Vertigine parossistica posizionale benigna

Si ritiene che la vertigine posizionale parossistica benigna sia causata dallo spostamento dei cristalli otoconiali (cristalli di carbonato di calcio normalmente incastonati nella macula del sacculo e dell'utricolo) nei canali semicircolari, un processo chiamato canalolitiasi. Questi cristalli dislocati, chiamati anche canaliti, stimolano le cellule ciliate in genere nel canale semicircolare posteriore, occasionalmente nel canale semicircolare laterale e raramente nel canale semicircolare superiore; questo processo crea l'illusione del movimento per il paziente. I processi fisiologici che si verificano durante l'invecchiamento possono portare alla frammentazione degli otoconi, che possono poi staccarsi e migrare nei canali semicircolari (1).

I fattori di rischio comprendono i seguenti:

• Degenerazione spontanea delle membrane otolitiche utricolari

• Commozione labirintica

• Otite media

• Chirurgia dell'orecchio

• Infezioni virali recenti (p. es., neuronite virale)

• Trauma cranico

• Immobilizzazione prolungata (anestesia o riposo a letto)

• Precedenti disturbi vestibolari (p. es., malattia di Ménière)

• Occlusione dell'arteria vestibolare anteriore

• Arterite gigantocellulare (2).

• Osteoporosi (3)

• Componenti della sindrome metabolica (ipertensione, diabete mellito e iperlipidemia) (4)

All'interno dell'orecchio

I pazienti con vertigine parossistica posizionale benigna riferiscono tipicamente una breve sensazione di giramento o rotatoria con i movimenti della testa. Possono comparire nausea e vomito, ma ipoacusia e acufeni sono assenti. La vertigine insorge in seguito ai movimenti della testa (p. es., durante la variazione di decubito sul letto o nel chinarsi per raccogliere qualcosa). I parossismi acuti di vertigine durano solo da pochi secondi ad alcuni minuti; questi tendono a raggiungere un picco al mattino per poi attenuarsi durante il giorno. Tuttavia, gli episodi possono ripresentarsi per settimane o addirittura mesi; alcuni casi possono poi risolversi spontaneamente.

• Principalmente anamnesi ed esame obiettivo

• A volte RM con gadolinio se vi sono segni che suggeriscono una lesione del sistema nervoso centrale (SNC)

La diagnosi di vertigine posizionale parossistica benigna si basa sui sintomi caratteristici, nistagmo provocato dalla manovra di Dix-Hallpike (anche chiamata manovra di Barany) e sull'assenza di altre anomalie dell'esame neurologico (1). Tali pazienti non richiedono esami ulteriori. L'audiometria è solitamente normale.

Nel test di Dix-Hallpike (un test provocativo per il nistagmo posizionale), si verifica quanto segue:

• Il paziente è seduto eretto su un lettino da visita in modo che quando il paziente è sdraiato all'indietro, la testa si estenda oltre il bordo del lettino da visita.

• Mediante l'aiuto dell'operatore, il paziente viene rapidamente portato in posizione orizzontale con il capo esteso di 45° sotto il piano orizzontale e ruotato di 45° a sinistra.

• Al paziente viene detto di fissare gli occhi su una singola posizione; la fissazione visiva può accorciare o addirittura abolire il nistagmo, quindi la manovra è idealmente eseguita quando la persona indossa lenti di Frenzel per rendere la fissazione visiva su qualsiasi cosa impossibile.

• Il paziente è riportato in posizione seduta e si ripete la manovra con rotazione a destra.

• La vertigine e il nistagmo possono richiedere circa 5-10 secondi (a volte fino a 30 secondi) prima di apparire (latenza). I sintomi durano da 10 a 30 secondi, poi diminuiscono e scompaiono (ossia, stanchezza).

Si osserva la durata del nistagmo e sviluppo di vertigini. Il nistagmo è torsionale e si verifica quando la testa viene girata verso l'orecchio interessato. Qualunque posizione o manovra che causi un nistagmo deve essere ripetuta per controllare se è soggetto al fenomeno dell'affaticamento del nistagmo.

A differenza del nistagmo posizionale causato da una vertigine parossistica posizionale benigna, il nistagmo posizionale causato da una lesione del sistema nervoso centrale ha le seguenti caratteristiche:

• Non presenta latenza, affaticabilità e grave sensazione soggettiva

• Può persistere per tutto il tempo in cui viene mantenuta la posizione

• Può essere verticale o cambiare direzione

• Se rotatorio, è probabile che presenti una direzione inconsueta

In generale, i medici non devono richiedere esami di imaging nei pazienti che soddisfano i criteri diagnostici per la vertigine parossistica posizionale benigna in assenza di segni e/o sintomi aggiuntivi incompatibili con la vertigine parossistica posizionale benigna che giustifichino l'imaging. Se i pazienti hanno nistagmo che suggerisce una lesione del sistema nervoso centrale, viene eseguita una RM con gadolinio del cervello e del canale uditivo interno.

• Manovre riabilitative atte a determinare l'affaticabilità dei sintomi

• Manovre di riposizionamento degli otoliti

La vertigine parossistica posizionale benigna è solitamente autolimitante e regredisce spontaneamente nel giro di alcune settimane o mesi. I farmaci (come quelli utilizzati nella malattia di Ménière) non sono routinariamente consigliati (1). Spesso, gli effetti avversi dei farmaci possono aggravare lo squilibrio. Raramente, i pazienti con sintomi gravi possono essere trattati con benzodiazepine o antistaminici fino a quando non può essere eseguito un riposizionamento definitivo. In questi casi, è importante considerare altre diagnosi e che i farmaci sopprimono il nistagmo evocato dalla manovra di Dix-Hallpike, rendendo più difficile la diagnosi definitiva.

Poiché la vertigine parossistica posizionale benigna è soggetta al fenomeno dell'affaticabilità, un approccio terapeutico consiste nel far sì che il paziente esegua le manovre provocatorie all'inizio della giornata in un ambiente sicuro. I sintomi sono quindi di solito minimi per il resto del giorno.

Le manovre di riposizionamento degli otoliti (in genere la manovra di Epley o, meno di frequente, la manovra di Semont o gli esercizi di Brandt-Daroff) comportano un movimento del capo in una serie di posizioni specifiche volte a far ritornare gli otoliti migranti nella macula dell'utricolo. Dopo avere eseguito le manovre di Epley o Semont, il paziente deve evitare la flessione o l'estensione del collo durante 1 o 2 giorni. Queste manovre possono essere ripetute a seconda delle necessità. Tutte queste manovre possono essere eseguite dal paziente a casa.

Manovra di Epley: un trattamento semplice per una causa comune di vertigine

La manovra viene eseguita seguendo l'ordine in senso orario delle frecce rosse in basso.

Per la manovra di Semont, il paziente è seduto eretto nel mezzo di un lettino da visita. Il capo del paziente viene ruotato verso l'orecchio sano; questa rotazione è mantenuta per tutta la manovra. Quindi, si abbassa lateralmente il tronco sul lettino da visita in modo che il paziente giaccia sul lato dell'orecchio affetto con il naso rivolto verso l'alto. Dopo almeno 30 secondi in questa posizione, il paziente è rapidamente riportato in posizione eretta senza raddrizzare il capo ed è abbassato sul lato opposto, ora con il naso rivolto verso il basso. Dopo almeno 30 secondi in questa posizione, il paziente viene lentamente riportato in posizione eretta, e il capo è ruotato di nuovo in posizione normale.

L'esercizio di Brandt-Daroff può essere insegnato al paziente. Il paziente si siede in posizione verticale, quindi giace su un lato con il naso posizionato con un angolo di 45 gradi. Il paziente rimane in questa posizione per circa 30 secondi o fino a quando la vertigine non si placa e quindi torna alla posizione seduta. Lo stesso movimento viene ripetuto dal lato opposto. Questo ciclo viene ripetuto 5 volte di seguito, 3 volte/die, per circa 2 settimane, o fino a quando non vi sono più vertigini durante l'esercizio.