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Visione annebbiata

Di

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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L'offuscamento della vista è il sintomo visivo più frequente. Abitualmente si riferisce a una diminuita chiarezza visiva ad inizio graduale e corrisponde alla ridotta acutezza visiva. Per improvvisa, totale perdita della vista in uno o entrambi gli occhi (cecità). I pazienti con piccoli difetti del campo visivo (p. es., causati da un piccolo distacco di retina) possono descrivere i loro sintomi come sfocamento.

Eziologia

Le cause più frequenti di visione annebbiata (vedi tabella Alcune cause di visione offuscata) comprendono

L'offuscamento della vista ha 4 meccanismi generali:

  • Opacizzazione di strutture normalmente trasparenti (cornea, cristallino, vitreo) attraverso cui i raggi luminosi devono passare per raggiungere la retina

  • Patologie che colpiscono la retina

  • Patologie che colpiscono il nervo ottico o le sue connessioni

  • Errori di rifrazione

Tabella
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Alcune cause di visione offuscata

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Opacizzazione delle strutture dell'occhio

Insorgenza graduale, spesso fattori di rischio (p. es., l'invecchiamento, l'uso di corticosteroidi), perdita di contrasto, abbagliamento

Opacizzazione del cristallino all'esame oftalmoscopico o all'esame tramite lampada a fessura

Valutazione clinica

Opacizzazione corneale (p. es., cicatrice post-traumatica o postinfettiva)

Anomalie corneali all'esame con lampada a fessura

Valutazione clinica

Patologie che colpiscono la retina

Graduale insorgenza, colpita la visione centrale (scotoma centrale) senza perdita di visione periferica, drusen maculari o cicatrici, membrana neovascolare

Fundoscopia

Angiografia con fluoresceina o altra diagnostica per imaging della retina in base alle indicazioni cliniche

Retinite infettiva (p. es., cytomegalovirus, Toxoplasma)

In genere infezione da HIV o altre patologie da immunosoppressione, spesso arrossamento o dolore oculare, reperti retinici anomali

Fundoscopia

Esami come clinicamente indicati (p. es., anticorpi anti-Toxoplasma)

Principalmente cecità notturna, esordio graduale, lesioni retiniche pigmentate

Fundoscopia

Test specializzati eseguiti da un oculista (p. es., adattamento al buio, elettroretinografia)

Retinopatia associata a malattie sistemiche (p. es., ipertensione, lupus eritematoso sistemico, diabete, macroglobulinemia di Waldenström, mieloma multiplo o altre patologie che potrebbero causare sindrome da iperviscosità)

Fattori di rischio, anomalie rilevate durante l'oftalmoscopia (vedi tabella Segni d'allarme)

Indagini secondo le patologie clinicamente sospettate

Fattori di rischio (p. es., retinopatia diabetica, uveite, distacco della retina o lesioni oculari)

Visione offuscata o distorta (p. es., le linee dritte possono apparire ondulate)

Fundoscopia

Tomografia a coerenza ottica

Foro maculare

Visione sfocata, inizialmente centrale

Fundoscopia

Tomografia a coerenza ottica

Fattori di rischio (p. es., ipertensione, età, glaucoma)

Perdita della vista indolore (di solito improvvisa)

Talvolta, visione offuscata

Esame del fondo oculare

Talvolta, fluorangiografia

Talvolta, tomografia a coerenza ottica

Patologie che colpiscono il nervo ottico o le vie nervose

Inizio graduale se non deriva da sclerosi multipla (in cui l'insorgenza di neurite ottica è rapida)

Spesso unilaterale o asimmetrica

Dolore al movimento oculare, riflesso pupillare diretto alla luce maggiormente diminuito rispetto al consensuale (difetto pupillare afferente), a volte perdita dei margini del disco ottico e/o dolenzia del bulbo oculare

Spesso RM per escludere sclerosi multipla

Patologie che interessano la focalizzazione

L'acutezza visiva varia con la distanza dagli oggetti, l'acutezza è corretta con l'esame della rifrazione

Valutazione clinica della rifrazione da parte di un optometrista o oftalmologo

Alcuni disturbi possono avere più di un meccanismo. Per esempio, la rifrazione può essere compromessa da una cataratta iniziale o dalla tumefazione reversibile del cristallino causata da un diabete scarsamente controllato.

I pazienti affetti da alcuni disturbi che causano offuscamento della vista (p. es., lesioni corneali acute [come abrasioni], ulcere, cheratite da herpes simplex, herpes zoster oftalmico, glaucoma acuto ad angolo chiuso) hanno un numero maggiore di probabilità di presentarsi con altri sintomi come dolore oculare e occhi rossi.

Malattie rare che possono causare visione offuscata sono le neuropatie ottiche ereditarie (p. es., atrofia ottica dominante, neuropatia ottica ereditaria di Leber) e le cicatrici corneali causate da una carenza di vitamina A.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve accertare insorgenza, durata e progressione dei sintomi e se essi sono bilaterali o monolaterali. Il sintomo deve essere definito il più precisamente possibile ponendo una domanda a risposta aperta (p. es., "per favore descriva cosa intende per visione offuscata"). Per esempio, una perdita dei dettagli non è la stessa cosa di una perdita di contrasto. Inoltre, i difetti del campo visivo possono non essere riconosciuti come tali dai pazienti, che possono invece descrivere sintomi come mancare un gradino o inabilità a vedi le parole durante la lettura. Importanti sintomi associati comprendono arrossamento oculare, fotofobia, miodesopsie, sensazione di lampi di luce (fotopsie), e dolore a riposo o con il movimento degli occhi. Gli effetti dell'oscurità (visione notturna), le luci (ossia, che causano offuscamento, esplosioni di stelle, aloni, fotofobia), la distanza da un oggetto, e l'utilizzo di lenti correttive e se la visione centrale o periferica sembra essere più interessata, devono essere accertati.

La rassegna dei sistemi comprende domande circa i sintomi di possibili cause, come per esempio aumento della sete e poliuria (diabete).

L'anamnesi patologica remota deve richiamare l'attenzione su precedenti lesioni oculari o su altri disturbi oculari diagnosticati e indagare sui disturbi noti per essere fattori di rischio per le malattie oculari (p. es., l'ipertensione, il diabete, l'HIV/AIDS, il lupus eritematoso sistemico, l'anemia falciforme, disturbi che potrebbero causare sindrome da iperviscosità come il mieloma multiplo o macroglobulinemia di Waldenström). L'anamnesi farmacologica deve comprendere domande circa l'uso di farmaci che potrebbero influenzare la vista (p. es., corticosteroidi) e trattamenti per i disturbi che interessano la vista (p. es., retinopatia diabetica).

Esame obiettivo

I sintomi non visivi sono valutati se necessario; tuttavia, l'esame oculare può essere sufficiente.

Valutare l'acuità visiva è essenziale. Molti pazienti non compiono uno sforzo massimale. Concedere abbastanza tempo e incoraggiare il paziente tende a fornire risultati più accurati.

L'acuità è idealmente misurata mentre il paziente si trova a 6 m da una tavola di Snellen appesa su una parete. Se questo test non può essere effettuato, l'acuità può essere misurata utilizzando una tavola posta a 36 cm dall'occhio. La misurazione della visione da vicino deve essere eseguita con la correzione per lettura in sede per pazienti di età > 40 anni. Ciascun occhio viene misurato separatamente mentre l'altro occhio è coperto con un oggetto solido (non dita del paziente, che possono essere divaricate durante la prova). Se il paziente non riesce a leggere la prima linea della tavola di Snellen a una distanza di 6 m, l'acuità visiva viene testata a 3 m. Se non è possibile leggere nulla dalla tabella perfino alla minima distanza, l'esaminatore mostra un differente numero di dita al paziente per vedere se questi è in grado di contarle. In caso contrario, l'esaminatore valuta se il paziente può percepire il movimento della mano. In caso contrario, si proietta una luce sull'occhio per verificare se la luce viene percepita.

L'acuità visiva è misurata con o senza gli occhiali del paziente. Se l'acuità viene corretta con gli occhiali, il problema è un errore di rifrazione. Se i pazienti non hanno i propri occhiali, si utilizza un forame stenopeico. Se non è disponibile un foro stenopeico, se ne può realizzare uno al letto del paziente creando dei fori in un cartoncino utilizzando un ago da 18 e variando leggermente il diametro di ciascun foro. I pazienti scelgono il foro che corregge meglio la vista. Se l'acuità si corregge con la rifrazione del foro stenopeico, il problema è un errore di rifrazione. La rifrazione con il forame stenopeico è un modo rapido ed efficiente di diagnosticare errori rifrattivi, la causa più frequente di annebbiamento visivo. Tuttavia, con il forame, la miglior correzione raggiunge in genere solo gli 8/10, non i 10/10.

L'esame oculare è anche importante. I riflessi pupillari diretto e consensuale alla luce sono valutati usando il test della lampada oscillante. I campi visivi vengono controllati mediante il confronto e con griglia di Amsler.

La cornea è esaminata ricercando opacizzazione, idealmente usando una lampada a fessura. La camera anteriore viene esaminata alla ricerca di cellule e corpi luminosi utilizzando una lampada a fessura se possibile, anche se i risultati di questo esame hanno poca probabilità di spiegare un annebbiamento della vista in pazienti che non presentano dolore o arrossamento degli occhi.

Il cristallino è esaminato alla ricerca di opacità, utilizzando oftalmoscopio, lampada a fessura o entrambi.

L'oftalmoscopia è eseguita utilizzando un oftalmoscopio diretto. Maggiori dettagli sono visibili se gli occhi sono dilatati per l'oftalmoscopia con una goccia di un simpaticomimetico (p. es., fenilefrina 2,5%), cicloplegico (p. es., tropicamide 1% o ciclopentolato 1%), o entrambi; la dilatazione è quasi completa dopo circa 20 min. Si esamina quanto più è visibile del fondo, compresa retina, macula, fovea, vasi e disco ottico e suoi margini. Per vedere l'intero fondo (ossia, per vedere un distacco retinico periferico), l'esaminatore, solitamente un oculista, deve utilizzare un oftalmoscopio indiretto.

La pressione intraoculare è misurata.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Improvviso cambiamento della vista

  • Dolore oculare (con o senza movimento degli occhi)

  • Difetti del campo visivo (dall'anamnesi o dall'esame)

  • Anomalia visibile della retina o del disco ottico

  • HIV/AIDS o altre patologie immunosoppressive

  • Un disturbo sistemico che potrebbe causare retinopatia (p. es., anemia falciforme, possibile sindrome da iperviscosità, diabete, ipertensione)

Interpretazione dei reperti

La sintomatologia aiuta a suggerire una causa (vedi tabella Alcune cause di visione offuscata).

Se l'acuità visiva è corretta con occhiali o un foro stenopeico, è probabile che la causa dell'annebbiamento sia un semplice errore di rifrazione. Una perdita di contrasto o un abbagliamento possono anche essere causati da una cataratta, che deve essere presa in considerazione.

Tuttavia, i segni d'allarme suggeriscono una patologia oftalmologica più grave (vedi tabella Interpretazione di alcuni segni d'allarme) e la necessità di un esame completo, compresi esame con lampada a fessura, tonometria, esame oftalmoscopico con dilatazione pupillare e, a seconda dei risultati, possibile consulenza oftalmologica immediata o differita.

Segni retinici specifici permettono di suggerire una causa (vedi tabella Interpretazione dei reperti retinici).

Tabella
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Interpretazione di alcuni segni d'allarme

Reperti

Possibile causa

Reperti che suggeriscono un disturbo sistemico che potrebbe causare retinopatia (p. es., anemia falciforme, possibile sindrome da iperviscosità, diabete, ipertensione)

Retinopatia

Difetti bilaterali simmetrici del campo visivo

Lesione che colpisce le vie ottiche corticali

Dolore oculare*

Reperti che suggeriscono HIV/AIDS o altre patologie immunosoppressive*

Retinite infettiva

Difetto monoculare del campo visivo*

Distacco di retina, altre anomalie retiniche, altre neuropatie ottiche

Anomalia retinica o del disco ottico

Retinite infettiva,* retinite pigmentosa, peggioramento della retinopatia* (vedi tabella Reperti retinici)

Improvviso cambiamento della vista*

Neurite ottica, improvviso peggioramento della retinopatia, o altra alterazione delle proprietà fisiche dell'occhio (vedi Perdita acuta della vista)

*In genere è indicata una consulenza oftalmologica urgente o immediata.

Tabella
icon

Interpretazione dei reperti retinici

Reperti

Possibile causa

Restringimento arteriolare, arterie a filo di rame, emorragie a fiamma, incroci arterovenosi

Lesioni scure pigmentate a forma di spicole ossee in media periferia retinica (raramente visibili con l'oftalmoscopia diretta)

Emorragie diffuse, dilatazione venosa

Sindrome da iperviscosità

I margini indistinti del disco ottico suggeriscono gonfiore del nervo ottico

Iperpigmentazione maculare, perdita di pigmento nell'epitelio retinico, drusen, emorragia

Microaneurismi e neovascolarizzazione nella retina posteriore

Infiltrati retinici bianchi, talora perdita di riflesso rosso o infiammazione visibile del vitreo

Retinite infettiva

Toxoplasmosi suggerita da infiltrato retinico immediatamente adiacente a una cicatrice

Esami

Se l'acutezza si corregge adeguatamente con la rifrazione, i pazienti sono inviati da un optometrista o da un oftalmologo per un esame formale di routine della rifrazione. Se l'acutezza visiva non è corretta con la rifrazione, ma non sono presenti segni d'allarme, i pazienti vengono indirizzati da un oftalmologo per una valutazione di routine. Con alcuni segni d'allarme, i pazienti sono inviati per una valutazione oftalmologica urgente o immediata.

I pazienti con sintomi o segni di malattie sistemiche devono essere sottoposti alle indagini appropriate:

Trattamento

I disturbi sottostanti vengono trattati. Si possono usare lenti correttive per migliorare l'acutezza visiva, anche quando la patologia che causa annebbiamento non è esclusivamente un errore di rifrazione (p. es., cataratta precoce).

Elementi di geriatria

Sebbene un po' di riduzione dell'acuità visiva in caso di luce bassa o una perdita della sensibilità al contrasto si verifichino normalmente con l'invecchiamento, l'acuità è normalmente correggibile a 20/20 con rifrazione, anche in pazienti molto anziani.

Punti chiave

  • Se l'acuità visiva è corretta con la rifrazione mediante foro stenopeico, è probabile che il problema sia un errore di rifrazione.

  • Se la rifrazione con foro stenopeico non corregge l'acuità e non vi è un'evidente cataratta o anomalia corneale, si deve eseguire un'oftalmoscopia dopo la dilatazione pupillare.

  • Molte anomalie all'oftalmoscopia, soprattutto se i sintomi sono recentemente peggiorati, richiedono un intervento urgente o un'immediata visita oftalmologica.

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