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Panoramica della gastroenterite

Di

Jonathan Gotfried

, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Ultima modifica dei contenuti set 2021
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Risorse sull’argomento

La gastroenterite è un'infiammazione della mucosa dello stomaco e del piccolo e grosso intestino. Nella maggior parte dei casi è infettiva, sebbene possa verificarsi in seguito all'ingestione di farmaci e tossine chimiche (p. es., metalli, sostanze vegetali). Può essere acquisita dagli alimenti, dall'acqua, dalla diffusione interpersonale o occasionalmente attraverso la diffusione zoonotica. Si stima che negli Stati Uniti, ogni anno, 1 persona su 6 contragga una gastroenterite alimentare. I sintomi comprendono l'anoressia, la nausea, il vomito, la diarrea e il dolore o fastidio addominale. La diagnosi si basa sui reperti clinici o sull'esame colturale delle feci, sebbene la reazione a catena della polimerasi (PCR, polymerase chain reaction) e i test immunologici siano sempre più utilizzati. La terapia è sintomatica, sebbene alcune infezioni parassitarie e batteriche richiedano uno specifico trattamento antinfettivo.

La maggior parte degli episodi di gastroenterite è auto-limitante ma causa sintomi fastidiosi. La perdita di liquidi ed elettroliti è di solito trascurabile per un adulto che sia in buona salute, ma può essere grave per i soggetti molto giovani ( Disidratazione nei bambini Disidratazione nei bambini Per disidratazione si intende una perdita significativa di liquidi corporei e, in varia misura, di elettroliti. La sintomatologia e i segni obiettivi comprendono sete, letargia, secchezza della... maggiori informazioni ), per quelli che sono anziani o per quelli che sono immunocompromessi o che hanno gravi malattie concomitanti. Si stima che negli Stati Uniti, ogni anno, circa 48 milioni di persone contraggano una gastroenterite alimentare (1 Riferimenti generali La gastroenterite è un'infiammazione della mucosa dello stomaco e del piccolo e grosso intestino. Nella maggior parte dei casi è infettiva, sebbene possa verificarsi in seguito... maggiori informazioni ). Si stima che 1,6 milioni di persone in tutto il mondo muoiano ogni anno di gastroenterite infettiva (2 Riferimenti generali La gastroenterite è un'infiammazione della mucosa dello stomaco e del piccolo e grosso intestino. Nella maggior parte dei casi è infettiva, sebbene possa verificarsi in seguito... maggiori informazioni ); anche se elevato, questo numero rappresenta una diminuzione significativa rispetto alla mortalità riportata in passato. In molte parti del mondo, i miglioramenti nell'igienizzazione dell'acqua e l'uso appropriato della terapia reidratante orale Reidratazione orale La reidratazione mediante somministrazione orale di liquidi è efficace, sicura, comoda e poco costosa se comparata alla terapia EV. La reidratazione orale è raccomandata dall'Accademia Americana... maggiori informazioni per i bambini con diarrea rappresentano, probabilmente, la causa di questo calo.

Riferimenti generali

Eziologia della gastroenterite

La gastroenterite infettiva può essere causata da virus, batteri o parassiti. Molti microrganismi specifici sono ulteriormente trattati nella sezione Malattie infettive.

Gastroenterite virale

I virus sono la causa più comune di gastroenterite negli Stati Uniti e la maggior parte delle gastroenteriti virali è provocata da

La maggior parte delle altre infezioni da gastroenterite virale è causata da astrovirus o adenovirus enterico.

Gli astrovirus possono infettare persone di tutte le età, ma di solito infettano i lattanti e i bambini piccoli. Nei climi temperati, l'infezione è più frequente nei mesi invernali, mentre nelle regioni tropicali, l'infezione è più frequente nei mesi estivi. La trasmissione avviene per via oro-fecale. L'incubazione è di 3-4 giorni.

Gli adenovirus Infezioni da adenovirus L'infezione causata da uno dei numerosi sierotipi di adenovirus può essere asintomatica o causare specifiche sindromi, comprese infezioni respiratorie lievi, cheratocongiuntivite, gastroenterite... maggiori informazioni s ono la 4a causa più comune di gastroenterite virale dell'infanzia. L'infezione si verifica durante tutto l'anno, con un lieve aumento in estate. Sono principalmente colpiti i bambini di età < 2 anni. La trasmissione avviene per via oro-fecale come con le goccioline respiratorie. L'incubazione è di 3-10 giorni.

I virus infettano gli enterociti dell'epitelio villoso del tenue. Ne consegue la trasudazione di liquido e elettroliti nel lume intestinale; talora, i carboidrati non assorbiti a causa del malassorbimento Panoramica sul malassorbimento Per malassorbimento si intende un'inadeguata assimilazione di sostanze alimentari che può dipendere da difetti di digestione, assorbimento o trasporto. Il malassorbimento può interessare... maggiori informazioni nell'intestino colpito aggravano successivamente la sintomatologia causando una diarrea osmotica. La diarrea è acquosa. La diarrea infiammatoria (dissenteria), con riscontro di globuli bianchi, globuli rossi o sanguinamento manifesto nelle feci, è poco frequente.

Gastroenterite batterica

I batteri più comunemente implicati sono

La gastroenterite batterica è meno comune di quella virale. I batteri causano la gastroenterite con vari meccanismi.

Le enterotossine sono prodotte da alcune specie (p. es., Vibrio cholerae, ceppi enterotossigenici di E. coli) che aderiscono alla mucosa intestinale, senza invaderla. Queste tossine ostacolano l'assorbimento intestinale e provocano la secrezione di acqua e di elettroliti stimolando l'adenilato ciclasi, causando così una diarrea acquosa. C. difficile Panoramica sulle infezioni da clostridi I clostridi sono bacilli Gram-positivi formanti spore, diffusamente presenti nelle polveri, nel suolo e nella vegetazione e come flora saprofitica del tratto gastrointestinale dei mammiferi... maggiori informazioni produce una tossina simile.

L'invasione della mucosa si verifica con altri batteri (p. es., Shigella Shigellosi La shigellosi è un'infezione acuta dell'intestino tenue causata dallo Shigella spp Gram-negativo. I sintomi comprendono febbre, nausea, vomito, tenesmo e diarrea, spesso... maggiori informazioni , Salmonella Panoramica sulle infezioni da Salmonella Il genere Salmonella è diviso in 2 specie, S. enterica e S. bongori, che comprendono > 2400 sierotipi noti. Alcuni di questi sierotipi hanno delle denominazioni. In tali... maggiori informazioni , Campylobacter Infezioni da Campylobacter e infezioni correlate Le infezioni da Campylobacter sono in genere causa di diarrea autolimitante ma occasionalmente causa di batteriemia, con conseguente endocardite, osteomielite o artrite settica. La diagnosi... maggiori informazioni , C. difficile Panoramica sulle infezioni da clostridi I clostridi sono bacilli Gram-positivi formanti spore, diffusamente presenti nelle polveri, nel suolo e nella vegetazione e come flora saprofitica del tratto gastrointestinale dei mammiferi... maggiori informazioni e alcuni ceppi di E. coli Infezioni da Escherichia coli I batteri Gram-negativi Escherichia coli costituiscono il principale commensale aerobio che colonizza il colon. Alcuni ceppi causano diarrea, e tutti possono causare infezione quando... maggiori informazioni ) che invadono la mucosa del tenue o del colon e causano ulcerazioni, sanguinamento, essudazione di liquido ricco di proteine e secrezione di acqua e di elettroliti. Il processo invasivo e i suoi effetti possono verificarsi indipendentemente dal fatto che il microrganismo elabori o meno un'enterotossina. La diarrea che ne risulta ha evidenza di questa invasione e infiammazione con leucociti e globuli rossi presenti al microscopio e talvolta con sangue macroscopico.

Salmonella e Campylobacter sono comuni cause batteriche di malattie diarreogeniche negli Stati Uniti. Nella maggior parte dei casi entrambe le infezioni vengono acquisite attraverso il consumo di pollame non sufficientemente cotto; il latte non pastorizzato ne è anche una possibile fonte. Il Campylobacter è talvolta trasmesso da cani o gatti con diarrea. La Salmonella può essere trasmessa attraverso il consumo di uova crude e dal contatto con i rettili, gli uccelli, o gli anfibi. Le specie di Shigella sono anche una causa batterica comune di diarrea negli Stati Uniti e sono trasmesse da persona a persona, anche se si verificano epidemie da alimenti. La Shigella dysenteriae di tipo 1 (non presente negli Stati Uniti) produce la tossina Shiga, che può causare la sindrome emolitica-uremica Sindrome emolitico-uremica La sindrome emolitico-uremica è una malattia fulminante acuta caratterizzata da trombocitopenia, anemia emolitica microangiopatica e danno renale acuto. La sindrome emolitico-uremica, di... maggiori informazioni Sindrome emolitico-uremica .

In passato, l'infezione da Clostridioides difficile Panoramica sulle infezioni da clostridi I clostridi sono bacilli Gram-positivi formanti spore, diffusamente presenti nelle polveri, nel suolo e nella vegetazione e come flora saprofitica del tratto gastrointestinale dei mammiferi... maggiori informazioni si verificava quasi esclusivamente nei pazienti ospedalizzati trattati con antibiotici. Con l'emergere del ceppo ipervirulento NAP1, negli Stati Uniti, alla fine degli anni 2000, si sono verificati molti casi in ambiente extraospedaliero. Il C. difficile è oggi, probabilmente, la causa batterica più frequente di diarrea negli Stati Uniti (1 Riferimento relativo alla gastroenterite batterica La gastroenterite è un'infiammazione della mucosa dello stomaco e del piccolo e grosso intestino. Nella maggior parte dei casi è infettiva, sebbene possa verificarsi in seguito... maggiori informazioni ).

Consigli ed errori da evitare

  • Il C. difficile è oggi, probabilmente, la causa batterica più frequente di diarrea negli Stati Uniti.

Molti altri batteri causano gastroenteriti, ma la maggior parte non è frequente negli Stati Uniti. La Yersinia enterocolitica Peste e altre infezioni da Yersinia La peste è causata dal batterio Gram-negativo Yersinia pestis. I sintomi sono quelli di una polmonite grave o di una linfoadenopatia massiva con febbre alta, che spesso evolve verso... maggiori informazioni Peste e altre infezioni da <i >Yersinia</i> può causare una gastroenterite o una sindrome che simula l'appendicite perché i pazienti possono avere dolore nel quadrante inferiore destro. È trasmessa da carne di maiale poco cotta, da latte non pastorizzato o da acqua contaminata. Molte specie di Vibrio Infezioni da Vibrio non colerici I vibrioni non colerici comprendono i batteri Gram-negativi Vibrio parahaemolyticus, V. mimicus, V. alginolyticus, V. hollisae, e V. vulnificus; possono causare... maggiori informazioni (p. es., V. parahaemolyticus) provocano diarrea dopo l'ingestione di pesci o molluschi poco cotti. V. cholerae Colera Il colera è un'infezione acuta dell'intestino tenue causata dai batteri Gram-negativi Vibrio cholerae, che secerne una tossina che causa abbondante diarrea acquosa che induce... maggiori informazioni talora causa una grave diarrea disidratante nelle regioni in cui le persone non hanno accesso all'acqua potabile pulita e allo smaltimento sanitario dei rifiuti umani ed è particolarmente preoccupante dopo i disastri naturali e nei campi dei rifugiati. La listeria Listeriosi La listeriosi è rappresentata da batteriemia, meningite, encefalite, dermatite, sindrome oculoghiandolare, infezione intrauterina e neonatale o, raramente, endocardite causata da Listeria... maggiori informazioni raramente può causare gastroenterite su base alimentare, ma più spesso causa infezioni del flusso sanguigno o meningite in donne in gravidanza, neonati (vedi Listeriosi neonatale Listeriosi neonatale La listeriosi neonatale viene acquisita per via transplacentare durante o dopo il parto. I sintomi sono quelli della sepsi. La diagnosi si basa sulle colture o sul test della PCR (Polymerase... maggiori informazioni ), o anziani. L'Aeromonas è acquisito bevendo o nuotando in acque contaminate sia fresche che stagnanti. La Plesiomonas shigelloides può provocare diarrea in pazienti che hanno ingerito frutti di mare crudi o viaggiato nelle regioni tropicali di paesi in via di sviluppo.

Riferimento relativo alla gastroenterite batterica

  • 1. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis ciab549, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab549

Gastroenterite parassitaria

I parassiti più comunemente implicati nei Paesi sviluppati sono

Alcuni parassiti intestinali e segnatamente la Giardia intestinalis (G. lamblia), aderiscono la mucosa intestinale e determinano nausea, vomito, diarrea e malessere generale. La giardiasi si manifesta in qualsiasi regione degli Stati Uniti e in tutto il mondo. L'infezione può diventare cronica e causare una sindrome da malassorbimento Panoramica sul malassorbimento Per malassorbimento si intende un'inadeguata assimilazione di sostanze alimentari che può dipendere da difetti di digestione, assorbimento o trasporto. Il malassorbimento può interessare... maggiori informazioni che può essere mal diagnosticata come sindrome dell'intestino irritabile Sindrome dell'intestino irritabile La sindrome dell'intestino irritabile è caratterizzata da fastidio o dolore addominale ricorrenti con almeno due delle seguenti caratteristiche: relazione alla defecazione, associazione... maggiori informazioni . Di solito è acquisita con la trasmissione interpersonale (spesso nei centri d'assistenza diurna) o dall'ingestione di cisti nell'acqua o nel cibo contaminati.

Il Cryptosporidium parvum causa diarrea acquosa e a volte può essere accompagnata da dolori addominali crampiformi, nausea e vomito. Nei soggetti sani, la malattia è autolimitante e dura circa 2 settimane. Nei pazienti immunocompromessi, la malattia può essere grave e prolungata, causando un'importante perdita di liquidi ed elettroliti. Il Cryptosporidium è generalmente acquisito attraverso acque contaminate. Non è facilmente ucciso dal cloro e, negli Stati Uniti, è la più comune causa di malattia infettiva acquisita dall'acqua, rendendo conto di circa i tre quarti dei focolai.

Sintomatologia della gastroenterite

Il carattere e la gravità dei sintomi della gastroenterite possono variare. Di solito l'esordio è improvviso, con anoressia, nausea, vomito, crampi addominali e diarrea (con o senza sangue e muco). Possono comparire malessere e mialgie. L'addome può essere disteso e discretamente dolente; nei casi gravi può essere presente una contrattura muscolare di difesa. Le anse intestinali distese dai gas possono essere palpabili. È presente all'auscultazione una peristalsi accentuata anche senza diarrea (una caratteristica differenziale importante dall'ileo paralitico, nel quale la peristalsi è assente o diminuita). Il vomito persistente e la diarrea possono provocare deplezione di liquidi intravascolari con ipotensione e tachicardia. Può comparire shock ipovolemico Shock ipovolemico Lo shock è uno stato di ipoperfusione d'organo con conseguente disfunzione e morte cellulare. I meccanismi possono coinvolgere la riduzione del volume circolante, della gittata cardiaca... maggiori informazioni con collasso vascolare e insufficienza renale oligurica in alcuni casi.

Gastroenterite virale

Il segno di riconoscimento della gastroenterite da adenovirus è una diarrea che dura 1-2 settimane. I lattanti e i bambini affetti possono presentare un vomito modesto che inizia tipicamente 1-2 giorni dopo l'inizio della diarrea. Una febbre moderata si verifica in circa il 50% dei pazienti. Possono essere presenti sintomi respiratori. I sintomi sono generalmente lievi ma possono durare più a lungo rispetto ad altre cause virali di gastroenterite.

L'astrovirus causa una sindrome simile a un'infezione lieve da Rotavirus.

Gastroenterite batterica

Gastroenterite parassitaria

Le infezioni da parassiti causano tipicamente una diarrea subacuta o cronica. La maggior parte causa una diarrea non ematica; unica eccezione è l'E. histolytica, che provoca la dissenteria amebica (vedi Amebiasi Amebiasi L'amebiasi è l'infezione da Entamoeba histolytica. Viene acquisita per trasmissione oro-fecale. L'infezione è il più delle volte asintomatica, anche se può... maggiori informazioni ). Quando la diarrea è persistente, astenia e perdita di peso sono frequenti.

Diagnosi della gastroenterite

  • Valutazione clinica

  • Esame delle feci in casi selezionati

Segni suggestivi di gastroenterite comprendono una diarrea acquosa abbondante; l'ingestione di cibo potenzialmente contaminato (in particolare durante un'epidemia nota), di acqua di superficie non trattata o di una sostanza riconosciuta come irritante del tratto gastrointestinale; un viaggio recente; o il contatto con persone infette o certi animali.

L'uso recente di antibiotici per via orale (entro 3 mesi) deve indurre il sospetto di un'infezione da C. difficile Diarrea indotta da Clostridioides (precedentemente Clostridium) difficile Le tossine prodotte da ceppi di Clostridioides difficile nel tratto gastrointestinale provocano la colite pseudomembranosa, tipicamente dopo terapia antibiotica. I sintomi sono diarrea... maggiori informazioni . Tuttavia, circa un quarto dei pazienti con infezione da C. difficile acquisita in ambiente extraospedaliero, non ha una storia di recente assunzione di antibiotici.

Esame delle feci

Il test delle feci è guidato dai risultati clinici e dagli organismi sospettati in base alla storia del paziente e ai fattori epidemiologici (p. es., immunosoppressione, esposizione a un focolaio noto, recente viaggio, recente uso di antibiotici). (Vedi anche the American College of Gastroenterology's 2016 clinical guideline for the diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults.) I casi sono in genere stratificati in

  • Diarrea acquosa acuta

  • Diarrea acquosa subacuta o cronica

  • Diarrea infiammatoria acuta

Le piattaforme della reazione a catena della polimerasi multiplex (PCR, polymerase chain reaction) in grado di identificare i microrganismi responsabili in ciascuna di queste categorie vengono utilizzate più spesso. Tuttavia, questo test è costoso e poiché le categorie sono spesso distinguibili dal punto di vista clinico o i decorsi della malattia sono autolimitanti, è solitamente più conveniente testare microrganismi specifici a seconda del tipo e della durata della diarrea. Inoltre, il test della PCR (Polymerase Chain Reaction) non consente il test di sensibilità agli antibiotici.

La diarrea acquosa acuta è probabilmente virale e il test non è indicato se la diarrea persiste. Sebbene le infezioni da rotavirus e da adenovirus enterico possano essere diagnosticate usando i test rapidi disponibili in commercio che identificano l'antigene virale nelle feci, questi esami vengono indicati raramente.

La diarrea infiammatoria acuta macroscopicamente ematica deve indurre anche a test specifici per l'E. coli O157:H7, così come la diarrea non ematica, durante un'epidemia nota. Devono essere richieste colture specifiche perché questo microrganismo non è evidenziato sui terreni di coltura standard delle feci. In alternativa, si può eseguire un test enzimatico rapido per identificare la tossina di Shiga nelle feci; un test positivo indica l'infezione da E. coli O157:H7 o da uno dei sierotipi di E. coli enteroemorragico. (NOTA: le specie di Shigella negli Stati Uniti non producono la tossina di Shiga.) Tuttavia, un test rapido enzimatico non è sensibile come la coltura. In alcuni centri viene utilizzato il test della PCR (Polymerase Chain Reaction) per rilevare la tossina di Shiga.

Gli adulti con abbondante diarrea ematica possono richedere una valutazione endoscopica (sigmoidoscopia o colonscopia) per una ulteriore valutazione. I candidati per l'endoscopia comprendono pazienti a rischio come quelli con un'anamnesi di malattia infiammatoria intestinale o immunocompromissione (nel caso di sospetta colite da cytomegalovirus). L'aspetto della mucosa del colon può aiutare a diagnosticare la dissenteria amebica, la shigellosi, e l'infezione da E. coli O157:H7, nonostante la colite ulcerosa Diagnosi La colite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica e ulcerativa che origina nella mucosa del colon ed è caratterizzata il più delle volte da una diarrea ematica. Si possono... maggiori informazioni  Diagnosi possa causare lesioni simili. La biopsia e la coltura sono utili per effettuare una diagnosi.

I pazienti con un'anamnesi di recente assunzione di antibiotici o di altri fattori di rischio per infezione da C. difficile (p. es., malattia infiammatoria intestinale Panoramica sulla malattia infiammatoria intestinale La malattia infiammatoria intestinale che comprende la malattia di Crohn e la colite ulcerosa è una condizione recidivante e remittente caratterizzata da un'infiammazione cronica in vari tratti... maggiori informazioni , utilizzo di inibitori della pompa protonica) devono essere sottoposti alla ricerca fecale della tossina del C. difficile, sebbene tale test debba anche essere eseguito nei pazienti molto compromessi, anche quando questi fattori di rischio non sono presenti, poiché circa il 25% dei casi di infezione da C. difficile attualmente si verifica in persone senza fattori di rischio identificati. Storicamente, per la diagnosi di infezione da C. difficile, venivano utilizzati i test immunoenzimatici per le tossine A e B. Tuttavia, i test di amplificazione degli acidi nucleici dei geni della tossina del C. difficile o del loro regolatore hanno dimostrato di avere maggiore sensibilità e ora rappresentano i test diagnostici di scelta nella maggior parte dei casi.

Esami generali

Nei pazienti che appaiono gravemente malati si devono controllare gli elettroliti sierici, l'azotemia, e la creatinina per valutare l'idratazione e l'equilibrio acido-base. L'emocromo con formula non è specifico, anche se un'eosinofilia Eosinofilia L'eosinofilia è definita da una conta degli eosinofili circolanti nel sangue periferico > 500/mcL (> 0,5 × 109/L). Le cause e i disturbi associati sono tanti però... maggiori informazioni Eosinofilia può indicare un'infezione parassitaria. I test di funzionalità renale e l'emocromo devono essere richiesti circa una settimana dopo l'inizio dei sintomi nei pazienti con E. coli O157:H7, in modo da poter rilevare la sindrome emolitico-uremica ad esordio precoce.

Trattamento della gastroenterite

  • Reidratazione per via orale o EV

  • Uso di agenti antidiarroici se non si sospetta infezione da C. difficile o E. coli O157:H7

  • Antibiotici solo in casi selezionati

La terapia di supporto è tutto ciò che è necessario nella maggior parte dei pazienti. È opportuno il riposo a letto con apposito accesso al bagno o a una padella sanitaria. Soluzioni orali di glucosio-elettroliti o brodini vegetali e di carne possono prevenire la disidratazione o trattare la disidratazione lieve. Anche se vomita, il paziente deve assumere sorsate piccole e frequenti di questi liquidi: il vomito può scomparire con la reintegrazione del volume. Per i pazienti con infezione da E. coli O157:H7, la reidratazione con liquidi isotonici EV può attenuare la gravità del danno renale in caso si sviluppi una sindrome emolitico-uremica. I bambini si possono disidratare più rapidamente e devono ricevere un'appropriata soluzione reidratante (ve ne sono diverse in commercio, Reidratazione orale Reidratazione orale La reidratazione mediante somministrazione orale di liquidi è efficace, sicura, comoda e poco costosa se comparata alla terapia EV. La reidratazione orale è raccomandata dall'Accademia Americana... maggiori informazioni ). Le bevande gassate o le bevande per sportivi, hanno un anomalo rapporto tra glucosio e sodio e quindi non sono adatte, in particolare per i bambini di età < 5 anni. Se il bambino è allattato al seno, l'allattamento deve essere continuato. Se il vomito persiste o se è preminente una grave disidratazione, è necessaria la reintegrazione EV dei liquidi e degli elettroliti ( Rianimazione con liquidi endovenosi Rianimazione con liquidi endovenosi Quasi tutti gli stati di shock circolatorio richiedono la reintegrazione di ampie quantità di liquidi EV a causa della grave deplezione del volume intravascolare (p. es., causata da diarrea... maggiori informazioni ).

Quando il paziente riesce a tollerare i liquidi senza vomitare e l'appetito comincia a ritornare, si può gradualmente ricominciare l'alimentazione. Sebbene comunamente raccomandati, non è dimostrato un beneficio nel limitare la dieta a cibi blandi (p. es., cereali, gelatina, banane, toast). Alcuni pazienti hanno una temporanea intolleranza al lattosio.

Gli agenti antidiarroici non sono raccomandati nei casi pediatrici e pertanto devono essere evitati nei bambini < 18 anni di età con diarrea acuta (vedi anche le 2017 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea dell'Infectious Diseases Society of America). L'uso di agenti antidiarroici è controindicato nei bambini < 2 anni. Questi agenti sono generalmente sicuri per i pazienti adulti affetti da diarrea acquosa (come dimostrato dal campione fecale negativo per la presenza di sangue). Tuttavia, gli antidiarroici possono causare un peggioramento nei pazienti con infezione da C. difficile o E. coli O157:H7 e quindi non devono essere somministrati a pazienti con recente uso di antibiotici, feci eme-positive o sanguinolente, o diarrea con febbre, in attesa di diagnosi specifica.

Antidiarroici efficaci comprendono loperamide 4 mg per via orale inizialmente, seguita da 2 mg per via orale per ogni episodio successivo di diarrea (massimo di 8 dosi/die da 2mg o da 16 mg/die), o difenossilato 2,5-5 mg 3 volte/die o 4 volte/die in compresse o in forma liquida.

Se il vomito è grave ed è stata esclusa una condizione chirurgica (p. es., l'ostruzione dell'intestino tenue), può essere di beneficio un antiemetico. I farmaci utili negli adulti comprendono l'ondansetron, la proclorperazina e la prometazina. L'ondansetron è sicuro ed efficace nel ridurre la nausea e il vomito nei bambini e negli adulti, compresi coloro affetti da gastroenterite.

L'ondansetrone può essere somministrato ad adulti e bambini per via orale o EV. Il dosaggio per via orale e EV per gli adulti è di 4 o 8 mg 3 o 4 volte/die. La dose EV per i bambini è 0,15 o 0,3 mg/kg (massimo 16 mg). Per i bambini, la dose orale è basata sul peso ed è di 2 mg per i bambini di 8-15 kg, 4 mg per i bambini di 15-30 kg e 8 mg per i bambini > 30 kg. Una singola dose di ondansetron è di solito adeguata per i bambini, ma se necessario la dose può essere ripetuta ogni 8 h per altre 2 dosi.

Il dosaggio della proclorperazina è da 5 a 10 mg EV 3 volte/die o 4 volte/die, o 25 mg per via rettale 2 volte/die. Il dosaggio della prometazina è di 12,5-25 mg IM 3 volte/die o 4 volte/die, o 25-50 mg per via rettale 4 volte/die. Questi farmaci di solito sono da evitare nei bambini per la mancanza di un'efficacia dimostrata e per l'alta incidenza di reazioni distoniche.

I bambini che vomitano ancora dopo 24 ore devono essere rivalutati.

Anche se i probiotici sembrano ridurre brevemente la durata della diarrea, non vi sono prove sufficienti con riguardo ai principali obiettivi clinici (p. es., ridurre la necessità di idratazione EV e/o il ricovero) per sostenere il loro uso routinario nel trattamento o nella prevenzione della diarrea infettiva (1 Riferimento relativo ai probiotici La gastroenterite è un'infiammazione della mucosa dello stomaco e del piccolo e grosso intestino. Nella maggior parte dei casi è infettiva, sebbene possa verificarsi in seguito... maggiori informazioni ).

Riferimento relativo ai probiotici

Antimicrobici

Generalmente non è consigliabile un'antibioticoterapia empirica tranne che per alcuni casi di diarrea del viaggiatore Trattamento La diarrea del viaggiatore è una gastroenterite solitamente causata da batteri endemici nell'acqua locale. I sintomi sono la nausea e la diarrea. La diagnosi è essenzialmente clinica... maggiori informazioni o quando è alto il sospetto di un'infezione da Shigella o da Campylobacter (p. es., contatto con un caso noto). (Vedi anche expert panel's 2017 guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea.) In caso contrario, gli antibiotici non devono essere somministrati fino a quando non sono disponibili i risultati della coltura delle feci, in particolare nei bambini, che hanno un più alto tasso di infezione da E. coli O157:H7 (gli antibiotici aumentano il rischio di sindrome emolitico-uremica Sindrome emolitico-uremica La sindrome emolitico-uremica è una malattia fulminante acuta caratterizzata da trombocitopenia, anemia emolitica microangiopatica e danno renale acuto. La sindrome emolitico-uremica, di... maggiori informazioni Sindrome emolitico-uremica in pazienti con infezione da E. coli O157:H7).

Nelle gastroenteriti batteriche certe, gli antibiotici non sempre sono necessari. Non sono utili contro la Salmonella e ne possono prolungare la durata della diffusione nelle feci. Le eccezioni sono rappresentate dai pazienti immunodepressi, dai neonati e dai pazienti con batteriemia da Salmonella. Gli antibiotici sono inefficaci anche nelle gastroenteriti tossiche (p. es., S. aureus, B. cereus, C. perfringens). L'uso indiscriminato di antibiotici favorisce la selezione di microrganismi resistenti, aumenta il rischio di effetti collaterali, e aumenta il potenziale per l'infezione da C. difficile. Tuttavia, in alcune infezioni gli antibiotici sono necessari ( Antibiotici orali selezionati per gastroenterite infettiva* Antibiotici orali selezionati per gastroenterite infettiva* Antibiotici orali selezionati per gastroenterite infettiva* ).

La gestione iniziale della colite da C. difficile comporta, se possibile, la sospensione dell'antibiotico in causa. Il farmaco di scelta per il trattamento della colite da C. difficile è la vancomicina per via orale, che è migliore del metronidazolo. Sfortunatamente, le recidive si verificano in circa il 20% dei pazienti trattati con vancomicina. Un farmaco più recente, la fidaxomicina, può avere un tasso di recidiva leggermente inferiore, e può essere considerata come terapia di prima linea in nuovi casi di infezione da C. difficile (1 Riferimenti relativi agli antimicrobici La gastroenterite è un'infiammazione della mucosa dello stomaco e del piccolo e grosso intestino. Nella maggior parte dei casi è infettiva, sebbene possa verificarsi in seguito... maggiori informazioni ). Molti centri utilizzano il trapianto fecale per i pazienti con recidive multiple di colite da C. difficile. Questo trattamento generalmente si è dimostrato sicuro ed efficace, ma ci sono ancora problemi con il controllo di qualità, in particolare per quanto riguarda la trasmissione dell'infezione ( Trattamento Trattamento Le tossine prodotte da ceppi di Clostridioides difficile nel tratto gastrointestinale provocano la colite pseudomembranosa, tipicamente dopo terapia antibiotica. I sintomi sono diarrea... maggiori informazioni ) (2 Riferimenti relativi agli antimicrobici La gastroenterite è un'infiammazione della mucosa dello stomaco e del piccolo e grosso intestino. Nella maggior parte dei casi è infettiva, sebbene possa verificarsi in seguito... maggiori informazioni ).

Nella criptosporidiosi, un ciclo di 3 giorni di nitazoxanide può essere di beneficio nei pazienti immunocompromessi. Il dosaggio è di 100 mg per via orale 2 volte/die nei bambini da 1 a 3 anni, 200 mg per via orale 2 volte/die per i bambini dai 4 agli 11 anni, e 500 mg per via orale 2 volte/die per i bambini 12 anni e adulti. La giardiasi viene trattata con il metronidazolo o la nitazoxanide.

Tabella
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Riferimenti relativi agli antimicrobici

  • 1. Nelson RL, Suda KJ, Evans CT: Antibiotic treatment for Clostridium difficile‐associated diarrhoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD004610, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD004610.pub5

  • 2. Perler BK, Chen B, Phelps E, et al: Long-term efficacy and safety of fecal microbiota transplantation for treatment of recurrent Clostridioides difficile infection. J Clin Gastroenterol 54(8):701–706, 2020. doi: 10.1097/MCG.0000000000001281

Prevenzione della gastroenterite

La prevenzione dell'infezione è complicata dalla frequenza di infezioni asintomatiche e dalla facilità con cui molti agenti, in particolare i virus, sono trasmessi da persona a persona. In generale, devono essere seguite le corrette procedure di manipolazione e preparazione degli alimenti. I viaggiatori Diarrea del viaggiatore La diarrea del viaggiatore è una gastroenterite solitamente causata da batteri endemici nell'acqua locale. I sintomi sono la nausea e la diarrea. La diagnosi è essenzialmente clinica... maggiori informazioni devono evitare il cibo e le bevande potenzialmente contaminati.

Per prevenire le infezioni trasmesse dall'acqua, le persone non devono nuotare se affette da diarrea. Il pannolino deve essere cambiato di frequente ai neonati e ai bambini piccoli e devono essere cambiati in un bagno e non vicino all'acqua. I nuotatori devono evitare di ingerire acqua mentre nuotano.

I neonati e i soggetti immunocompromessi sono particolarmente predisposti a sviluppare gravi casi di salmonellosi e non devono essere esposti a rettili, uccelli o anfibi che, comunemente, sono portatori di Salmonella.

L'allattamento al seno apporta ai neonati e ai lattanti una certa protezione. Chi accudisce il paziente si deve lavare le mani a fondo, con acqua e sapone, dopo aver cambiato i pannolini e la zona dove si cambiano i pannolini deve essere disinfettata con una soluzione fresca di candeggina diluita allo 1:64 (¼ di tazza diluiti in 4 L di acqua). I bambini con diarrea devono essere allontanati dalle strutture d'assistenza per l'infanzia finché durano i sintomi. I bambini infettati con E. coli o Shigella enteroemorragiche devono anche avere due test negativi prima di essere riammessi in queste strutture.

Per ulteriori informazioni

A seguire vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

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