi*

Infezioni*

Depressione*

Polifarmacoterapia*

Struttura

Requisiti per il rimborso Medicare

Caposala qualificato in loco 24 h/24

Assistenti infermieri qualificati

Assistente sociale a tempo pieno se la struttura conta > 120 posti letto

Un direttore medico e un amministratore abilitato di casa per anziani

Un terapeuta qualificato nel fornire programmi ricreativi

Terapista della riabilitazione

Un dietista

Medici, farmacisti, dentisti e servizi pastorali disponibili al bisogno, ma non richiesti in loco

Eventuali servizi aggiuntivi

Servizi medici specializzati (p. es., oftalmologici, otorinolaringoiatrici, neurologici, psichiatrici, psicologici) che possono necessitare del trasferimento dei pazienti in altre strutture

Terapia EV

Nutrizione enterale mediante sonda gastrica

Trattamento con O2 a lungo-termine o supporto ventilatorio

Unità di cure speciali (p. es., per i pazienti con malattia di Alzheimer o cancro)

Pianificati eventi ricreativi per i gruppi

Scelta di attività ricreative per i pazienti, specialmente per quelli con compromissione cognitiva o costretti a letto

Servizi personali (p. es., parrucchiere, truccatore), abitualmente pagati con i fondi personali del paziente

*Questi problemi, che comunemente si sviluppano o peggiorano tra i residenti delle case per anziani, talvolta possono essere evitati mediante un'assistenza vigile.

Speciali unità assistenziali devono avere programmi e criteri di ricovero specifici, personale addestrato specificamente per l'unità assistenziale, abbracciare richieste di rimborso e possedere un'area specifica o un discreto spazio fisico.

Dati da Centers for Medicare and Medicaid Services: Nursing Home Data Compendium 2015 and Administration on Aging: Costs of Care. US Department of Health and Human Services, 2017. Consultato il 5/2/18.

Supervisione della cura

I medici devono completare l'ammissione iniziale dei residenti di una casa di cura. Poi si possono delegare il follow up di routine dei residenti a un infermiere o a un assistente medico, che si alternano con il medico in visita ai residenti. Le visite devono essere eseguite quando necessario, ma non meno di 1 volta ogni 30 giorni nei primi 90 giorni e almeno 1 volta ogni 60 giorni dopo. Per i pazienti in lungodegenza, gli infermieri possono fornire assistenza indipendente ai residenti (pazienti) qualora le loro condizioni consentano un'assistenza indipendente.

Durante le visite di routine, i pazienti devono essere esaminati, deve essere valutato lo stato farmacologico e stabiliti i test di laboratorio, quando necessario. I risultati devono essere documentati nella cartella del paziente per mantenere informati gli altri membri dello staff. Alcuni medici, infermieri e assistenti medici lavorano solo nelle case di cura. Essi sono disponibili a partecipare alle attività del gruppo e a consultarsi con gli altri membri del personale, promuovendo un'assistenza migliore di quella garantita mediante frettolose visite bimestrali. Alcuni medici e infermieri della casa per anziani collaborano nella gestione del paziente. Somministrando antibiotici e monitorizzando le vie EV, l'attrezzatura e, talvolta, i ventilatori, l'infermiera può prevenire il ricovero del paziente. Alcuni medici lavorano a stretto contatto con un assistente medico per fornire una simile assistenza.

Indagare e prevenire l'abuso sono anch'essi compito dei medici, degli infermieri e del rimanente personale sanitario. Tutti gli operatori sanitari che operano nell'ambito dell'assistenza agli anziani devono avere familiarità con i segni di abuso o incuria ed essere pronti a intervenire qualora ve ne fosse il sospetto. Esiste un sistema di assistenza legale e le case per anziani possono essere citate da enti specifici.

I governi federali e statali sono legalmente responsabili nel garantire che una struttura fornisca una buona assistenza; i supervisori tentano di valutare le prestazioni di una struttura e di rilevarne le carenze monitorando i risultati, valutando il grado di assistenza, intervistando pazienti e membri del personale, e mediante la revisione delle cartelle cliniche.

Ricovero

Se si necessita di un ricovero, e se possibile, il medico che si prende cura di un paziente in casa di cura deve coordinarsi con il medico curante per il paziente in ospedale. Tuttavia, quando possibile, il ricovero viene evitato a causa dei suoi rischi.

Quando i pazienti vengono trasferiti in un ospedale, le loro cartelle cliniche, così come le loro direttive anticipate di trattamento (Medical [o Physician] Orders for Life-Sustaining Treatment, MOLST o POLST), li devono accompagnare. È utile il contatto telefonico tra l'infermiera della casa per anziani e l'infermiera dell'ospedale al fine di discutere la diagnosi e la ragione del trasferimento, e mettere al corrente sullo stato mentale e funzionale di base del paziente, i farmaci e le direttive anticipate. Analogamente, quando il paziente viene nuovamente trasferito in casa per anziani, è bene che un infermiere dell'ospedale avverta un infermiere della casa per anziani. Molte case di cura usano un modulo SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation [Condizioni, storia, osservazioni e raccomandazioni]) per tutti i trasferimenti per assicurare che le informazioni rilevanti siano fornite all'ospedale (vedi il toolkit SBAR su Institute for Healthcare Improvement).

Costi

Le cure infermieristiche a domicilio sono dispendiose, calcolate in media più di $100 000 all'anno nel 2016. Negli Stati Uniti, l'assistenza domiciliare infermieristica è costata $21 miliardi nel 1980, $70 miliardi nel 2000, $121,9 miliardi nel 2005 e > $157 miliardi nel 2015. I governi federale e statale pagano quasi il 75% del costo tramite Medicare, Medicaid e l'U.S. Department of Veterans Affairs (VA).

Problemi relativi al rimborso

Le critiche individuano quanto segue:

  • La rata di rimborso fornita può essere troppo bassa, limitando l'accesso del paziente alla riabilitazione e ai servizi che aumentano la qualità della vita, specialmente per i pazienti che presentano demenza.

  • Gli incentivi finanziari all'assistenza al recupero e alla riabilitazione per i pazienti con funzionalità limitate possono essere insufficienti.

  • Le case per anziani possono avere motivo di favorire la dipendenza o di mantenere la necessità di un alto livello di cura in modo che il rimborso sia massimo.

Trasferimento in casa per anziani

Le preferenze e le esigenze di un paziente possono essere determinate in modo efficace attraverso una valutazione geriatrica globale, compresa l'identificazione e la valutazione di tutti i disturbi e della capacità funzionale del paziente. La presenza di disturbi invalidanti o gravi, più comunemente demenza, incontinenza, e inabilità motoria, possono portare a considerare il trasferimento in casa di cura. Tuttavia, anche un modesto miglioramento dei disturbi può prevenire la necessità di ricovero ( Strategie per evitare il trasferimento in casa per anziani). Gli anziani sono gli utenti principali dei servizi di lungodegenza e comprendono (1):

  • 85% dei residenti in casa di cura

  • 95% dei pazienti negli ospizi

  • 93% dei residenti in assistenza residenziale

  • 82% dei pazienti in cura a domicilio

  • 64% dei partecipanti nelle strutture riabilitative non residenziali

Tabella
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Strategie per evitare il trasferimento in casa per anziani

Problema

Possibili soluzioni

Incontinenza urinaria

Trattare le cause può consentire ai pazienti di rimanere a casa. Il ricorso allo svuotamento a orari stabiliti può rivelarsi d'aiuto.

Demenza

I membri della famiglia o altri assistenti sanitari possono essere istruiti sulle strategie per la gestione dei comportamenti frustranti o distruttivi. Per esempio, usare attrezzature di monitoraggio, acquistate o affittate, può aiutare nella gestione di alcuni comportamenti come la deambulazione notturna.

Compromissioni funzionali

Fisioterapisti, terapisti occupazionali e infermieri delle case di cura possono

  • Valutare i pazienti a domicilio

  • Aiutare a determinare se la collocazione in casa di cura o in una struttura assistenziale sia necessaria

  • Individuare metodi che aiutino il paziente a sentirsi meglio

  • Insegnare ai pazienti a utilizzare i dispositivi adattivi

  • Incoraggiare l'esercizio fisico

Possono essere fornite, se necessario, attrezzature mediche durature.

Necessità di trattamenti elaborati e dettagliati

I servizi di assistenza e di sollievo possono prevenire la comparsa di sentimenti di risentimento o l'esaurimento dei membri della famiglia, o degli eventuali tutori.

I medici possono essere di aiuto ascoltando i problemi di chi assiste il paziente e fornendo informazioni riguardo ai gruppi di supporto e riguardo alle opzioni per pagare l'assistenza di sollievo.

Selezione

Le case di cura variano a seconda del tipo di servizi medici, infermieristici, e sociali forniti. Alcuni stati fissano un rapporto minimo infermiere-pazienti più rigoroso rispetto ai requisiti federali; il rapporto tra altri membri del personale per paziente varia considerevolmente.

I medici, gli infermieri e gli assistenti medici devono aiutare le famiglie nella scelta di una casa di riposo che coniughi l'attenzione ai bisogni del paziente con i servizi di una casa di cura. I medici devono considerare:

  • Il regime di assistenza medica del quale la casa di cura fa uso (p. es., collaborazione con un singolo medico, con un numero più ampio di medici che fa abitualmente prestazioni in un certo numero di case di cura)

  • Quali ospedali hanno accordi con la casa di cura per il trasferimento

  • Quali servizi terapeutici specialistici, cure palliative, e altri servizi sono disponibili

  • Se il personale è impiegato a tempo pieno o part-time

  • Qual è la copertura sanitaria del paziente, in particolare se si tratta di un programma di capitated Medicare (per capitazione), che copre alcuni aspetti delle terapie mediche in corso ma non l'assistenza di custodia (badante) per lungo termine

  • Quali servizi sono disponibili presso la casa di cura (p. es., terapia fisica, professionale e logopedia)

Riferimenti

  • 1. Center for Disease Control and Prevention: Long-term care providers and services users in the United States: Data from the National Study of Long-Term Care Providers, 2013–2014. Vital and Health Statistics, 2017.

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