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Come irrigare l'occhio e praticare il rovesciamento della palpebra

Di

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti giu 2018
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L'irrigazione oculare è usata per eliminare particelle e sostanze chimiche nocive dalla congiuntiva e dalla cornea. L'eversione palpebrale è usata per esporre la congiuntiva palpebrale superiore e il fornice, in modo che i corpi estranei possano essere identificati in queste aree.

L'eversione e l'irrigazione delle palpebre vengono spesso eseguite insieme per assicurare che sia il materiale particolato che gli agenti irritanti chimici siano rimossi dall'intera superficie oculare.

Indicazioni

  • Lesioni chimiche agli occhi (le ustioni chimiche caustiche sono un'emergenza medica; l'irrigazione deve iniziare il prima possibile, con lo sciacquo in loco con qualsiasi acqua disponibile, anche prima dell'arrivo di un medico)

  • Trattamento della sensazione di corpo estraneo quando nessun particolato è visibile (a volte con successo)

Controindicazioni

Controindicazioni assolute:

  • Assente

Controindicazioni relative:

  • Se si sospetta la perforazione dell'occhio, l'irrigazione deve essere posticipata fino a quando non si può effettuare una visita oculistica formale. Se la cornea può presentare ferite profonde o corpi estranei, l'irrigazione con una lente sclerale può causare ulteriori lesioni e non deve essere effettuata. Irrigare manualmente l'occhio, delicatamente e con molta attenzione.

Complicanze

  • La cornea o la congiuntiva possono essere meccanicamente abrase dalla punta del tubo EV, dalla lente sclerale o da una corrente di irrigazione puntata direttamente sulla cornea.

Attrezzatura

  • Soluzione da irrigazione, p. es., salina normale (0,9%), Ringer lattato, riscaldata quando possibile; diversi litri possono essere necessari per un'irrigazione prolungata

  • Cannula endovenosa e asta per infusione EV

  • Bacinella di drenaggio e asciugamani per raccogliere il deflusso del liquido di irrigazione

  • Protezione per viso/occhi, guanti e camicie per operatore/i

  • Anestetico locale (p. es., 0,5% proparacaina gocce oftalmiche); a volte per le irrigazioni prolungate, aggiungere 10 mL di lidocaina 1% a ciascun litro di soluzione di irrigazione

  • Striscette reattive del pH o carta per pH estese

  • Tamponi, divaricatori palpebrali

  • Applicatori con punta in cotone (tamponi)

  • Lenti sclerali (irrigazione)

Considerazioni aggiuntive

  • I pazienti esposti a sostanze chimiche possono avere altre gravi ustioni chimiche in aggiunta alle ustioni oculari. Le ustioni oculari devono essere trattate contemporaneamente al trattamento di queste altre lesioni gravi.

  • Richiedere una consulenza oftalmologica urgente per gravi ustioni oculari, in particolare quelle che comportano lesioni corneali profonde, ma non ritardare l'irrigazione in attesa dell'oculista.

  • Se non si è sicuri della gravità di una lesione oculare da esposizione chimica, bisogna procedere all'irrigazione dell'occhio.

Posizionamento

  • Posizionare il paziente supino sul letto o sulla barella.

  • Appendere delle sacche di liquido per irrigazione salina diversi metri sopra la testa del paziente (il corretto flusso del fluido dipende da questa altezza).

  • Posizionare una bacinella di drenaggio in plastica sotto l'occhio del paziente per raccogliere il liquido di irrigazione e degli asciugamani sulla barella.

  • Un assistente può essere d'aiuto per ritrarre le palpebre durante l'irrigazione e deve stare sul lato opposto della barella.

Descrizione passo dopo passo delle procedure e punti chiave di insegnamento

  • L'avvio immediato dell'irrigazione è l'obiettivo primario nel trattamento delle ustioni oculari chimiche. Rinviare altre parti della valutazione e del trattamento, anche le normali valutazioni preliminari, tra cui l'esame esterno dell'occhio e la valutazione di base dell'acuità visiva, fino a dopo l'irrigazione.

  • Quando possibile, controllare il pH dell'occhio prima dell'irrigazione, toccando il fornice inferiore con una cartina per pH o con una striscia per pH usata per la misurazione nelle urine. Se le strisce per misurare il pH non sono immediatamente disponibili, controllare il pH non appena possibile dopo l'inizio dell'irrigazione. Il pH normale dell'occhio misurato con la carta tornasole è circa 7,0.

  • Chiedere al paziente di guardare verso l'alto e quindi inserire una goccia di anestetico oculare topico nel fornice inferiore dell'occhio affetto. Spiegare al paziente di tenere gli occhi chiusi fino all'inizio dell'irrigazione, al fine di trattenere il farmaco. Può essere necessario reintrodurre le gocce ogni 5-10 minuti durante l'irrigazione.

  • Se il materiale particolato può essere negli occhi ed è improbabile un'esposizione chimica significativa, spazzare via le particelle con un applicatore con punta in cotone umido prima di irrigare. Pulire entrambi i fornici inferiore e superiore.

  • In una mano, tenere l'estremità del tubo EV a circa 3-5 cm dall'occhio. Aprire completamente il tubo per ottenere un flusso di irrigazione ottimale.

  • Dirigere il flusso di irrigazione su tutta la superficie dell'occhio, compresi i fornici inferiori e superiori e la cornea. Il flusso deve scorrere sulla superficie e non deve mai essere puntato direttamente sulla cornea.

  • Ritrarre le palpebre per irrigare adeguatamente i fornici. Usare la mano che non tiene il tubo EV; oppure un assistente con una garza in ogni mano può ritrarre le palpebre. Può anche essere usato un divaricatore palpebrale, in particolare se è presente blefarospasmo. Un retrattore palpebrale può causare dolore che richiede un trattamento (di solito trattabile con proparacaina topica).

  • Durante il trattamento di un'ustione chimica, sciacquare rapidamente anche le superfici cutanee delle palpebre e dell'area periorbitale per rimuovere sostanze chimiche persistenti.

  • La durata dell'irrigazione dipende dallo scenario clinico e deve continuare fino a quando il pH non si normalizza. In molti casi sono necessari da 15 a 20 minuti di irrigazione e vengono spesso utilizzati molti litri di irrigante. Nelle ustioni da acidi e, in particolare, da alcali, alcuni esperti suggeriscono da 1 a 2 h di irrigazione. Con le ustioni da alcali, l'irrigazione potrebbe dover continuare per molte ore.

  • Per l'irrigazione prolungata (p. es., > 15 min), considerare l'utilizzo di una lente sclerale. Considerare l'aggiunta di 10 mL di lidocaina 1% a ciascun litro di liquido di irrigazione per fornire l'anestesia e il passaggio a un fluido di irrigazione disponibile in commercio al posto della soluzione salina o del Ringer lattato.

  • Controllare il pH dell'occhio(i) al termine dell'irrigazione. Se il pH non è normale, continuare l'irrigazione. Se il pH è normale, ricontrollalo dopo altri 20 minuti per vedere se l'irrigazione deve essere avviata di nuovo perché le sostanze chimiche possono continuare a fuoriuscire dal tessuto e alterare quello che sembrava essere un pH normalizzato.

Eversione palpebrale

  • Al termine dell'irrigazione, capovolgere la palpebra superiore per assicurarsi che non vi siano residui nella congiuntiva superiore.

  • Per prima cosa, premere delicatamente sulla parte superiore della palpebra superiore con un applicatore con punta in cotone. Quindi, sollevare manualmente il margine della palpebra superiore, piegandolo all'indietro sopra l'applicatore (ossia, verso l'alto e all'indietro verso la fronte del paziente).

  • Tenere ferma la palpebra rovesciata posizionando l'applicatore sopra la congiuntiva rovesciata.

  • In particolare, se si sospetta la presenza di corpi o corpi estranei, esporre il fornice superiore utilizzando una doppia eversione palpebrale (ossia, prima evertendo la palpebra e poi inserendo un batuffolo sotto la palpebra evertita e sollevandola fino a quando il fornice è visibile)

  • Spazzolare entrambi i fornici inferiore e superiore per rimuovere eventuali particelle visibili e le particelle residue che non possono essere viste.

La lente sclerale

  • Utilizzare una lente sclerale se è necessaria un'irrigazione prolungata, come nei pazienti con significative ustioni alcaline. Poiché le lenti sclerali non irrigano vigorosamente e potrebbero non irrigare a fondo i fornici, conviene usarle solo dopo aver effettuato l'irrigazione manuale con almeno un litro di soluzione fisiologica. Se l'occhio può essere perforato, o se la cornea può avere una ferita profonda o un corpo estraneo, l'irrigazione con una lente sclerale può causare ulteriori lesioni e non deve essere fatta.

  • Applicare un anestetico topico prima di inserire la lente.

  • Attaccare la lente al tubo salino e aprire il tubo endovenoso in modo che il fluido scorra lentamente attraverso il dispositivo.

  • Chiedere al paziente di guardare verso il basso e inserire la lente sotto la palpebra superiore. Quindi, chiedere al paziente di guardare verso l'alto e inserisci l'altra metà della lente sotto la palpebra inferiore.

  • Una volta che la lente è in posizione, aumentare il flusso di soluzione salina attraverso il tubo.

  • Le lenti sclerali possono essere utilizzate per irrigare entrambi gli occhi contemporaneamente.

Dopo il trattamento

  • Eseguire un esame oftalmologico, inclusa una valutazione dell'acuità visiva, una misurazione della pressione intraoculare, e un'esame con lampada a fessura della cornea e della congiuntiva con fluoresceina, per valutare l'abrasione corneale.

  • Se necessario (p. es., gravi ustioni chimiche), richiedere una consulenza oftalmologica per cure continuative o monitoraggio di 24 h.

  • Prescrivere lubrificanti (lacrime e unguento artificiali senza conservanti) e antibiotici topici (p. es., moxifloxacina 0,5% gocce 3 volte/die per circa 3 giorni) per i pazienti con lieve danno alla cornea derivante da esposizioni chimiche minori.

  • Prendere in considerazione l'uso di un cerotto o di analgesici sistemici per alleviare il dolore, così come un cicloplegico (omatropina 5% o ciclopentolato 1% 2 volte/die, evitare la fenilefrina perché può causare vasocostrizione e aumentare l'ischemia).

  • Chiedere al paziente di tornare al pronto soccorso entro 24 h se i sintomi non migliorano o peggiorano.

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