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Epiglottite

Di

Clarence T. Sasaki

, MD, Yale University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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L'epiglottite è un'infezione batterica a decorso rapido dell'epiglottide e dei tessuti circostanti, che può portare a improvvisa ostruzione respiratoria e al decesso. I sintomi comprendono intenso mal di gola, disfagia, febbre elevata, scialorrea e stridore inspiratorio. La diagnosi richiede la visione diretta delle strutture sopraglottiche, che non deve essere eseguita fino a quando non sia disponibile un completo supporto respiratorio. La terapia comprende protezione delle vie respiratorie e antibiotici.

L'epiglottite in passato affliggeva principalmente i bambini, ed era generalmente causata da Haemophilus influenzae di tipo B. Oggi, grazie alla diffusa vaccinazione, è stata quasi completamente eradicata nei bambini (si verificano più casi negli adulti). I microrganismi causali nei bambini e negli adulti comprendono Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,H. influenzae, non tipizzabili, Haemophilus parainfluenzae, streptococchi beta-emolitici, Branhamella catarrhalis, e Klebsiella pneumoniae. H. influenzae di tipo B è ancora tra gli agenti causali in adulti e bambini non vaccinati.

I batteri che hanno colonizzato il rinofaringe si diffondono localmente causando una cellulite sopraglottica con marcata infiammazione di epiglottide, vallecola, pliche ariepiglottiche, aritenoidi e ventricoli laringei. Con H. influenzae di tipo B l'infezione può diffondersi per via ematica.

Le strutture sopraglottiche infiammate ostruiscono meccanicamente le vie aeree, aumentando il lavoro respiratorio e infine causando insufficienza respiratoria. Anche l'eliminazione delle secrezioni infiammatorie è compromessa.

Sintomatologia

Nei bambini si sviluppano improvvisamente mal di gola, odinofagia, disfagia. Un'asfissia fatale può comparire entro poche ore dall'esordio. La scialorrea è molto frequente. Inoltre, il bambino presenta segni di tossicità (scarso o assente contatto visivo, incapacità di riconoscere i genitori, cianosi, irritabilità, impossibilità di essere consolato o distratto) ed è febbricitante e ansioso. Possono essere presenti dispnea, tachipnea e stridore inspiratorio, che spesso costringono il bambino a sedere in posizione eretta, piegato in avanti, con il collo iperesteso e la mandibola spinta in avanti e la bocca aperta, nel tentativo di migliorare gli scambi aerei (posizione a tripode). L'abbandono di questa posizione può preannunciare un'insufficienza respiratoria. Possono essere presenti retrazioni respiratorie soprasternali, sopraclaveari e sottocostali.

Negli adulti, i sintomi sono simili a quelli dei bambini, compreso mal di gola, febbre, disfagia e scialorrea, ma i sintomi in genere richiedono > 24 h per svilupparsi. Grazie al maggior diametro delle vie aeree nell'adulto, l'ostruzione è più rara e meno fulminante. Spesso, non vi è un'infiammazione orofaringea evidenziabile. Tuttavia, un intenso mal di gola con una faringe di aspetto normale solleva il sospetto di un'epiglottite. Un ritardo nella diagnosi e nel trattamento aumenta il rischio di ostruzione delle vie aeree e di morte.

Diagnosi

  • Ispezione diretta (tipicamente in sala operatoria)

  • RX nei casi più lievi con basso sospetto

Si sospetta l'epiglottite in pazienti con intenso mal di gola senza faringite e anche in pazienti con mal di gola e stridore inspiratorio. Lo stridore nei bambini può derivare anche da una laringotracheobronchite acuta (bronchite virale laringo-tracheale, vedi tabella Diagnosi differenziale dell'epiglottite da laringotracheobronchite acuta), tracheite batterica e corpo estraneo nelle vie aeree. La posizione a tripode può anche comparire in presenza di ascessi peritonsillari o retrofaringei.

Tabella
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Diagnosi differenziale dell'epiglottite da laringotracheobronchite acuta

Caratteristica

Epiglottite

Laringotracheobronchite acuta*

Esordio

Acuta e fulminante

Più graduale

Età

Generalmente, tra i 2-8 anni (se non vaccinati contro Haemophilus influenzae tipo B) e adulti

Generalmente, 6-36 mesi

Tosse abbaiante

Non frequente

Caratteristica

Epiglottide

Edematosa e rosso ciliegia

Può essere eritematosa

Reperti RX cervicali

Epiglottide ingrandita (segno del pollice) e distensione dell'ipofaringe

Restringimento sottoglottico (segno del campanile) e dimensioni normali dell'epiglottide

*Detta anche bronchite virale laringotracheale.

Se si sospetta un'epiglottite il paziente viene ricoverato. La diagnosi richiede un esame diretto, generalmente con laringoscopia flessibile a fibre ottiche. (ATTENZIONE: l'esame di faringe e laringe può scatenare un'ostruzione respiratoria completa nei bambini, pertanto non devono essere direttamente esaminate salvo che in sala operatoria, dove sono disponibili misure più adeguate per la salvaguardia delle vie aeree). Anche se una RX standard (diretta) può essere utile, un bambino con stridore non deve essere portato in sala radiologica. Una laringoscopia diretta che evidenzia un'epiglottide carnosa, iperemica, rigida e edematosa è diagnostica. Si possono eseguire colture da tessuti sopraglottici e sangue alla ricerca del microrganismo causale.

Gli adulti possono, in alcuni casi, essere sottoposti a una laringoscopia flessibile a fibre ottiche senza rischi.

Epiglottite e laringotracheobronchite acuta

Consigli ed errori da evitare

  • L'esame della faringe o della laringe in bambini con epiglottite e stridore può accelerare la completa ostruzione delle vie aeree.

Trattamento

  • Vie aeree

  • Antibiotici (p. es., ceftriaxone)

Nei bambini con stridore, ogni intervento che potrebbe essere sconvolgente (e quindi potrebbe innescare ostruzione delle vie aeree) deve essere evitato fino a stabilire una via aerea. Nei bambini con epiglottite, le vie aeree devono essere protette immediatamente. La protezione delle vie aeree può essere molto difficile e deve, se possibile, essere eseguita da personale esperto in sala operatoria. In genere è necessario un tubo endotracheale fino a che il paziente non sia stato stabilizzato per 24-48 h (il tempo totale usuale di intubazione è < 60 h). In alternativa, viene effettuata una tracheotomia. Se si verifica un arresto respiratorio prima che sia stata ristabilita una via aerea, la ventilazione con maschera e palloncino può essere una temporanea misura salvavita. Per il trattamento d'emergenza dei bambini con epiglottite, ogni ospedale deve avere un protocollo che coinvolge terapia intensiva, otorinolaringoiatria, anestesia e pediatria.

Gli adulti con vie aeree gravemente ostruite possono essere sottoposti a intubazione endotracheale durante la laringoscopia flessibile a fibre ottiche. Altri adulti possono non richiedere intubazione immediata, ma vanno tenuti in osservazione per il rischio di compromissione delle vie aeree in un'unità di terapia intensiva con un set da intubazione e un carrello per cricotirotomia a fianco del letto.

In attesa dei risultati degli esami colturali e dei test di sensibilità deve essere usato empiricamente un antibiotico resistente alle beta-lattamasi, come ceftriaxone 50-75 mg/kg 1 volta/die EV (massimo 2 g).

L'epiglottite causata da H. influenzae di tipo B può essere prevenuta efficacemente con il vaccino coniugato per H. influenzae tipo B (HiB).

Punti chiave

  • L'incidenza di epiglottide è diminuita significativamente, soprattutto nei bambini, grazie alla vaccinazione diffusa contro la causa più comune, l'Haemophilus influenzae di tipo B.

  • Lo stridore, così come il mal di gola con una faringe dall'aspetto normale, sono indizi importanti.

  • L'esame della faringe o della laringe in bambini con epiglottite e stridore può accelerare la completa ostruzione delle vie aeree.

  • Se la diagnosi è sospetta, eseguire laringoscopia flessibile a fibre ottiche in sala operatoria; riservare gli studi di imaging per i casi con bassissimo sospetto.

  • I bambini in genere devono avere le vie aeree garantite da intubazione tracheale; gli adulti spesso si possono tenere in osservazione per segni di compromissione delle vie aeree.

  • Somministrare un antibiotico resistente alle beta-lattamasi, come il ceftriaxone.

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