Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Valutazione medica del paziente con disturbi mentali

Di

Michael B. First

, MD, Columbia University

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

I pazienti con disturbi o problemi di natura mentale si presentano in numerosi contesti clinici, comprese l'assistenza di base e le unità d'emergenza. Tali disturbi o problemi possono essere di nuova insorgenza o possono costituire la prosecuzione di una storia clinica positiva per problemi mentali. I disturbi possono essere collegati alle reazioni del paziente nei confronti di una condizione organica coesistente o possono essere gli effetti diretti della condizione organica stessa sul cervello. Il metodo di valutazione varia a seconda che i disturbi costituiscano un'emergenza o che si verifichino durante una visita programmata. Se si verificano come caso di emergenza, il medico può focalizzarsi sull'anamnesi, sui sintomi e sulle anomalie di comportamento più immediati in modo da riuscire a prendere la decisione corretta per la gestione del caso. Nel corso di una visita programmata, è corretto fare una valutazione più accurata.

La valutazione medica dei pazienti con disturbi mentali cerca di identificare 3 cose:

  • Patologie fisiche che riproducono i disturbi mentali

  • Patologie fisiche causate da disturbi mentali o dal loro trattamento

  • Patologie fisiche che accompagnano i disturbi mentali

Numerosi disturbi organici determinano sintomi che riproducono specifici disturbi mentali (vedi tabella Esempi di sintomi mentali dovuti a condizioni organiche Esempi di sintomi mentali dovuti a condizioni organiche I pazienti con disturbi o problemi di natura mentale si presentano in numerosi contesti clinici, comprese l'assistenza di base e le unità d'emergenza. Tali disturbi o problemi possono essere... maggiori informazioni ). Altre patologie organiche possono non riprodurre una sindrome mentale specifica ma, piuttosto, provocare alterazione dell'umore e dei livelli di energia.

Molti farmaci causano disturbi mentali; le classi di farmaci più comuni sono

Numerosi altri farmaci e classi di farmaci utilizzati in protocolli terapeutici sono stati anche coinvolti; essi comprendono alcune classi che possono normalmente non essere considerate (p. es., antibiotici, antipertensivi). Le sostanze d'abuso, in particolare alcol Astinenza e tossicità da alcol L'alcol (etanolo) è un deprimente del sistema nervoso centrale. Grandi quantità consumate rapidamente possono causare depressione respiratoria, coma e morte. Grandi quantità consumate cronicamente... maggiori informazioni , anfetamine Amfetamine Le anfetamine sono sostanze simpaticomimetiche con proprietà stimolanti del sistema nervoso centrale ed euforizzanti i cui effetti avversi tossici comprendono delirium, ipertensione, convulsioni... maggiori informazioni , marijuana (cannabis) Marijuana (cannabis) La marijuana è un euforizzante che può causare sedazione o disforia in alcuni consumatori. Con l'uso cronico può svilupparsi dipendenza psicologica, ma solo una lievissima dipendenza fisica... maggiori informazioni , cocaina Cocaina La cocaina è una droga simpaticomimetica con proprietà stimolanti ed euforizzanti del sistema nervoso centrale. Dosi elevate possono provocare panico, sintomi simil-schizofrenici, convulsioni... maggiori informazioni , allucinogeni Allucinogeni Gli allucinogeni sono un gruppo eterogeneo di sostanze che possono causare reazioni idiosincrasiche altamente imprevedibili. L'intossicazione provoca tipicamente allucinazioni, con alterata... maggiori informazioni , e fenciclidina Ketamina e fenciclidina La ketamina e la fenciclidina sono anestetici dissociativi che possono causare intossicazione, talora con confusione o con uno stato catatonico. Il sovradosaggio può causare coma e, raramente... maggiori informazioni , in particolare in caso di sovradosaggio, sono spesso causa di disturbi mentali. L'astinenza da alcol, barbiturici o benzodiazepine può causare sintomi mentali (p. es., ansia) oltre a sintomi organici di astinenza.

I pazienti con un disturbo mentale possono sviluppare un disturbo fisico non correlato (p. es., meningite Panoramica sulle meningiti La meningite è un'infiammazione delle meningi e dello spazio subaracnoideo. Essa può derivare da un'infezione, da altre patologie o essere la conseguenza di una reazione a farmaci. La gravità... maggiori informazioni , chetoacidosi diabetica Chetoacidosi diabetica La chetoacidosi diabetica è una complicanza metabolica acuta del diabete, caratterizzata da iperglicemia, iperchetonemia e acidosi metabolica. L'iperglicemia provoca una diuresi osmotica con... maggiori informazioni ) che provoca l'insorgenza di nuovi disturbi mentali o il peggioramento di quelli esistenti. Pertanto, un medico non deve presumere che tutti i sintomi mentali nei pazienti con un disturbo mentale noto siano causati dal disturbo stesso. Il medico può trovarsi a dover assumere un atteggiamento preventivo per far fronte a possibili cause organiche per i sintomi mentali, soprattutto in pazienti non in grado di descrivere la loro salute fisica perché hanno psicosi o demenza.

Consigli ed errori da evitare

  • Non presumere che tutti i sintomi mentali nei pazienti con un disturbo mentale noto siano causati dal disturbo stesso.

I pazienti che si presentano per cure psichiatriche hanno occasionalmente disturbi fisici non diagnosticati che non sono la causa dei loro sintomi mentali, ma comunque richiedono una valutazione ed un trattamento. Tali disturbi possono essere non correlati (p. es., ipertensione Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni  Ipertensione , angina Angina pectoris L'angina pectoris è una sindrome clinica caratterizzata da dolore e/o oppressione precordiale dovuta a ischemia miocardica transitoria, in assenza di necrosi miocardica (infarto). È tipicamente... maggiori informazioni ) o causati dalla malattia mentale (p. es., malnutrizione Panoramica sull'iponutrizione L'iponutrizione è una forma di malnutrizione. (La malnutrizione comprende anche l'ipernutrizione.) L'iponutrizione può derivare dall'ingestione inadeguata di nutrienti, dal malassorbimento,... maggiori informazioni causata da mancanza di motivazione nel mangiare derivante da schizofrenia Schizofrenia La schizofrenia è caratterizzata da psicosi (perdita del contatto con la realtà), allucinazioni (false percezioni), deliri (falsi convincimenti), linguaggio e comportamento disorganizzati, appiattimento... maggiori informazioni cronica) o dal suo trattamento (p. es., ipotiroidismo Ipotiroidismo L'ipotiroidismo è un deficit di ormone tiroideo. La diagnosi si basa su caratteristiche cliniche tra cui un aspetto tipico del volto, un eloquio rauco e lento e la cute secca e su bassi livelli... maggiori informazioni Ipotiroidismo causato dal litio, iperlipidemia Dislipidemia Le dislipidemie consistono nell'aumento del colesterolo plasmatico, dei trigliceridi, o di entrambi, o in un basso livello di colesterolo HDL che contribuisce allo sviluppo di aterosclerosi... maggiori informazioni  Dislipidemia secondaria ad antipsicotici atipici).

Tabella
icon

Valutazione

  • Nuova insorgenza di sintomi mentali (ossia, nessuna precedente storia di sintomi simili)

  • Sintomi qualitativamente diversi o inaspettati (ossia, in un paziente con un disturbo mentale noto o stabile)

  • Disturbi mentali che iniziano in età inaspettata

L'obiettivo della valutazione medica è quello di diagnosticare condizioni organiche sottostanti e concomitanti piuttosto che fare una diagnosi specifica psichiatrica.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve evidenziare la natura dei sintomi e la loro insorgenza, in particolare se l'insorgenza è stata improvvisa o graduale, e se i sintomi si sono presentati in seguito a dei possibili eventi scatenanti (p. es., un trauma, l'avvio o la cessazione dell'assunzione di un farmaco o di una sostanza). Il medico deve chiedere se i pazienti hanno avuto precedenti episodi di sintomi simili, se un disturbo mentale è stato diagnosticato e trattato, e, in caso affermativo, se i pazienti hanno smesso di prendere i loro farmaci.

La rassegna dei sistemi indaga la presenza di sintomi che suggeriscano possibili cause:

L'anamnesi patologica remota deve identificare le condizioni organiche croniche note che possono causare disturbi mentali (p. es., patologie a carico di tiroide, fegato, o reni; diabete; infezione da HIV). Tutti i farmaci da prescrizione e da banco devono essere controllati, e i pazienti devono essere interrogati in merito a qualsiasi assunzione di alcol o sostanze illecite (quantità e durata). Deve essere effettuata l'anamnesi familiare per disturbi organici, in particolare malattie della tiroide e sclerosi multipla. Eventuali fattori di rischio per infezioni (p. es., rapporti sessuali non protetti, condivisione di aghi, recente ospedalizzazione, residenza in una struttura di gruppo) devono essere riportati.

Esame obiettivo

I parametri vitali devono essere passati in rassegna, prestando particolare attenzione all'eventuale presenza di febbre, tachipnea, ipertensione e tachicardia. Lo stato mentale Esame dello status cognitivo Le capacità attenzionali del paziente vengono valutate per prime; un paziente con problemi di attenzione non è in grado di collaborare pienamente e ostacola la valutazione. Qualsiasi accenno... maggiori informazioni è da valutare, in particolare per i segni di confusione o disattenzione.

Viene effettuato un esame fisico completo, sebbene l'attenzione sia focalizzata su

Interpretazione dei reperti

I riscontri derivanti dall'anamnesi e dall'esame obiettivo aiutano ad interpretare possibili cause e guidano ulteriori esami e trattamento.

La confusione e la disattenzione (ridotta chiarezza della consapevolezza dell'ambiente, che suggerisce delirium Delirium Il delirium è un disturbo acuto, fugace, in genere reversibile e fluttuante, dell'attenzione, dello stato cognitivo e del livello di coscienza. Le cause comprendono quasi ogni patologia o farmaco... maggiori informazioni ), soprattutto se di insorgenza improvvisa, fluttuante, o entrambe, indicano la presenza di un disturbo organico. Tuttavia, il caso contrario non è da considerarsi valido (ossia, un sensorio chiaro non conferma che la causa è un disturbo mentale). Altri elementi che suggeriscono una causa organica comprendono

  • Segni vitali anormali (p. es., febbre, tachicardia, tachipnea)

  • Segni meningei

  • Anomalie osservate durante l'esame neurologico, inclusa afasia

  • Disturbi della deambulazione, dell'equilibrio, o entrambi

  • Incontinenza

Alcuni riscontri aiutano a suggerire una causa specifica, soprattutto quando i sintomi ed i segni sono nuovi o si sono modificati rispetto a un basale di lunga data:

  • Pupille dilatate (in particolare se accompagnate da pelle arrossata, calda e secca): effetti da farmaci anticolinergici

  • Pupille contratte: effetti da farmaci oppioidi o emorragia pontina

  • Nistagmo rotatorio o verticale: intossicazione da fenciclidina

  • Nistagmo orizzontale: spesso accompagna la tossicità della difenilidantoina

  • Discorso incomprensibile o incapacità a produrre un discorso: una lesione cerebrale (p. es., ictus)

  • Un'anamnesi positiva per sintomi neurologici recidivanti-remittenti, in particolare quando sembra essere coinvolta una serie di nervi: sclerosi multipla o vasculite

  • Parestesie a distribuzione "a calza e a guanto": possibilmente carenze di tiamina o vitamina B12.

Nei pazienti con allucinazioni, il tipo di allucinazione non è particolarmente diagnostico tranne nel caso di allucinazioni di comando o di voci che commentano il comportamento del paziente e rappresentano probabilmente un disturbo mentale.

I sintomi che insorgono poco dopo un trauma significativo o dopo l'inizio dell'assunzione di un nuovo farmaco possono essere dovuti a tali eventi. L'uso di droga o alcol può essere o meno la causa di disturbi mentali; circa il 40-50% dei pazienti con un disturbo mentale lamenta anche un disturbo da uso di sostanze Disturbi da uso di sostanze I disturbi da uso di sostanze sono un tipo di disturbo correlato alla sostanza che coinvolge un modello patologico di comportamenti in cui i pazienti continuano ad usare una sostanza nonostante... maggiori informazioni (doppia diagnosi).

Esami

I pazienti in genere devono effettuare

  • Pulsossimetria

  • Glicemia digitale

  • Misurazione dei livelli di farmaci terapeutici

  • Screening tossicologici sulle urine

  • Livelli ematici di alcol

  • Emocromo con formula

  • Esame delle urine

Se i pazienti con un disturbo mentale noto hanno un aggravamento dei loro sintomi tipici e non hanno disturbi fisici, ma hanno un sensorio normale, e un esame obiettivo normale (segni vitali, pulsossimetria e glicemia digitale), in genere non richiedono ulteriori test di laboratorio.

La maggior parte dei pazienti deve essere sottoposta a

Molti medici richiedono anche di testare

  • Elettroliti sierici (tra cui calcio e magnesio), azotemia e creatinina nel sangue

  • Velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva

Gli elettroliti e i test di funzionalità renale possono essere diagnostici e contribuire a modulare la successiva somministrazione dei farmaci (p. es., per i farmaci che richiedono una correzione in pazienti con insufficienza renale).

Altri esami sono comunemente eseguiti in base a reperti specifici:

Meno spesso, i risultati possono suggerire test per lupus eritematoso sistemico, sifilide, malattia di Lyme, malattie demielinizzanti, o carenza di vitamina B12 o di tiamina, specialmente nei pazienti che presentano segni di demenza.

Lo screening tossicologico viene effettuato se il paziente ha una storia recente di abuso di sostanze o segni fisici che suggeriscano intossicazione o recente uso di droghe (p. es., segni dell'ago).

Riferimenti di valutazione

  • 1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18 (2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni
Metti alla prova la tua conoscenza
Disturbo antisociale di personalità
Un datore di lavoro richiede una valutazione psichiatrica per il proprio dipendente di 21 anni prima dell’inizio del suo impiego. Durante il colloquio, il paziente descrive le proprie competenze e capacità in relazione al suo nuovo lavoro in modo eccessivo. Quindi, spiega che ha superato le aspettative in quasi tutti i lavori che ha svolto in passato e ciò lo attribuisce alla sua capacità di “adottare qualsiasi misura necessaria per distruggere la concorrenza”. Quando gli viene chiesto di parlare del suo precedente lavoro dal quale è stato licenziato, ammette che è stato depresso in seguito al licenziamento e spiega che il suo precedente datore di lavoro era troppo sciocco per capire le sue capacità e il suo talento. Durante l’analisi delle sue cartelle cliniche, dei simili riscontri sono stati osservati nei precedenti colloqui con altri medici negli ultimi 6 anni. Sulla base di questi riscontri, quale tra i seguenti è il successivo passo più appropriato?

Potrebbe anche Interessarti

PARTE SUPERIORE