Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica

Di

Mercedes E. Gonzalez

, MD, University of Miami Miller School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2017
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

La sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica sono gravi reazioni cutanee da ipersensibilità. I farmaci, in modo particolare sulfonamidi antiepilettici e antibiotici, rappresentano le cause più comuni. Le macule si diffondono rapidamente e confluiscono, determinando vescicole epidermiche, necrosi e sfaldamento dell'epidermide. La diagnosi è di solito evidente per l'aspetto delle lesioni iniziali e per i sintomi. La terapia è di supporto; sono stati utilizzati ciclosporina, plasmaferesi (scambi plasmatici) o immunoglobuline EV (IgEV), insieme con somministrazione iniziale di corticosteroidi. La mortalità può arrivare al 7,5% nei bambini e al 20-25% negli adulti, ma tende a essere più bassa con il trattamento precoce.

La sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica sono clinicamente simili, eccetto che per la loro distribuzione. Secondo una definizione comunemente accettata, le alterazioni colpiscono < 10% della superficie corporea nella sindrome di Stevens-Johnson e > 30% della superficie corporea nella necrolisi epidermica tossica; l'interessamento tra il 15 e il 30% della superficie corporea è considerato una sovrapposizione tra sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica.

La prevalenza di tali disturbi è di 1-5 persone/milione. L'incidenza e/o la gravità di entrambe le patologie sono maggiori nei soggetti sottoposti a trapianto di midollo osseo, nei pazienti HIV positivi infettati da Pneumocystis jirovecii, nei pazienti con lupus eritematoso sistemico e nei pazienti con altre malattie reumatiche croniche.

Eziologia

I farmaci scatenano più del 50% dei casi di sindrome di Stevens-Johnson e fino al 95% dei casi di necrolisi epidermica tossica. I farmaci più frequentemente coinvolti sono

  • Sulfamidici (p. es., cotrimoxazolo, sulfasalazina)

  • Altri antibiotici (p. es., aminopenicilline [di solito ampicillina o amoxicillina], fluorochinoloni, cefalosporine)

  • Antiepilettici (p. es., fenitoina, carbamazepina, fenobarbitale, valproato, lamotrigina)

  • Altri farmaci (p. es., piroxicam, allopurinolo, clormezanone)

I casi che non sono dovuti all'assunzione di farmaci sono attribuiti a

  • Infezioni (per lo più da Mycoplasma pneumoniae)

  • Vaccinazione

  • Malattia del trapianto contro l'ospite

Raramente non si riesce a identificare la causa.

Fisiopatologia

Il meccanismo esatto della sindrome di Stevens-Johnson e della necrolisi epidermica tossica è sconosciuto: tuttavia, secondo un'ipotesi l'alterato metabolismo dei farmaci (p. es., l'incapacità di eliminare metaboliti reattivi) in alcuni pazienti scatena una reazione citotossica mediata dalle cellule T nei confronti degli antigeni del farmaco presenti nei cheratinociti. I linfociti T CD8+ sono stati identificati come importanti mediatori della formazione delle bolle.

Recenti scoperte suggeriscono che la granulisina rilasciata dalle cellule T citotossiche e dalle cellule natural killer possa avere un ruolo nella morte dei cheratinociti; la concentrazione di granulisina nel fluido della bolla correla con la gravità della malattia. Un'altra teoria coinvolge le interazioni tra Fas (un recettore di membrana che induce apoptosi) e il suo ligando, in particolare una forma solubile del ligando di Fas rilasciato da cellule mononucleate, che porta alla morte cellulare e alla formazione di vesciche. È stata suggerita una predisposizione genetica per la sindrome Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica.

Sintomatologia

Entro 1-3 settimane dall'inizio della terapia con il farmaco responsabile, i pazienti manifestano malessere generale, febbre, cefalea, tosse e cheratocongiuntivite. Le macule, che spesso assumono un aspetto a bersaglio, compaiono quindi improvvisamente, solitamente su viso, collo e parte superiore del tronco. Le macule si presentano contemporaneamente in altre parti del corpo, confluiscono in grosse bolle flaccide e si sfaldano in 1-3 giorni. Insieme all'epitelio si possono perdere unghie e sopracciglia. I palmi delle mani e le piante dei piedi possono essere coinvolte. Il dolore della pelle, della mucosa e degli occhi è frequente. In alcuni casi, l'eritema diffuso è la prima anomalia della pelle dovuta a necrolisi epidermica tossica.

Nei casi più gravi di sindrome di necrolisi epidermica tossica, ampi strati di epitelio si sfaldano in tutto il corpo nei punti di pressione (segno di Nikolsky), esponendo una cute essudante, dolorosa ed eritematosa. Croste dolenti e erosioni del cavo orale, cheratocongiuntivite e disturbi genitali (p. es., uretriti, fimosi e sinechie vaginali) sono presenti in fino al 90% dei casi. Anche l'epitelio bronchiale può sfaldarsi, causando tosse, dispnea, polmonite, edema polmonare e ipossiemia. Si possono manifestare anche glomerulonefrite ed epatite.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Spesso biopsia cutanea

La diagnosi è spesso evidente dall'aspetto delle lesioni e dalla rapida progressione dei sintomi. L'esame istologico delle cellule cutanee sfaldate mostra un epitelio necrotico, un aspetto caratteristico.

La diagnosi differenziale fra sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica in fase precoce si fa sulla base dell'eritema multiforme, gli esantemi virali, e gli altri tipi di eruzioni da farmaco; la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica possono essere generalmente distinte quando quest'ultima evolve clinicamente ed è caratterizzata da significativo dolore e desquamazione della pelle. Nelle fasi tardive della necrolisi epidermica tossica, la diagnosi differenziale include quanto segue:

  • Sindrome da shock tossico (di solito coinvolge più organi e ha diverse manifestazioni cutanee, quali eruzione cutanea maculare sui palmi delle mani e sulla pianta dei piedi, che evolve in desquamazione in circa 2 settimane)

  • Eritrodermia esfoliativa (di solito risparmia le mucose e non è così dolorosa)

  • Pemfigo paraneoplastico (a volte con diverse lesioni mucocutanee o in pazienti con evidenza di cancro)

Nei bambini la necrolisi epidermica tossica è meno frequente e deve essere distinta dalla sindrome della cute ustionata da stafilococco. La diagnosi differenziale può essere fatta sulla base della considerazione che lo stafilococco risparmia le mucose e sulla storia clinica di un'infezione stafilococcica.

Prognosi

La necrolisi epidermica tossica grave è simile alle ustioni estese; i pazienti sono colpiti in acuto, possono non essere in grado di alimentarsi e di aprire gli occhi e perdono notevoli quantità di liquidi ed elettroliti. Sono ad alto rischio di infezione, insufficienza multiorgano e morte. Con una terapia precoce, il tasso di sopravvivenza si avvicina al 90%. Lo score per valutare la gravità della necrolisi epidermica tossica ( Punteggio della gravità della necrolisi epidermica tossica (Severity-of-Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis, SCORTEN)) prende in esame, entro le prime 24 h dall'accesso in ospedale, 7 fattori di rischio indipendenti, per determinare il tasso di mortalità per un determinato paziente.

Tabella
icon

Punteggio della gravità della necrolisi epidermica tossica (Severity-of-Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis, SCORTEN)

Fattore di rischio*

Punteggio

0

1

Età

< 40 anni

40 anni

Presenza di neoplasia

No

Frequenza cardiaca (battiti/min)

< 120

120

Azotemia, mg/dL (mmol/L)

28 (10)

> 28 (10)

Percentuale di superficie cutanea sfaldata o compromessa

< 10%

10%

Bicarbonato sierico, mEq/L (mmol/L)

≥ 20 (20)

< 20 (20)

Glicemia, mg/dL (mmol/L)

250 (14)

> 250 (14)

*Più fattori di rischio comportano un punteggio superiore e un tasso di mortalità più elevato (%) come segue:

  • 0-1 = 3,2% (IC: da 0,1 a 16,7)

  • 2 = 12,1% (IC: 5,4-22,5)

  • 3 = 35,3% (IC: 19,8-53,5)

  • 4 = 58,3% (IC: 36,6-77,9)

  • 5 => 90% (IC: 55,5-99,8)

IC = intervallo di confidenza.

Dati da Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, et al: SCORTEN: A severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. Journal of Investigative Dermatology 115:149–153, 2000.

Trattamento

  • Terapia di supporto

  • Ciclosporina

  • Possibile plasmaferesi (scambi plasmatici) o immunoglobuline EV (IgEV)

Il trattamento raggiunge la massima efficacia quando la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica vengono riconosciute precocemente e trattate in un reparto dermatologico o in un'unità di terapia intensiva; nei casi gravi può essere indicato il trattamento nei centri per le gravi ustioni. Una consulenza oculistica e specializzata nel trattamento di patologie oculari è obbligatoria per i pazienti con coinvolgimento oculare. I farmaci potenzialmente responsabili devono essere sospesi immediatamente. I pazienti devono essere isolati in modo da ridurre il rischio di un'infezione e devono essere trattati con una rapida reidratazione, emoderivati e supplementi nutrizionali a seconda delle necessità. La terapia della cute comprende il trattamento tempestivo delle infezioni batteriche secondarie e la cura quotidiana delle ferite come si fa con le gravi ustioni. La profilassi sistemica antibiotica è controversa e spesso viene evitata.

Il trattamento con farmaci della sindrome di Stevens-Johnson e della necrolisi epidermica tossica è controverso. La ciclosporina (3-5 mg/kg per via orale 1 volta/die) inibisce le cellule CD8+ e, in alcuni casi, riduce di 2 o 3 giorni la durata della malattia in fase attiva, con probabile diminuzione della mortalità. L'uso di corticosteroidi sistemici è controverso perché può aumentare la mortalità, sia perché aumenta il rischio di infezioni sia perché può mascherare una possibile sepsi. Tuttavia, recenti scoperte hanno dimostrato un miglioramento delle lesioni oculari con terapia precoce corticosteroidea.

La plasmaferesi (scambi plasmatici), che può eliminare i metaboliti reattivi dei farmaci o gli anticorpi, può essere tenuta in considerazione. La precoce somministrazione di immunoglobuline EV (IgEV) ad alte dosi 2,7 g/kg in 3 giorni, blocca gli anticorpi e il ligando di Fas. Tuttavia, nonostante alcuni buoni risultati iniziali con la somministrazione di immunoglobuline EV (IgEV) nella necrolisi epidermica tossica, le sperimentazioni cliniche su pochi pazienti hanno riportato risultati contrastanti e analisi retrospettive hanno suggerito l'inefficacia del trattamento o persino un aumento della mortalità (1).

Riferimento relativo al trattamento

  • Kirchhof MG, Miliszewski MA, Sikora S, et al: Retrospective review of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis treatment comparing intravenous immunoglobulin with cyclosporine. J Am Acad Dermatol 71(5):941-947, 2014. doi: 10.1016/j.jaad.2014.07.016.

Punti chiave

  • I farmaci causano > 50% delle sindromi di Stevens-Johnson e fino al 95% delle necrolisi epidermiche tossiche, ma le infezioni, vaccinazioni, e malattie del trapianto contro l'ospite sono anche potenziali cause.

  • Se i segni clinici caratteristici (p. es., lesioni a bersaglio che progrediscono in bolle, il coinvolgimento oculare e delle mucose, il segno di Nikolsky, l'ampia desquamazione) non sono sufficienti per la diagnosi, si procede con la biopsia (che mostra l'epitelio necrotico).

  • Il trattamento precoce diminuisce il tasso di mortalità, spesso elevato.

  • Fatta eccezione per i casi lievi, il trattamento della sindrome di Stevens-Johnson e della necrolisi epidermica tossica, si fa in un reparto per ustionati con terapia intensiva di supporto.

  • Se c'è interessamento oculare, è necessario consultare il reparto di oculistica.

  • Nei casi più gravi, è necessario considerare l'uso della ciclosporina ed eventualmente della plasmaferesi (scambi plasmatici).

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti

Potrebbe anche Interessarti

Video

Vedi Tutto
Come drenare un ematoma subungueale
Video
Come drenare un ematoma subungueale

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE