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Lesioni da pressione

(Piaghe da decubito; Ulcere da pressione; Decubiti; Piaghe da decubito)

Di

Ayman Grada

, MD, MS, Department of Dermatology, Boston University School of Medicine;


Tania J. Phillips

, MD, Boston University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti set 2021
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Risorse sull’argomento

Le lesioni da pressione sono aree di necrosi e spesso ulcerazione (chiamate anche ulcere da pressione) in cui i tessuti molli vengono compressi tra prominenze ossee e superfici esterne dure. Sono causate dalla pressione meccanica continua in combinazione con attrito, forze di taglio e umidità. I fattori di rischio sono l'età > 65 anni, i disturbi circolatori e la perfusione tissutale, l'immobilizzazione, la malnutrizione, la diminuzione della sensibilità e l'incontinenza. La gravità varia dall'eritema cutaneo non sbiancabile alla perdita cutanea a tutto spessore con estesa necrosi dei tessuti molli. La diagnosi è clinica. La prognosi è ottima per le lesioni di stadio iniziale; le lesioni trascurate e allo stadio avanzato, espongono al rischio di gravi infezioni e sono difficili da guarire. Il trattamento consiste nel ridurre la compressione, eliminare lo sfregamento e le forze di taglio e nella cura approfondita della ferita. A volte sono necessari innesti cutanei o lembi miocutanei per facilitare la guarigione.

Tra il 1993 e il 2006, il numero di pazienti con ulcere da pressione ospedalizzati è aumentato del > 75%, un tasso di oltre 5 volte l'aumento dei ricoveri ospedalieri complessivi, e ha interessato in particolare gli anziani. Il tasso è aumentato ulteriormente nei pazienti che hanno sviluppato le ulcere da pressione durante il ricovero. Si stima che 2,5 milioni di casi di ulcere da pressione siano trattati ogni anno in reparti di terapia intensiva negli Stati Uniti, con un conseguente costo annuo stimato fino a 17,8 miliardi di dollari solo negli Stati Uniti. A livello globale, le ulcere da decubito hanno causato 24 400 morti nel 2019.

La terminologia raccomandata dal National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) per descrivere queste ferite croniche è quella di lesioni da pressione, al posto di ulcere da pressione, perché gradi minori di danno cutaneo dovuto alla pressione possono non essere associati all'ulcerazione cutanea.

Eziologia

I fattori di rischio per la lesione da pressione comprendono:

Un danno da pressione è stato riportato anche nei bambini con gravi deficit neurologici come la spina bifida, la paralisi cerebrale e le lesioni del midollo spinale.

Diverse scale (vedi tabella Scala di Norton per valutare il rischio di ulcere da pressione Scala di Norton per valutare il rischio di ulcere da pressione* Scala di Norton per valutare il rischio di ulcere da pressione* e la Braden Scale) sono state sviluppate per prevedere il rischio. Anche se l'utilizzo di queste scale rientra nelle cure standard, non è dimostrato che riducano il numero di lesioni da pressione o rispetto alla sola valutazione clinica. Tuttavia, si raccomanda di utilizzare una scala di valutazione del rischio in associazione alla valutazione clinica specializzata.

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Fisiopatologia

I principali fattori che contribuiscono alle lesioni da pressione sono

  • Pressione: quando i tessuti molli vengono compressi per lunghi periodi fra le prominenze ossee e le superfici esterne, si verifica un'occlusione microvascolare con ischemia tissutale e ipossia. Le pressioni che superano la normale pressione capillare (il range è compreso tra 12 e 32 mmHg) determinano una ridotta ossigenazione e compromettono la microcircolazione del tessuto interessato. Se la compressione non viene alleviata, si può sviluppare una lesione da pressione in 3-4 h. Questo si verifica frequentemente in regione sacrale, sulle tuberosità ischiatiche, sui trocanteri, sui malleoli e sui talloni, ma le lesioni da pressione possono svilupparsi ovunque.

  • Attrito: l'attrito (lo sfregamento contro indumenti o biancheria da letto) può contribuire ad innescare ulcerazioni della pelle causando erosione e soluzioni di continuo dell'epidermide e del derma superficiale.

  • Forze di taglio: le forze di taglio (p. es., quando un paziente viene posto su un piano inclinato) sollecitano e danneggiano i tessuti di supporto a causa delle forze dei muscoli e dei tessuti sottocutanei attirati verso il basso dalla gravità in opposizione ai tessuti più superficiali che restano a contatto con le superfici esterne. Le forze di taglio contribuiscono allo sviluppo delle ulcere da decubito, ma non ne rappresentano la causa diretta.

  • Umidità: l'umidità (p. es., sudore, incontinenza) porta alla lesione dei tessuti e alla macerazione, che può avviare o peggiorare le lesioni da pressione.

Poiché il muscolo è più suscettibile all'ischemia da compressione rispetto alla pelle, l'ischemia e la necrosi muscolare possono essere alla base delle lesioni da pressione determinate dalla compressione prolungata.

Sintomatologia

A qualsiasi stadio le lesioni da pressione possono essere dolorose o pruriginose, ma è possibile che non siano avvertite da pazienti con riduzione dello stato di coscienza o della sensibilità.

Sistemi di stadiazione

Esistono vari sistemi di stadiazione. Il sistema più diffuso proviene dalla National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), che classifica le lesioni da pressione in quattro stadi (da 1 a 4) secondo l'entità del danno ai tessuti molli. Tuttavia, la stadiazione numerica non implica una progressione lineare delle lesioni da pressione. Cioè, le lesioni da pressione non sempre si manifestano come stadio 1 e poi progrediscono negli stadi più avanzati. A volte, il segno iniziale è una lesione profonda e necrotica, al 3o o 4o stadio. In uno sviluppo rapido di una lesione da pressione, il tessuto sottocutaneo può divenire necrotico prima dell'erosione epidermica. Così, una piccola lesione può in effetti presentare un'estesa necrosi e danno sottocutaneo. Allo stesso modo, la scala non implica che la guarigione progredisca dallo stadio 4 allo stadio 1. Il sistema aggiornato di stadiazione NPIAP comprende anche le definizioni per le lesioni non stadiabili, profonde dei tessuti, correlate ai dispositivi medici e alle lesioni da pressione della membrana mucosa (1 Riferimenti relativi alla definizione della stadiazione Le lesioni da pressione sono aree di necrosi e spesso ulcerazione (chiamate anche ulcere da pressione) in cui i tessuti molli vengono compressi tra prominenze ossee e superfici esterne dure... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla definizione della stadiazione ).

Le lesioni da pressione allo stadio 1 si manifestano come pelle intatta con eritema non sbiancabile, solitamente su una prominenza ossea. I cambiamenti di colore possono non essere visibili nelle carnagioni scure. La lesione può anche essere più calda o fredda, più dura o morbida rispetto al tessuto adiacente o controlaterale. Una vera ulcera (difetto cutaneo a livello del derma) non è ancora presente. Tuttavia, l'ulcerazione si svilupperà qualora il decorso non venga fermato e invertito.

Le lesioni da pressione allo stadio 2 sono caratterizzate da pelle a spessore parziale, con una perdita dell'epidermide (erosione o vesciche) con o senza una vera ulcerazione (difetto cutaneo oltre il livello dell'epidermide); il tessuto sottocutaneo non è esposto. La lesione è poco profonda con una base che va dal rosa al rosso. Nessun tessuto sfaldato o necrotico è presente nella base. Lo stadio 2 include anche vesciche integre o parzialmente rotte secondarie alla pressione. (NOTA: cause di erosione, ulcerazione o vesciche non correlate alla pressione, come lacerazioni della pelle, ustioni da cerotto, macerazioni ed escoriazioni, sono escluse dallo stadio 2.)

Le lesioni da pressione allo stadio 3 si manifestano con una perdita cutanea a tutto spessore, con danno al tessuto sottocutaneo che si estende fino alla fascia sottostante (ma non la include). Le ulcere sono simili a crateri, senza interessare il muscolo sottostante e senza esposizione ossea.

Le lesioni da pressione allo stadio 4 si manifestano con una perdita cutanea a tutto spessore con distruzione estesa, necrosi tissutale e danno al muscolo sottostante, al tendine, all'osso o ad altre strutture esposte di supporto.

Quando si valuta la profondità delle lesioni da pressione ai fini della stadiazione, è importante prendere in considerazione la posizione anatomica, specialmente nel caso di lesioni di stadio 3. Per esempio, il ponte nasale, l'orecchio, l'occipite e il malleolo non hanno tessuto sottocutaneo e, di conseguenza, le lesioni da pressione in tali sedi saranno molto superficiali. Tuttavia, queste sono comunque classificate come stadio 3, perché sono tanto significative quanto le lesioni dello stadio 3 più profonde in posizioni con tessuto sottocutaneo significativo (p. es., la regione sacrale).

Le lesioni da pressione non stadiabili sono caratterizzate da perdita cutanea e tissutale a tutto spessore in cui l'entità del danno tissutale non può essere determinata perché oscurata da detriti, desquamazione o escara. Se si rimuovono la desquamazione o l'escara, si rivelerà una lesione da pressione di stadio 3 o 4. Tuttavia, lesioni, salde e non fluttuanti, con escare secche non devono mai essere sbrigliate con lo scopo di stadiarle.

La lesione da pressione dei tessuti profondi è caratterizzata da cute intatta o non intatta con un'area localizzata di danni ai tessuti sottostanti a causa delle forze di pressione e/o di taglio. I segni includono scolorimento persistente, non sbiancabile, dal viola al marrone delle zone di pelle intatta, e vescicole o bolle piene di sangue. L'area può risultare più dura, più umida, più calda, o più fredda rispetto al tessuto circostante. In questo contesto, il termine lesione da pressione dei tessuti profondi non si deve utilizzare per descrivere le patologie vascolari, traumatiche, neuropatiche o dermatologiche sottostanti.

Le lesioni da pressione da dispositivi medici derivano dall'uso di dispositivi progettati e applicati a scopo terapeutico (p. es., ingessature, steccature). L'uso prolungato di dispositivi medici mal posizionati e mal adattati può causare lesioni da pressione alla pelle o alle mucose. La lesione tipicamente si adatta al modello o alla forma del dispositivo. La lesione deve essere stadiata utilizzando il sistema di stadiazione. Le lesioni da pressione legate ai dispositivi medici sono state estese fino a includere le lesioni causate da dispositivi di protezione individuale, tra cui maschere facciali, maschere a pressione positiva continua e altre attrezzature utilizzate per prevenire o gestire il COVID-19 COVID-19 Il COVID-19 è una malattia respiratoria acuta, a volte grave, causato da un nuovo coronavirus SARS-CoV-2. COVID-19 è stato segnalato per la prima volta alla fine del 2019 a Wuhan, in Cina... maggiori informazioni . Esempi di lesioni/ulcere da pressione legate al dispositivo comprendono i danni cutanei associati all'umidità.

La lesione da pressione della mucosa appare sulle mucose dove sono stati usati dispositivi medici (p. es., protesi dentarie, tubi endotracheali). A causa dell'anatomia del tessuto, queste lesioni non possono essere stadiate.

Manifestazioni degli stadi da 1 a 4 delle lesioni da pressione

Consigli ed errori da evitare

  • Sospettare il danno ai tessuti più profondi di quanto sia clinicamente evidente nei pazienti che hanno lesioni da pressione.

Riferimenti relativi alla definizione della stadiazione

  • 1. Editors of Nursing2017: Pressure ulcers get new terminology and staging definitions. Nursing 47(3):68–69, 2017. doi: 10.1097/01.NURSE.0000512498.50808.2b

Complicanze

Le lesioni da pressione sono un serbatoio per microrganismi nosocomiali antibiotico-resistenti. L'alta carica batterica all'interno della ferita può ostacolare la guarigione dei tessuti. Le infezioni sono le complicazioni più comuni di lesione da pressione. Le infezioni comprendono la cellulite Osteomielite L'osteomielite è un'infiammazione e distruzione dell'osso causata da batteri, micobatteri o funghi. Sintomi comuni sono dolore e dolorabilità ossea localizzata, con sintomi... maggiori informazioni Osteomielite , l'ascesso Ascessi Gli ascessi sono raccolte di pus in spazi tissutali confinati, di solito causati da infezioni batteriche. I sintomi comprendono dolore locale, dolorabilità, calore, e edema (se l'ascesso... maggiori informazioni , la borsite infettiva Borsite La borsite è l'infiammazione acuta o cronica di una borsa. La causa è di solito sconosciuta, ma i traumi, ripetuti o acuti, possono contribuire, così come l'infezione... maggiori informazioni Borsite , l'artrite infettiva Artrite infettiva acuta L'artrite acuta infettiva è un'infezione articolare che evolve in poche ore o giorni. L'infezione risiede nei tessuti sinoviali o periarticolari ed è abitualmente batterica-nei... maggiori informazioni Artrite infettiva acuta , e la fascite necrotizzante Infezione necrotizzante dei tessuti molli L'infezione necrotizzante dei tessuti molli è generalmente causata da una miscela di microrganismi aerobi e anaerobi che determinano necrosi del tessuto sottocutaneo, che di solito... maggiori informazioni Infezione necrotizzante dei tessuti molli . La guarigione della ferita è in ritardo, nonostante un adeguato trattamento, deve essere considerata la possibilità di una sottostante osteomielite Osteomielite L'osteomielite è un'infiammazione e distruzione dell'osso causata da batteri, micobatteri o funghi. Sintomi comuni sono dolore e dolorabilità ossea localizzata, con sintomi... maggiori informazioni Osteomielite (presente in fino al 32% dei pazienti) o raramente di un carcinoma a cellule squamose Carcinoma squamocellulare Il carcinoma squamocellulare è un tumore maligno che origina dai cheratinociti e invade il derma; questo tipo di tumore solitamente si sviluppa in zone foto-esposte. Localmente, può... maggiori informazioni Carcinoma squamocellulare all'interno dell'ulcera (ulcera di Marjolin).

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Valutazione nutrizionale

La diagnosi di lesione da decubito si basa sulla valutazione clinica. Una lesione da pressione si identifica tipicamente dal suo aspetto caratteristico e dalla sua posizione sopra una prominenza ossea. Il sacro è il luogo più frequente, seguito dai talloni. Le lesioni causate da insufficienza arteriosa e venosa o da neuropatia diabetica possono mimare le lesioni da pressione, in particolare agli arti inferiori, e possono anche essere aggravate dalle stesse forze che causano o peggiorano le lesioni da pressione.

Può essere difficile determinare la profondità e l'estensione delle lesioni da pressione. La stadiazione e le fotografie in serie delle ferite sono essenziali per il monitoraggio della progressione o della guarigione delle lesioni. Sono disponibili diverse scale di valutazione della guarigione. La scala Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH), concepita come un'integrazione del sistema di stadiazione NPIAP, è stata adottata da molte istituzioni.

L'esame colturale di routine non è raccomandato perché tutte le lesioni da pressione sono fortemente colonizzate da batteri.

Una valutazione nutrizionale è consigliata nei pazienti con ulcere da pressione, in particolare in coloro che presentano lesioni da pressione allo stadio 3 o 4. Gli esami raccomandati includono l'ematocrito, la transferrina, la prealbumina, l'albumina e al conta linfocitaria totale e dei CD4+. La denutrizione richiede un'ulteriore valutazione Diagnosi La denutrizione proteico-energetica, in precedenza denominata malnutrizione proteico-calorica, è un deficit energetico dovuto a una carenza di tutti i macronutrienti. Essa generalmente... maggiori informazioni e trattamento Trattamento La denutrizione proteico-energetica, in precedenza denominata malnutrizione proteico-calorica, è un deficit energetico dovuto a una carenza di tutti i macronutrienti. Essa generalmente... maggiori informazioni .

Le lesioni che non guariscono possono essere dovute a un trattamento inadeguato ma devono far nascere il sospetto di una complicanza. Dolorabilità, eritema della cute circostante, essudato oppure odore sgradevole suggeriscono la presenza di un'infezione sottostante. La febbre e la leucocitosi devono indurre il sospetto di una cellulite, una batteriemia o di un'osteomielite sottostante. Nel sospetto di un'osteomielite, si raccomanda di eseguire emocromo, emocolture, velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva. L'osteomielite è confermata in modo ideale dalla biopsia ossea e dall'esame colturale, ma questo non è sempre possibile. Le metodiche di imaging non presentano la combinazione di alta sensibilità e specificità. La RM è sensibile ma non specifica e può aiutare a definire l'estensione delle lesioni da pressione. La RM con gadolinio può aiutare a identificare tramiti fistolosi drenanti o comunicanti.

Prognosi

La prognosi delle lesioni da pressione allo stadio iniziale è eccellente, se si attua un trattamento tempestivo appropriato, ma il processo di guarigione richiede generalmente alcune settimane. Dopo 6 mesi di trattamento, > 70% delle lesioni da pressione di stadio 2, il 50% delle lesioni di stadio 3, e il 30% delle lesioni di stadio 4 si risolve. Le lesioni da pressione si sviluppano spesso in pazienti che ricevono cure subottimali e/o presentano disturbi significativi che compromettono la guarigione delle ferite (p. es., diabete, malnutrizione, arteriopatia periferica). Se la cura della lesione e la gestione dei disturbi concomitanti non possono essere migliorati, i risultati a lungo termine sono deludenti, anche se nel breve termine si ottiene la guarigione della ferita.

Trattamento

  • Riduzione della pressione

  • Cura diretta della ferita

  • Gestione del dolore

  • Controllo delle infezioni

  • Valutazione dei fabbisogni nutrizionali

  • Terapia integrativa o intervento chirurgico

(Vedi anche the American College of Physcians' guidelines for preventing and treating pressure ulcers.)

Riduzione della pressione

La riduzione della compressione tissutale si realizza attraverso un corretto posizionamento del paziente, dispositivi di protezione, e l'uso di superfici di supporto.

Il cambio frequente di posizione (e la scelta della posizione più adatta) è di massima importanza. Un programma scritto va o utilizzato per dirigere e documentare i cambi di posizione. I pazienti allettati devono essere girati almeno ogni 2 h e posti in modo da formare un angolo di 30° rispetto al materasso quando sono sul fianco (ossia decubito laterale) per evitare una pressione diretta sul trocantere. L'elevazione della testiera del letto deve essere minima per evitare gli effetti delle forze di taglio. Nel cambio di posizione dei pazienti, devono essere utilizzati dispositivi di sollevamento (p. es., un telaio Stryker) o biancheria da letto, invece di trascinare i pazienti al fine di evitare inutili frizioni. I pazienti sulle sedie devono essere riposizionati ogni ora, e incoraggiati a cambiare posizione da soli ogni 15 min.

Imbottiture protettive come cuscini, cunei di schiuma, e talloniere possono essere collocate tra le ginocchia, le caviglie, e i talloni quando i pazienti sono in posizione supina o su un lato. Nei pazienti immobilizzati per fratture si devono ritagliare delle fenestrature negli apparecchi gessati nei punti sottoposti a pressione. I pazienti in grado di sedersi su una sedia devono essere forniti di cuscini morbidi.

Le superfici di supporto sotto i pazienti confinati in un letto si possono cambiare per ridurre la pressione. Spesso sono combinate con altre misure nel trattamento delle lesioni da pressione.

Le superfici di supporto sono classificate in base alla necessità di elettricità per funzionare. Le superfici statiche non richiedono elettricità, a differenza delle superfici dinamiche. Anche se le superfici dinamiche sono di solito raccomandate per le lesioni da pressione più gravi, nessuna prova conclusiva favorisce le superfici dinamiche rispetto alle statiche.

Le superfici statiche comprendono materassi e copriletti ad aria, gommapiuma, gel e acqua. I materassi a porta-uova non offrono alcun vantaggio. In generale, le superfici statiche aumentano l'area di appoggio e riducono le pressioni e le forze di taglio. Le superfici statiche sono state tradizionalmente utilizzate per la prevenzione delle lesioni da pressione o per le lesioni da pressione di stadio 1.

Le superfici dinamiche comprendono materassi ad aria alternata, materassi a bassa perdita d'aria, e materassi ad aria fluidizzata. Oltre a ridurre la pressione, alcuni materassi aumentano l'area di supporto, riducono il calore e favoriscono il raffreddamento e riducono il taglio. I materassi ad aria alternata hanno camere d'aria che vengono gonfiate e sgonfiate alternativamente da una pompa, spostando così le pressioni di appoggio da un lato all'altro. I materassi a bassa perdita d'aria sono cuscini giganti permeabili all'aria che vengono gonfiati continuamente con aria; il flusso aereo ha l'effetto di asciugare i tessuti. Questi materassi speciali sono indicati per i pazienti con lesioni da pressione allo stadio 1 che sviluppano iperemia sulle superfici statiche e per i pazienti con lesioni da pressione di stadio 3 o 4. I materassi ad aria fluidizzata (ad alta perdita d'aria) contengono perle rivestite di silicone che si sciolgono quando l'aria viene pompata attraverso il letto. I vantaggi comprendono riduzione dell'umidità e refrigerazione. Questi materassi sono indicati nei pazienti con lesioni da pressione che non guariscono di stadio 3 o 4 o con numerose lesioni del tronco ( Alternative per le superfici di supporto Alternative per le superfici di supporto Alternative per le superfici di supporto ).

La riduzione dell'attrito con l'uso di prodotti protettivi come la vaselina ha dimostrato di ridurre l'attrito causato dai dispositivi di protezione individuale del 25% subito dopo l'applicazione. Tuttavia, per mantenere l'effetto protettivo è necessaria una riapplicazione frequente (ogni ora).

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Cura diretta della ferita

La gestione accurata della ferita comporta la pulizia, lo sbrigliamento, e le medicazioni.

La detersione deve essere effettuata all'inizio e a ogni cambio di medicazione. La soluzione fisiologica è solitamente la scelta migliore. La detersione spesso consiste nell'irrigazione a pressione sufficiente per rimuovere i batteri senza traumatizzare i tessuti; si possono utilizzare siringhe commerciali, flaconi tipo spruzzette o sistemi elettrici a pressione. L'irrigazione può aiutare anche a rimuovere il tessuto necrotico (sbrigliamento). In alternativa, si può utilizzare una siringa da 35 mL e un catetere da 18 per uso EV. L'irrigazione deve continuare fino alla rimozione di tutti i detriti. Disinfettanti (iodio e acqua ossigenata) e antisettici possono danneggiare il tessuto di granulazione e pertanto devono essere evitati.

Lo sbrigliamento è necessario per rimuovere i tessuti necrotici. Il tessuto necrotico è un mezzo per la crescita batterica e blocca la normale guarigione della ferita. I metodi comprendono

  • Sbrigliamento meccanico: questa metodica utilizza l'idroterapia (p. es., getti d'acqua, lavaggio pulsatile) e più comunemente medicazioni wet-to-dry Medicazioni non occlusive I trattamenti topici dermatologici sono raggruppati in base alle loro funzioni terapeutiche e includono Detergenti Agenti idratanti (idratanti della pelle e ammorbidenti) Agenti assorbenti e... maggiori informazioni . La detersione delle ferite mediante irrigazione a pressioni opportune può anche determinare un debridement meccanico. Lo sbrigliamento meccanico rimuove i residui necrotici dalla superficie della ferita e deve essere fatto solo su ferite con essudato poco adeso. Nelle medicazioni bagnato-asciutto, l'essudato e il tessuto necrotico aderiscono a una garza mentre si asciuga, in modo che la rimozione della garza ripulisca la ferita; questo metodo dev'essere usato con cautela, perché i cambi di medicazione sono dolorosi e possono rimuovere il sottostante tessuto di granulazione sano.

  • Curettage (sbrigliamento chirurgico): questo metodo comporta l'uso di un bisturi sterile o forbici per rimuovere escara e necrosi di spessore. Lo sbrigliamento di piccole escare può essere eseguito al letto del paziente, mentre quello di superfici estese o profonde (p. es., se sono esposte ossa, tendini, o articolazioni sottostanti) va eseguito in sala operatoria.

  • Sbrigliamento autolitico: le medicazioni Medicazioni occlusive I trattamenti topici dermatologici sono raggruppati in base alle loro funzioni terapeutiche e includono Detergenti Agenti idratanti (idratanti della pelle e ammorbidenti) Agenti assorbenti e... maggiori informazioni sintetiche occlusive (idrocolloidi/idrogel) o semi-occlusive (pellicola trasparente) le medicazioni sono utilizzate per facilitare la digestione dei tessuti morti da parte degli enzimi già normalmente presenti nella ferita. Il debridement autolitico può essere utilizzato per piccole ferite poco essudanti. Questo metodo non deve essere utilizzato se si sospetta un'infezione della ferita.

  • Debridement enzimatico: questa tecnica (mediante l'utilizzo di collagenasi, papaina, fibrinolisina, deoxyribonucleasi, o streptochinasi/streptodornasi) può essere impiegata nei pazienti con minimo tessuto fibrotico o necrotico all'interno dell'ulcera. Può essere utilizzato anche per i pazienti i cui tutori non sono addestrati ad eseguire sbrigliamento meccanico o per i pazienti che non possono sottoporsi a un intervento chirurgico. Questa è più efficace dopo caute e prudenti incisioni trasversali sulla lesione con un bisturi per migliorare la penetrazione.

  • Biochirurgia: la terapia con larva medica è utile per rimuovere selettivamente il tessuto necrotico morto; le larve (larve di mosca) mangiano solo tessuti morti. Questo metodo è più utile in pazienti che presentano ossa, tendini, e articolazioni esposti nella ferita dove il curettage è controindicato.

Le medicazioni devono essere utilizzate per le lesioni da pressione di stadio 1 soggette a sfregamento o all'incontinenza e per tutte le altre lesioni da pressione ( Alternative per le medicazioni delle lesioni da pressione Alternative per le medicazioni delle lesioni da pressione Alternative per le medicazioni delle lesioni da pressione ).

Nelle lesioni da pressione di stadio 1 soggette a maggiore attrito, sono sufficienti le pellicole trasparenti. Per le ulcere da decubito con essudato minimo, vengono utilizzate le pellicole trasparenti o gli idrogel, si tratta di medicazioni costituite da un polimero reticolato, in fogli o gel, utili per proteggere la ferita da infezioni e creare un ambiente umido. Le pellicole trasparenti o gli idrogel vanno cambiati ogni 3-7 giorni.

Gli idrocolloidi, che combinano gelatina, pectina e carbossimetilcellulosa in forma di cialde e polveri, sono indicati per le lesioni da pressione con essudato da scarso a moderato e vanno cambiati ogni 3 giorni.

Gli alginati (polisaccaridi derivati da alghe contenenti acido alginico), disponibili in forma di tamponi, fasce e strisce sono indicati per l'assorbimento di abbondante essudato e per controllare il sanguinamento dopo sbrigliamento chirurgico. Gli alginati possono essere posizionati fino a 7 giorni, ma devono essere rimossi prima se diventano saturi.

Le medicazioni in schiuma possono essere utilizzate nelle ferite con vari gradi di essudazione e offrono un ambiente protettivo umido che favorisce la guarigione della lesione. Le medicazioni in schiuma devono essere cambiate ogni 3-4 giorni. Versioni impermeabili proteggono la cute dall'incontinenza.

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Gestione del dolore

Le lesioni da pressione possono causare dolore significativo. Il dolore deve essere monitorato regolarmente utilizzando una scala di valutazione del dolore. Il trattamento primario del dolore coincide con il trattamento della lesione stessa, tuttavia, in caso di dolore da lieve a moderato è utile somministrare un farmaco antinfiammatorio non steroide o paracetamolo. Gli oppiacei devono essere evitati, se possibile, perché la sedazione promuove l'immobilità. Tuttavia, gli oppiacei o i preparati non oppiacei topici come per esempio le miscele di anestetici locali possono essere necessari durante i cambi di medicazione e lo sbrigliamento. Nei pazienti con deficit cognitivi, le modificazioni dei parametri vitali possono essere utilizzate come indicatori del dolore.

Controllo delle infezioni

Le lesioni da pressione devono essere valutate regolarmente per i segni di un'eventuale infezione batterica come eritema aumentato, cattivo odore, calore, drenaggio, febbre e leucocitosi. La difficoltà di guarigione di una ferita deve far sorgere il sospetto di un'infezione. Questi risultati anomali suggeriscono che un esame colturale debba essere fatto. Tuttavia, poiché tutte le ulcere da pressione risultano colonizzate, i risultati devono essere interpretati con cautela; la carica batterica piuttosto che la presenza di batteri deve guidare il trattamento.

L'infezione locale della ferita può essere trattata per via topica con agenti come la sulfadiazina argentica, la mupirocina, la polimixina B, e il metronidazolo. La sulfadiazina argentica e gli agenti topici coprenti similari devono essere usati con cautela perché possono impedire la visualizzazione della lesione sottostante e possono essere difficili da rimuovere. Si consiglia una prova di 2 settimane di antibiotici topici per tutte le lesioni da pressione pulite che non guariscono nonostante 2-4 settimane di trattamento adeguato. Gli antibiotici sistemici a spettro ristretto devono essere somministrati per la cellulite, la batteriemia o l'osteomielite; l'utilizzo deve essere guidato dall'esame colturale dei tessuti, dall'emocoltura, o da entrambi o dal sospetto clinico e non dalla coltura superficiale. Limitare l'uso di antibiotici ad ampio spettro è importante per aiutare a prevenire gli effetti avversi e per aiutare a prevenire la resistenza batterica e la distruzione della microflora cutanea e intestinale.

Valutazione dei fabbisogni nutrizionali

La denutrizione è frequente tra i pazienti affetti da lesioni da pressione e rappresenta un fattore di rischio per il ritardo di guarigione. Gli indicatori della denutrizione sono i valori di albumina < 3,5 g/dL (< 35 g/L) e/o il peso < 80% di quello ideale. L'assunzione di proteine tra 1,25 e 1,5 g/kg/die, che a volte richiede la supplementazione orale, nasogastrica o parenterale, è indicata per la guarigione ottimale. L'evidenza attuale non supporta la supplementazione vitaminica o calorica in pazienti che presentano segni di carenza nutrizionale.

Terapia complementare

Numerose terapie complementari si stanno sperimentando per promuovere la guarigione:

  • Terapia a pressione negativa: la terapia a pressione negativa (vacuum assisted closure, o VAC) applica un'aspirazione alla ferita. Può essere applicata per pulire le ferite. Prove di efficacia di qualità superiore non esistono ancora, ma la terapia a pressione negativa ha mostrato qualche evidenza in piccoli studi.

  • Fattori di crescita ricombinanti topici: qualche evidenza suggerisce che l'uso di vari fattori di crescita ricombinanti topici (p. es., nerve growth factor, platelet-derived growth factor) ed equivalenti cutanei facilitano la guarigione della ferita.

  • Terapia di stimolazione elettrica: la terapia di stimolazione elettrica in combinazione con la terapia standard della ferita può favorire la guarigione della ferita.

  • Ultrasonografia terapeutica: si utilizza in alcuni casi l'ultrasonografia, ma non vi è alcuna prova di beneficio o danno.

  • Magnetoterapia, fototerapia (laser), calore, massaggi, e terapia iperbarica ossigeno: nessuna evidenza supporta l'efficacia di questi trattamenti.

Chirurgia

I difetti cutanei estesi, specialmente con esposizione delle strutture muscoloscheletriche, richiedono una chiusura chirurgica. Gli innesti cutanei sono utili per i difetti ampi e superficiali. Tuttavia, dato che gli innesti non aumentano la perfusione ematica, si devono mettere in atto delle misure per prevenire l'incremento pressorio sull'area ischemica e la progressione della lesione. I lembi miocutanei, grazie alla distribuzione del loro carico pressorio e alla ricca vascolarizzazione, sono le chiusure di scelta sulle grandi salienze ossee (di solito il sacro, l'ischio, e i trocanteri). La chirurgia può rapidamente migliorare la qualità della vita nei pazienti con lesioni da pressione. I risultati chirurgici sono migliori se preceduti da un trattamento ottimale dello stato di denutrizione e delle comorbilità.

Prevenzione

La prevenzione richiede

  • Identificazione dei pazienti ad alto rischio

  • Cambio di posizione

  • Scrupolosa cura della pelle e igiene

  • Evitare l'immobilizzazione

I rischi per il paziente devono essere valutati sulla base della valutazione clinica di medici qualificati e sull'uso di scale di valutazione del rischio ( Scala di Norton per valutare il rischio di ulcere da pressione* Scala di Norton per valutare il rischio di ulcere da pressione* Scala di Norton per valutare il rischio di ulcere da pressione* e la Braden Scale).

Il trattamento e la prevenzione si sovrappongono notevolmente. Il cardine della prevenzione è il frequente cambiamento di posizione. La pressione non deve essere continua su ciascuna superficie ossea per > 2 h. I pazienti che non sono in grado di muoversi da soli devono essere riposizionati e dotati di cuscini. I pazienti devono essere mobilizzati anche quando sono adagiati su materassi a bassa pressione. Le zone sottoposte a pressione devono essere controllate per rilevare eventuali eritemi e/o traumi almeno 1 volta al die, con illuminazione adeguata. Si devono istruire i pazienti e i membri della famiglia a una "routine" giornaliera di osservazione e palpazione delle aree di potenziale formazione di lesioni.

Si deve prestare quotidianamente attenzione all'igiene e all'asciugatura per prevenire la macerazione e la sovrainfezione secondaria. Per evitare il contatto reciproco delle varie superfici corporee si possono utilizzare imbottiture protettive, cuscini o velli di pecora. Lenzuola e indumenti devono essere cambiati frequentemente. Nei pazienti incontinenti, le lesioni devono essere protette dalla contaminazione; le medicazioni in materiale sintetico possono essere d'aiuto. La lacerazione cutanea può essere prevenuta pulendo e asciugando la cute con scrupolo (tamponando e non sfregando la cute) e usando creme antifungine e pomate-barriera o fazzoletti protettivi. L'utilizzo del nastro adesivo deve essere ridotto, perché può irritare e addirittura lacerare la pelle fragile. Le zone soggette ad attrito possono essere cosparse con talco comune. L'uso di amido di mais è sconsigliato perché può favorire la crescita microbica.

Soprattutto, deve essere evitata l'immobilizzazione. I sedativi devono essere ridotti al minimo, e i pazienti devono essere mobilizzati in modo più rapido e sicuro possibile.

Punti chiave

  • Le lesioni da pressione si possono sviluppare secondariamente all'immobilizzazione e all'ospedalizzazione, in particolare nei pazienti anziani, incontinenti, o denutriti.

  • Il rischio base delle ulcere da decubito va individuato su scale standardizzate e dalla valutazione di clinici esperti.

  • Le lesioni da pressione vanno stadiate in base alla profondità, ma il danno ai tessuti può essere più profondo e severo di quanto sia evidente dall'esame obiettivo.

  • Valutare i pazienti con lesioni da pressione per infezione locale (alcune volte si manifesta come un'incapacità di guarigione), fistole, cellulite, diffusione batteriemica (p. es., con endocardite o meningite), osteomielite, e denutrizione.

  • Trattare e aiutare a prevenire le lesioni da pressione riducendo la pressione della pelle, con il riposizionamento frequente, e l'utilizzo di imbottiture e superfici di supporto che possono essere dinamiche (alimentate elettricamente) o statiche (non alimentate elettricamente).

  • Pulire e medicare le ferite spesso per ridurre la conta batterica e favorirne la guarigione.

  • Applicare pellicole trasparenti o idrogel (se l'essudato è minimo), idrocolloidi (se l'essudato va da leggero a moderato), alginati (se l'essudato è massivo), o medicazioni in schiuma (per essudazione varia).

  • Trattare il dolore con analgesici, l'infezione locale della ferita con antibiotici topici, e la cellulite o le infezioni sistemiche con antibiotici sistemici a spettro ristretto.

  • Chiudere chirurgicamente i difetti cutanei più estesi, in particolare quelli con strutture muscolo-scheletriche esposte.

  • Ottimizzare lo stato nutrizionale ed intervenire sulle comorbilità prima dell'intervento chirurgico.

  • Aiutare a prevenire le lesioni da pressione nei pazienti a rischio con la cura meticolosa delle ferite, la riduzione della pressione, ed evitando l'immobilizzazione non necessaria.

Per ulteriori informazioni

A seguire vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

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