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Reazioni ed eruzioni da farmaci

Di

Mercedes E. Gonzalez

, MD, University of Miami Miller School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2017
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I farmaci possono causare molteplici eruzioni e reazioni. Tra queste le più gravi sono trattate altrove nel Manuale e comprendono la sindrome di Stevens-Johnson, la necrolisi epidermica tossica, la sindrome da ipersensibilità, la malattia da siero, la dermatite esfoliativa, l'angioedema, l'anafilassi e la vasculite indotta da farmaci.

Sintomatologia

La sintomatologia varia a seconda della causa e della reazione specifica ( Tipi di reazioni a farmaci e sostanze responsabili più comuni).

Tabella
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Tipi di reazioni a farmaci e sostanze responsabili più comuni

Tipo di reazione

Descrizione e commenti

Farmaci responsabili più comuni

Eruzioni acneiformi

Simula l'acne ma i comedoni sono assenti; di solito ha un esordio acuto

Corticosteroidi, composti iodati, bromuri, idantoine, androgeni, litio, isoniazide, fenitoina, fenobarbitale, vitamine B2, B6, e B12

Acrocianosi

Colorazione anomala grigio-bluastra delle falangi distali di mani e piedi, del naso e delle orecchie

Bleomicina

Pustolosi esantematica generalizzata acuta

Rapido apparire e diffondersi di un'eruzione pustolosa

Aminopenicilline (ampicillina, amoxicillina, e bacampicillina), calcio-antagonisti, cefalosporine, tetracicline

Eruzioni vescicolose

Vescicole e bolle diffuse, con quadri clinici simili a quelli delle malattie bollose autoimmuni

Penicillamina e altri farmaci contenenti tioli (p. es., ACE-inibitori, tiomalato di oro e sodio)

Necrosi cutanea

Lesioni eritematose o emorragiche, delimitate, dolorose, che possono evolvere in bolle emorragiche e necrosi a tutto spessore della cute con formazione di escara

Warfarin, eparina, barbiturici, adrenalina, noradrenalina, vasopressina e levamisole (con cui viene spesso tagliata la cocaina)

Lupus indotto da farmaci

Compare come una sindrome simil-lupica, sebbene il rash sia spesso assente

Idroclorotiazide, minociclina, idralazina, procainamide, agenti anti-TNF

Reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici o sindrome da ipersensibilità da farmaco

Si manifesta come febbre, edema facciale e rash 2-6 settimane dopo la prima dose di un farmaco

I pazienti possono avere eosinofili aumentati, linfociti atipici, epatite, polmonite, linfoadenopatia, e miocardite

Anticonvulsivanti, allopurinolo, sulfamidici

Caratterizzato da noduli di colore rosso vivo, dolenti, localizzati soprattutto in sede pretibiale con occasionale interessamento delle braccia o di altre aree

Sulfamidici, contraccettivi orali

Caratterizzata da arrossamento e desquamazione cutanea generalizzata

Può essere fatale

Penicillina, sulfamidici, idantoina

Eritema fisso da farmaci

È caratterizzato da lesioni isolate, ben circoscritte, ovoidali o circinate, di colore rosso scuro o porpora, su cute o mucose (specialmente genitali), che ricompaiono sempre nella stessa sede a ogni successiva assunzione del farmaco

Tetracicline, sulfamidici, FANS

Eruzione lichenoide o simile al lichen planus

Compare in forma di papule poligonali confluenti in piaghe squamose

Antimalarici, clorpromazina, tiazidici

Eruzioni morbilliformi o maculopapulose (esantemi)

Reazione farmacologica più frequente da ipersensibilità

Di aspetto variabile tra quello di un rash morbilliforme e un'eruzione simile alla pitiriasis rosea

Lievemente pruriginoso, in genere appare da 3 a 7 giorni dall'inizio della terapia con il farmaco

Quasi tutti i farmaci (specialmente barbiturici, analgesici, sulfamidici, ampicillina e altri antibiotici)

Eruzioni muco-cutanee

Le lesioni variano da poche e piccole vescicole orali e lesioni cutanee simil-orticarioidi a ulcere orali dolorose con lesioni cutanee bollose disseminate (vedi Eritema multiforme e Sindrome di Stevens-Johnson e Necrolisi epidermica tossica)

Penicillina, barbiturici, sulfamidici (compresi i derivati usati nel trattamento dell'ipertensione e del diabete)

Compaiono come aree di dermatite o di iperpigmentazione grigio-blu (fenotiazine e minociclina) su aree cutanee esposte al sole o ad altra fonte di luce ultravioletta

Fenotiazine, tetracicline, sulfamidici, clorotiazide, dolcificanti artificiali

Eruzioni purpuree

Compaiono come macule emorragiche di dimensioni variabili che non si schiariscono

Sono più frequenti alle estremità inferiori, ma possono comparire ovunque ed evocare una più grave porpora vasculitica

Possono presentarsi come reazioni citotossiche di tipo II, reazioni cellulo-mediate da ipersensibilità ritardata di tipo IV o vasculiti da immunocomplessi circolanti da ipersensibilità di tipo III

Clorotiazide, meprobamato, anticoagulanti

Reazione a farmaci simil-malattia da siero

Reazione da immunocomplessi circolanti (ipersensibilità di tipo III)

Orticaria acuta e angioedema sono più frequenti delle eruzioni morbilliformi o scarlattiniformi

In alcuni casi si possono associare a poliartriti, mialgie, polisinoviti, febbre e neuriti

Penicillina, insulina, proteine esogene

Caratterizzata da aree focali di lesioni rosse scure, dolore cutaneo e distacco epidermico < 10% della superficie corporea; la pelle e la mucosa sono coinvolte

A livello delle labbra si possono riscontrare croste emorragiche e ulcerazioni

Quando si verifica il distacco epidermico dal 10 al 30% della superficie corporea, viene utilizzato il termine di sovrapposizione sindrome di Steven-Johnson/necrolisi epidermica tossica.

Anticonvulsivanti, FANS, penicillina, sulfamidici

Caratterizzata da vaste aree (> 30% della superficie corporea) di epidermide lassa, facilmente distaccabile, che conferisce alla cute un aspetto simile all'ustione; spesso presenti sintomi sistemici

Può essere fatale nel 30-40% dei pazienti

Somiglianze con la sindrome della cute ustionata da stafilococco, una malattia strafilococcica tossino-mediata che si verifica in neonati, bambini piccoli e pazienti immunodepressi

Simile alla sindrome di Stevens-Johnson ma che coinvolge la maggiore area della superficie corporea

Antiepilettici, barbiturici, idantoina, penicillina, sulfamidici

Comune

Classicamente ma non sempre IgE-mediata

Facilmente riconoscibile grazie ai tipici pomfi edematosi ben definiti

Può essere accompagnato da angioedema o da altre manifestazioni di anafilassi

Occasionalmente rappresenta il primo segno di una malattia da siero, con febbre, dolore articolare e altri sintomi sistemici che si sviluppano in alcuni giorni

Penicillina, aspirina, sulfamidici, ACE-inibitori

Diagnosi

  • Valutazione clinica e anamnesi positiva per esposizione a farmaci

  • Talvolta biopsia cutanea

Per la diagnosi è spesso necessaria un'accurata anamnesi volta ad indagare l'uso recente di farmaci da banco. Dato che la reazione può avvenire dopo molti giorni o addirittura settimane dopo la prima esposizione al farmaco, è importante prendere in considerazione tutti i nuovi farmaci assunti e non solo quello che è stato iniziato più recentemente.

Nessun esame di laboratorio è utile veramente per la diagnosi, anche se la biopsia della cute colpita è spesso suggestiva.

L'ipersensibilità può essere stabilita definitivamente solo con la riassunzione del farmaco, che può risultare rischiosa e/o antietica in pazienti che hanno avuto reazioni gravi.

Trattamento

  • Sospensione del farmaco sospettato

  • A volte antistaminici e corticosteroidi

La maggior parte delle reazioni da farmaci si risolve con la sospensione dei farmaci e non richiede un'ulteriore terapia. Quando possibile, i farmaci sospetti devono essere sostituiti con composti chimicamente non correlati. Se non è disponibile nessun farmaco sostitutivo e se la reazione è di tipo lieve, potrebbe essere necessario continuare il trattamento sotto stretta osservazione nonostante la reazione.

Il prurito e l'orticaria possono essere controllati con antistaminici orali e corticosteroidi topici. Per le reazioni IgE-mediate (p. es., l'orticaria) può essere presa in considerazione la desensibilizzazione se il farmaco è necessario e insostituibile.

Se si verifica l'anafilassi il trattamento si basa sull'adrenalina (1:1000) alla dose di 0,2 mL sottocute o IM, sugli antistaminici parenterali e sulla somministrazione EV di idrocortisone solubile, ad azione più lenta e duratura, alla dose di 100 mg EV, che può essere seguita da un corticosteroide orale per un breve periodo.

Punti chiave

  • Poiché i farmaci possono causare una grande varietà di reazioni, questi devono essere considerati responsabili di quasi tutte le reazione cutanee inspiegabili.

  • È necessario basare la diagnosi principalmente su criteri clinici, tra cui l'anamnesi di assunzione di farmaci prescritti o farmaci da banco.

  • Sospendere il farmaco sospetto e, se necessario, trattare i sintomi.

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