Le cardiomiopatie da mutazione della Lamina A/C sono malattie genetiche che causano cardiomiopatie dilatative, una varietà di aritmie, disturbi della conduzione e un aumentato rischio di morte improvvisa. La diagnosi comprende l'ECG, l'imaging cardiaco e i test genetici. Il trattamento è di solito un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile, farmaci antiaritmici e misure standard per l'insufficienza cardiaca.
(Vedi anche Panoramica sulle cardiomiopatie aritmogeniche e Panoramica sulle aritmie.)
La Lamina A e la Lamina C sono proteine strutturali di filamenti del nucleo cellulare, codificate dal gene LMNA. Le mutazioni di questo gene producono un gruppo di patologie chiamate laminopatie. Molte laminopatie causano una grave cardiomiopatia, di solito dilatativa, caratterizzata da rapida progressione, tachiaritmie atriali, blocchi atrioventricolari, tachiaritmie ventricolari e morte improvvisa. Le cardiomiopatie da mutazione della Lamina A/C rappresentano circa il 5-10% delle cardiomiopatie idiopatiche dilatate.
La maggior parte delle cardiolaminopatie ha un'ereditarietà autosomica dominante ad alta penetranza; così, i familiari dei pazienti sono spesso colpiti.
Alcune mutazioni della LMNA sono associate ad altri disturbi, tra cui alcune distrofie muscolari (p. es., distrofia di Emery-Dreifuss), neuropatie, invecchiamento precoce e anomalie metaboliche, tra cui resistenza all'insulina, ipertrigliceridemia e lipodistrofia.
I pazienti di solito presentano prima i sintomi di blocchi cardiaci e/o aritmie, tra cui palpitazioni, sincope o arresto cardiaco. L'età alla presentazione è tipicamente < 40 anni. Le manifestazioni di insufficienza cardiaca (p. es., dispnea da sforzo, stanchezza, edema periferico) si sviluppano tipicamente più tardi, ma i tempi sono variabili. Un numero significativo di pazienti presenta anche sintomi a carico dei muscoli scheletrici, p. es., debolezza, che possono anche precedere le manifestazioni cardiache.
Diagnosi della cardiomiopatia dovuta a una mutazione della Lamina A/C
ECG
Imaging cardiaco (p. es., ecocardiografia, RM cardiaca)
Test genetici
Screening dei membri della famiglia di primo grado
La diagnosi viene sospettata in pazienti giovani con palpitazioni, sincope o rianimazione per arresto cardiaco inspiegabile, in particolare se hanno anche una debolezza muscolare scheletrica e/o un'anamnesi familiare positiva per aritmie e/o insufficienza cardiaca.
I pazienti devono essere sottoposti a ECG, monitoraggio del ritmo cardiaco ambulatoriale e imaging cardiaco, tipicamente ecocardiografia e/o RM cardiaca.
Se vengono rilevati disturbi della conduzione, tachiaritmie e/o cardiomiopatia, si eseguono test genetici. La resa dei test genetici aumenta dal 5% al 10% nella popolazione generale dei pazienti con cardiomiopatia dilatativa idiopatica fino a circa un terzo dei pazienti con disturbi della conduzione atrioventricolare e un'anamnesi familiare di cardiomiopatia.
I familiari di primo grado dei pazienti hanno un rischio significativo di malattia. Essi devono avere una valutazione clinica (ossia, per rilevare sintomi suggestivi di aritmia, debolezza muscolare, e/o insufficienza cardiaca), ECG, monitoraggio del ritmo cardiaco ambulatoriale, ed ecocardiografia inizialmente e poi ogni 1-3 anni. Il test genetico viene eseguito se il caso indice ha una mutazione identificata. I familiari che non sono portatori di questa mutazione non richiedono test.
Trattamento della cardiomiopatia dovuta a una mutazione della Lamina A/C
Moderazione dell'attività fisica
Generalmente un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile
A volte farmaci antiaritmici.
Terapia per l'insufficienza cardiaca (compreso il trapianto), se necessaria
Il trattamento si concentra sulla prevenzione della morte improvvisa e sulla prevenzione delle tachiaritmie ventricolari sintomatiche.
I pazienti devono evitare gli sforzi atletici perché tali attività possono accelerare la progressione della cardiomiopatia e favorire aritmie potenzialmente letali.
A causa dell'elevato rischio di morte improvvisa, un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile è tipicamente impiantato più precocemente nel corso della malattia nei pazienti con cardiomiopatie da mutazione della Lamina A/C rispetto ad altri pazienti con cardiomiopatia dilatativa (vedi tabella Indicazioni all'impianto di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile). In aggiunta alle normali raccomandazioni per l'uso del cardiovertitore-defibrillatore impiantabile in pazienti con cardiomiopatia dilatativa e frazione di eiezione ventricolare sinistra < 35% e in pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta/fibrillazione ventricolare sostenuta o arresto cardiaco rianimato, il posizionamento di un cardiovertitore-defibrillatore può anche essere utile (raccomandazione di classe IIa) per i pazienti con cardiomiopatie da mutazione della Lamina A/C che hanno sincopi inspiegabili, un indipendente indicazione per un pacemaker permanente, o due o più altri fattori di rischio per morte improvvisa (frazione di eiezione ventricolare sinistra intermedia nel range 35-44%, genere maschile, tachicardia ventricolare non sostenuta, mutazioni non-missence).
Un beta-bloccante deve essere utilizzato nella maggior parte dei pazienti, ma può aumentare la possibilità di blocco atrioventricolare.
La terapia antiaritmica con un farmaco di classe III, in particolare il sotalolo o l'amiodarone, può ridurre le tachiaritmie ventricolari sintomatiche, ma non è un sostituto per un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile. Tuttavia, questi farmaci possono essere utili in caso di frequenti scariche appropriate di un cardiovertitore-defibrillatore nonostante un'adeguata terapia con beta-bloccanti.
Le misure standard per il trattamento della cardiomiopatia dilatativa vengono utilizzate come richiesto.
Punti chiave
Le cardiomiopatie da mutazione della Lamina A/C sono malattie genetiche che causano tachiaritmie, blocchi cardiaci e insufficienza cardiaca.
Alcune delle mutazioni colpiscono anche il muscolo scheletrico.
La diagnosi si basa sui fattori clinici ed elettrocardiografici, sull'imaging cardiaco e sui test genetici.
I familiari di primo grado hanno un rischio significativo di malattia e devono beneficiare di uno screening.
Il trattamento richiede di solito richiede un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile e un beta-bloccante.
