La celiachia è un disturbo di malassorbimento Panoramica sul malassorbimento Per malassorbimento si intende un'inadeguata assimilazione di sostanze alimentari che può dipendere da difetti di digestione, assorbimento o trasporto. Il malassorbimento può interessare i macronutrienti... maggiori informazioni .
Eziologia della celiachia
La celiachia è un disturbo ereditario causato dalla sensibilità alla frazione gliadinica del glutine, una proteina presente nel grano; proteine simili sono presenti nella segale e nell'orzo. In un individuo geneticamente suscettibile, le cellule T sensibili al glutine vengono attivate quando sono presentati epitopi di peptidi glutine-derivati. La risposta infiammatoria determina la caratteristica atrofia dei villi della mucosa nell'intestino tenue.
Epidemiologia della celiachia
La celiachia affligge per lo più le persone di discendenza nord europea. La prevalenza stimata basata su screening sierologici tra i donatori di sangue (a volte confermata dalla biopsia) indica che il disturbo può essere presente in circa 1/150 persone in Europa, specialmente in Irlanda e in Italia e, forse, in 1/250 in alcune parti degli Stati Uniti. Le stime attuali di prevalenza in alcune regioni sono fino a 1/100.
La malattia colpisce circa il 10-20% dei familiari di primo grado. Il rapporto donne:uomini è di 2:1. L'esordio generalmente è nell'infanzia, ma può verificarsi anche più tardi.
I pazienti che hanno altre malattie, come per esempio colite linfocitica, sindrome di Down Sindrome di Down (trisomia 21) La sindrome di Down è un'anomalia del cromosoma 21, che può causare invalidità intellettuale, microcefalia, bassa statura e facies caratteristica. La diagnosi è suggerita da anomalie fisiche... maggiori informazioni , diabete mellito Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni di tipo 1, e tiroidite autoimmune (Hashimoto) Tiroidite di Hashimoto La tiroidite di Hashimoto è un'infiammazione cronica della tiroide su base autoimmunitaria, caratterizzata da infiltrazione linfocitaria. I reperti comprendono l'ingrandimento asintomatico della... maggiori informazioni , sono a rischio di sviluppare la celiachia.
Sintomatologia della celiachia
La manifestazione clinica è varia; non esistono manifestazioni tipiche. Alcuni pazienti sono asintomatici o manifestano soltanto segni di deficit nutrizionale. Altri hanno importanti sintomi gastrointestinali.
La celiachia può manifestarsi nell'infanzia dopo l'introduzione dei cereali nella dieta. Il bambino ha difficoltà di accrescimento Difficoltà di accrescimento nei bambini La difficoltà di accrescimento nei bambini è definita come un peso, per età e sesso, considerevolmente al di sotto del 3o-5o percentile, una progressiva diminuzione del peso al di sotto del... maggiori informazioni , apatia, inappetenza, pallore, ipotonia generalizzata, distensione addominale e atrofia muscolare. Le feci sono poco formate, voluminose, di colore cretaceo e maleodoranti. I bambini più grandi possono presentarsi con anemia o ritardo di crescita.
Negli adulti, sono più frequenti apatia, debolezza e anoressia. Una diarrea modesta e intermittente rappresenta a volte il sintomo di esordio. La steatorrea (feci maleodoranti, chiare, voluminose e oleose) può variare da lieve a grave (da 7 a 50 g di grassi/die). Alcuni pazienti presentano perdita di peso, ma raramente fino al raggiungimento del sottopeso. In questi pazienti di solito sono presenti anemia, glossite, stomatite angolare, ulcere aftose. Le manifestazioni della carenza di vitamina D e calcio (p. es., osteomalacia, osteopenia, osteoporosi) sono frequenti. Sia gli uomini che le donne possono avere una ridotta fertilità; le donne potrebbero presentare amenorrea.
Circa il 10% dei pazienti presenta una dermatite erpetiforme Dermatite erpetiforme La dermatite erpetiforme è una malattia intensamente pruriginosa, cronica, autoimmune, con eruzione cutanea papulovescicolare fortemente associata alla celiachia. Le tipiche manifestazioni sono... maggiori informazioni , eruzione cutanea intensamente pruriginosa papulovescicolare distribuita in modo simmetrico nelle aree estensorie di gomiti, ginocchia, glutei, spalle e cuoio capelluto. Tale eruzione può essere indotta da una dieta ricca di glutine.
Diagnosi della celiachia
Marker sierologici
Biopsia del piccolo intestino
(Vedi anche the American College of Gastroenterology's 2023 Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease.)
La diagnosi di celiachia viene sospettata clinicamente e basandosi sulle alterazioni degli esami di laboratorio che suggeriscono malassorbimento. L'incidenza familiare è un indizio molto importante. La celiachia deve essere seriamente considerata in un paziente che presenti carenza di ferro senza evidenti sanguinamenti gastrointestinali.
Per la conferma è necessaria una biopsia dell'intestino tenue nella seconda porzione duodenale. I reperti comprendono la mancanza o l'accorciamento dei villi (atrofia dei villi), l'incremento delle cellule intraepiteliali e l'iperplasia delle cripte. Tuttavia, questi reperti possono esistere anche nella sprue tropicale Sprue tropicale La sprue tropicale è una rara patologia acquisita, probabilmente a eziologia infettiva, caratterizzata da malassorbimento e anemia megaloblastica. La diagnosi viene posta su base clinica e con... maggiori informazioni , nella grave sovracrescita batterica dell'intestino tenue Proliferazione batterica dell'intestino tenue La proliferazione batterica dell'intestino tenue può comparire in seguito ad alterazioni dell'anatomia intestinale o della motilità gastrointestinale o per mancanza della secrezione acida gastrica... maggiori informazioni , nell'enterite eosinofila, nelle enteriti infettive (p. es., giardiasi Giardiasi La giardiasi è causata dal protozoo flagellato Giardia duodenalis (G. lamblia, G. intestinalis). L'infezione può essere asintomatica o determinare sintomi che vanno dalla... maggiori informazioni ) e nel linfoma Panoramica sui linfomi I linfomi sono un gruppo eterogeneo di neoplasie che originano da cellule dei sistemi reticoloendoteliale e linfatico. I tipi principali sono Linfoma di Hodgkin Linfoma non-Hodgkin Vedi tabella... maggiori informazioni .
Poiché la biopsia manca di specificità, i marker sierologici possono supportare la diagnosi. Gli anticorpi antitransglutaminasi tissutale e antiendomisio (anticorpo diretto contro una proteina del tessuto connettivo intestinale) hanno sensibilità e specificità > 90%. Questi marker possono anche essere usati per lo screening di popolazioni con alta prevalenza di celiachia, compresi i parenti di 1o grado dei pazienti affetti e i soggetti con patologie che si manifestano con maggiore frequenza in associazione con la celiachia. Se gli anticorpi risultano positivi, il paziente deve essere sottoposto a biopsia diagnostica dell'intestino tenue. Se entrambi sono negativi, la celiachia è estremamente improbabile. Il titolo di questi anticorpi diminuisce con la dieta priva di glutine e quindi sono utili nel monitorare l'aderenza alla dieta. Tutti i test sierologici diagnostici devono essere eseguiti in quei pazienti che hanno una dieta contenente glutine.
I test di istocompatibilità possono essere utili in determinate situazioni cliniche. Più del 95% dei pazienti celiaci presenta l'aplotipo antigene leucocitario umano (HLA)-DQ2 o HLA-DQ8 (1 Riferimento relativo alla diagnosi La celiachia è una malattia immuno-mediata che affligge soggetti geneticamente predisposti, causata dall'intolleranza al glutine, che comporta infiammazione della mucosa e atrofia dei villi... maggiori informazioni ), sebbene questi aplotipi non siano particolarmente specifici per la celiachia. Tuttavia, considerata l'elevata sensibilità, i test che non mostrano HLA-DQ2 o -DQ8 possono efficacemente escludere la celiachia quando la biopsia e i marcatori sierologici non sono concordanti.
Spesso si verificano e vanno ricercate altre anomalie di laboratorio. Queste comprendono anemia (anemia sideropenica nei bambini e anemia da deficit di folati negli adulti); bassi livelli di albumina, calcio, potassio e sodio; ed elevata fosfatasi alcalina e tempo di protrombina.
I test di malassorbimento non sono specifici per la celiachia. Se eseguiti, i reperti comuni comprendono una steatorrea di 10-40 g/die e un'alterazione dei test al D-xilosio e (nelle gravi patologie dell'ileo) positività ai test di Schilling.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Kaukinen K, Partanen J, Mäki M, Collin P: HLA-DQ typing in the diagnosis of celiac disease. Am J Gastroenterol 97(3):695–699, 2002. doi: 10.1111/j.1572-0241.2002.05471.x
Trattamento della celiachia
Dieta senza glutine
Supplementazione per sopperire a eventuali gravi carenze
(Vedi anche the American College of Gastroenterology's 2023 Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease.)
Il trattamento della celiachia è costituito dalla dieta priva di glutine (evitando cibi contenenti frumento, segale, orzo). Il glutine è talmente diffuso (p. es., nelle minestre commerciali, nei sughi, nei gelati, e negli hot dog) che il paziente deve avere un elenco dettagliato dei cibi da evitare. I pazienti devono essere incoraggiati a consultare un dietologo e ad associarsi a un gruppo di sostegno per celiaci come Beyond Celiac o la Celiac Disease Foundation. La risposta alla dieta priva di glutine di solito è rapida e la sintomatologia recede in 1-2 settimane. L'ingestione anche di piccole quantità di cibo contenente glutine ostacola la remissione o induce una recidiva.
La biopsia dell'intestino tenue deve essere ripetuta dopo 3-6 mesi di dieta priva di glutine. Se le anomalie persistono, devono essere prese in considerazione altre cause di atrofia dei villi (p. es., linfoma). La diminuzione dei sintomi e il miglioramento della morfologia dell'intestino tenue si accompagnano alla diminuzione dei titoli degli anticorpi antitransglutaminasi tissutali ed antiendomisio.
Possono essere somministrati supplementi di vitamine, di minerali e di ematinici, in base al tipo di deficit. Nei casi lievi può non essere necessaria la somministrazione di supplementi, mentre nei casi gravi può essere necessaria una reintegrazione completa. Per gli adulti, la terapia sostitutiva comprende il solfato di ferro orale 300 mg un giorno su due o 1 a 3 volte/die, il folato orale 5 a 10 mg 1 volta/die, supplementi di calcio e un qualsiasi prodotto multivitaminico. Talvolta nei bambini (ma raramente negli adulti) gravemente malati al momento della diagnosi iniziale è necessario un periodo di riposo intestinale con nutrizione parenterale totale.
Se il paziente risponde poco o niente all'eliminazione del glutine, la diagnosi non è corretta oppure la malattia è diventata refrattaria. Nella malattia refrattaria i corticosteroidi possono controllare i sintomi.
Prognosi della celiachia
Le complicanze della celiachia comprendono malattia refrattaria, sprue collagenosica e linfomi intestinali.
I linfomi intestinali colpiscono il 6-8% dei pazienti con celiachia e di solito si manifestano dopo 20-40 anni di malattia. Aumenta anche l'incidenza di altri tumori gastrointestinali (p. es., carcinoma dell'esofago o dell'orofaringe, adenocarcinoma dell'intestino tenue) (1 Riferimenti relativi alla prognosi La celiachia è una malattia immuno-mediata che affligge soggetti geneticamente predisposti, causata dall'intolleranza al glutine, che comporta infiammazione della mucosa e atrofia dei villi... maggiori informazioni ). L'adesione a una dieta priva di glutine può significativamente ridurre il rischio di tumori.
Se dei pazienti che hanno avuto benefici da una dieta priva di glutine per un lungo periodo di tempo sviluppano ancora i sintomi della celiachia, i medici di solito fanno eseguire un'endoscopia del tratto superiore con biopsia dell'intestino tenue e/o endoscopia con capsula per verificare eventuali segni di linfoma intestinale.
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ, et al: Incidence of malignancies in diagnosed celiac patients: A population-based estimate. Am J Gastroenterol 109(9):1471–1477, 2014. doi: 10.1038/ajg.2014.194
Punti chiave
La celiachia comporta una risposta infiammatoria al glutine che provoca atrofia dei villi e malassorbimento.
Il più delle volte vengono colpite persone del Nord Europa.
Bisogna sospettare la diagnosi in caso di positività per gli anticorpi antitransglutaminasi e antiendomisio e confermare la diagnosi con la biopsia del piccolo intestino.
Istruire il paziente a seguire una dieta priva di glutine e reintegrare eventuali carenze di vitamine o minerali.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
American College of Gastroenterology: Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease (2023)
Per i pazienti, i seguenti siti forniscono informazioni sulla celiachia, compreso come conviverci, cosa mangiare, opzioni di trattamento e studi clinici: