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Linfadenopatia

Di

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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La linfoadenopatia consiste nell'allargamento palpabile di ≥ 1 linfonodi. La diagnosi è clinica. La terapia è incentrata sulla patologia di base.

I linfonodi sono presenti in tutto il corpo, ma pacchetti particolari sono presenti in collo, ascelle e regione inguinale; alcuni linfonodi piccoli (< 1 cm) spesso possono essere palpabili in quelle zone in persone sane.

La linfoadenopatia è l'allargamento palpabile (> 1 cm) di ≥ 1 linfonodi; essa è classificata come

  • Localizzata: quando è presente solo in 1 zona del corpo

  • Generalizzata: quando è presente in ≥ 2 zone del corpo

La linfoadenite è una linfoadenopatia associata a dolore e/o a segni di infiammazione (p. es., arrossamento, indolenzimento).

Altri sintomi possono essere presenti a seconda del disturbo sottostante.

Fisiopatologia

Parte del plasma e cellule (p. es., cellule tumorali, microrganismi infettivi) presenti nello spazio interstiziale, insieme a materiale cellulare, antigeni, e particelle estranee entrano nei vasi linfatici, diventando fluido linfatico. I linfonodi filtrano il fluido linfatico lungo il suo percorso verso la circolazione venosa centrale, eliminando cellule e altro materiale. Nel processo di filtrazione vengono presentati anche gli antigeni ai linfociti contenuti nei linfonodi. La risposta immune derivante da questi linfociti comporta proliferazione cellulare, che può causare l'ingrandimento dei linfonodi (linfoadenopatia reattiva). I microrganismi patogeni trasportati nel fluido linfatico possono infettare direttamente i linfonodi, causando linfoadenite, e le cellule tumorali possono invadere i linfonodi e proliferarvi all'interno.

Eziologia

Poiché i linfonodi partecipano alla risposta immunitaria dell'organismo, un gran numero di malattie infettive ed infiammatorie e i tumori sono cause potenziali (vedi tabella Alcune cause di linfoadenopatia). Solo le cause più frequenti saranno discusse qui. Le cause più probabili variano a seconda dell'età del paziente, dei risultati associati, e dei fattori di rischio, ma nel complesso le cause più comuni sono

  • Idiopatica, autolimitata

  • Infezioni delle alte vie respiratorie

  • Infezioni dei tessuti molli locali

La maggior parte delle cause pericolose sono

  • Carcinoma

  • Infezione da HIV

  • Tubercolosi

Tuttavia, la maggior parte dei casi rappresenta patologie benigne o infezioni locali clinicamente evidenti. Probabilmente < 1% dei casi indifferenziati che si presentano alle cure primarie risulta essere cancro.

Tabella
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Alcune cause di linfoadenopatia

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Infezioni

Infezione delle prime vie respiratorie

Adenopatia cervicale con dolorabilità scarsa o assente

Mal di gola, naso che cola, tosse

Valutazione clinica

Infezioni orofaringea (p. es., faringite, stomatite, ascesso dentale)

Adenopatia cervicale isolata (spesso dolente)

Infezione orofaringea clinicamente evidente

Valutazione clinica

Adenopatia simmetrica, di solito cervicale, ma a volte in regione ascellare e/o inguinale

Febbre, mal di gola, grave astenia

Spesso splenomegalia

Tipicamente in adolescenti o giovani adulti

Test con anticorpi eterofili

Talvolta test sierologico per il virus di Epstein-Barr

Tubercolosi (linfadenite tubercolare, tubercolosi extrapolmonare)

Solitamente adenopatia cervicale o sovraclaveare, a volte linfonodi infiammati o drenanti

Spesso in pazienti con infezione da HIV

Test cutaneo alla tubercolina o test a rilascio di interferone-gamma

Di solito aspirazione o biopsia del linfonodo

Infezione da HIV (infezione primaria)

Adenopatia diffusa

Di solito febbre, malessere, eruzione cutanea, artralgia

Spesso storia di esposizione ad HIV o attività ad alto rischio

Ricerca degli anticorpi anti-HIV

A volte test HIV-RNA (se si sospetta un'infezione primaria recente)

Malattie a trasmissione sessuale (in particolare herpes simplex, infezioni da clamidia e sifilide)

Fatta eccezione per la sifilide secondaria, solo adenopatia inguinale (linfonodi fluttuanti o drenanti suggeriscono linfogranuloma venereo)

Spesso sintomi urinari, secrezione uretrale o cervicale

Talvolta lesioni genitali

Per la sifilide secondaria, spesso lesioni mucocutanee diffuse, linfoadenopatia generalizzata

Per l'herpes simplex, la coltura

Per le infezioni da clamidia, test degli acidi nucleici

Per la sifilide, test sierologici

Infezioni della pelle e dei tessuti molli (p. es., cellulite, ascesso, malattia da graffio di gatto), che determinano infezione diretta del linfonodo

Di solito una lesione locale visibile (o storia recente di una lesione) distale al sito di adenopatia

A volte solo eritema, dolorabilità di un linfonodo isolato (spesso cervicale) senza un apparente sito primario di entrata

In genere valutazione clinica

Per la malattia da graffio di gatto, titoli anticorpali sierici

Adenopatia cervicale o ascellare bilaterale, non dolente

A volte una sindrome simil-influenzale, epatosplenomegalia

Spesso anamnesi positiva per esposizione a feci di gatto

Test sierologici

Varia

Spesso fattori di rischio (p. es., posizione geografica, esposizione)

Varie

Tumori maligni

Affaticamento, febbre, perdita di peso, splenomegalia

Con leucemia acuta, spesso ecchimosi e/o sanguinamento

Emocromo, striscio periferico, citometria a flusso, esame del midollo osseo

Adenopatia indolente (locale o generalizzata), spesso gommosa, a volte conglobata

Spesso febbre, sudorazione notturna, perdita di peso, splenomegalia

Biopsia linfonodale o citometria a flusso

Tumori metastatici (spesso testa e collo, tiroide, mammella, o polmone)

Uno o più linfonodi locali indolenti

Linfonodi spesso duri, talvolta fissi rispetto al tessuto adiacente

Solitamente valutazione per identificare il tumore primitivo

Collagenopatie

Adenopatia diffusa

Tipicamente artrite o artralgie

Talvolta eruzioni cutanee malari, altre lesioni cutanee

Criteri clinici, test anticorpali

Adenopatia indolente (locale o generalizzata)

Spesso tosse e/o dispnea, febbre, malessere generale, debolezza muscolare, perdita di peso, dolori articolari

Imaging toracica (RX diretta o TC)

Se i risultati di imaging sono positivi, biopsia del linfonodo

Adenopatia cervicale dolente nei bambini

Febbre (di solito > 39° C), eruzione cutanea al tronco, lingua a fragola, desquamazione periungueale, palmare e plantare

Criteri clinici

Altri disturbi del tessuto connettivo (p. es., l'artrite idiopatica giovanile, la linfoadenopatia di Kikuchi, artrite reumatoide, sindrome di Sjögren)

Varia

Varie

Altre condizioni

Farmaci come l'allopurinolo, antibiotici (p. es., cefalosporine, penicillina, sulfamidici), atenololo, captopril, carbamazepina, fenitoina, pirimetamina, e chinidina

Anamnesi di utilizzo di un farmaco causale

Fatta eccezione per la fenitoina, la reazione è a tipo malattia da siero (p. es., eruzioni cutanee, artrite e/o artralgie, mialgia, febbre)

Valutazione clinica

Protesi mammarie al silicone

Adenopatie localizzate in pazienti con protesi mammarie

Esclusione di altre cause di adenopatia

Valutazione

L'adenopatia può essere il motivo di presentazione del paziente o può essere scoperta durante la valutazione per un altro problema.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve indicare la sede e la durata dell'adenopatia e se è accompagnata da dolore. Devono essere indagate lesioni cutanee recenti (in particolare graffi di gatto e morsi di ratto) e infezioni nell'area drenata dai linfonodi interessati.

La rassegna dei sistemi deve cercare i sintomi di possibili cause, tra cui congestione nasale (infezione delle alte vie respiratorie); mal di gola (faringite, mononucleosi); dolore alla bocca, gengiva, o al dente (infezione orale-dentale); tosse e/o dispnea (sarcoidosi, cancro del polmone, tubercolosi, alcune infezioni fungine); febbre, stanchezza e malessere (mononucleosi e molte altre infezioni, tumori, e malattie del tessuto connettivo); lesioni o secrezioni genitali (herpes simplex, clamidia, sifilide); dolore e/o gonfiore articolare (lupus eritematoso sistemico o altre malattie del tessuto connettivo); facile sanguinamento e/o ecchimosi (leucemia); e secchezza ed irritazione oculare (sindrome di Sjögren).

L'anamnesi patologica remota deve identificare i fattori di rischio (o la malattia nota) per tubercolosi o infezione da HIV e il cancro (in particolare l'uso di alcol e/o tabacco). I pazienti vengono interrogati sui contatti con chi è malato (per valutare il rischio di tubercolosi o malattie virali, come il virus di Epstein-Barr), sulla storia sessuale (per valutare il rischio di malattie sessualmente trasmissibili), sui viaggi fatti in aree endemiche per infezioni (p. es., il Medio Oriente per la brucellosi, il sud-ovest americano per la peste) e possibili esposizioni (p. es., feci di gatto per la toxoplasmosi, animali da fattoria per la brucellosi, animali selvatici per la tularemia). L'anamnesi farmacologica per valutare specifici agenti causali noti.

Esame obiettivo

Si esaminano i parametri vitali alla ricerca di febbre. Devono essere palpate le aree di particolare concentrazione di linfonodi quali il collo (comprese le aree occipitale e sopraclaveare), le ascelle e la regione inguinale. Dimensione, dolorabilità, e consistenza del linfonodo devono essere analizzate, così come fissità o mobilità dei linfonodi rispetto ai tessuti adiacenti.

La cute deve essere ispezionata per valutare la presenza di eruzioni cutanee e lesioni, con particolare attenzione alle aree drenate dai linfonodi interessati. L'orofaringe deve essere ispezionata e palpata per valutare segni di infezione ed eventuali lesioni che potrebbero essere cancerogene. La tiroide deve essere palpata per valutare la presenza di ingrandimenti e nodularità. Le mammelle (anche nei maschi) devono essere palpate per evidenziare masse. I polmoni devono essere auscultati per escludere la presenza di crepitii (che suggeriscono sarcoidosi o infezione). L'addome deve essere palpato per valutare epatomegalia e splenomegalia. I genitali devono essere esaminati per sifiloma, vescicole, e altre lesioni, e per secrezione uretrale. Le articolazioni vanno esaminate alla ricerca di segni di infiammazione.

Segni d'allarme

  • Linfonodo > 2 cm

  • Linfonodo di drenaggio, duro, o fisso rispetto al tessuto sottostante

  • Linfonodo sovraclaveare

  • Fattori di rischio per HIV o tubercolosi

  • Febbre e/o perdita di peso

  • Splenomegalia

Interpretazione dei reperti

I pazienti con adenopatia generalizzata di solito hanno una malattia sistemica. Tuttavia, i pazienti con adenopatia localizzata possono avere un disturbo locale o sistemico (tra cui uno che è spesso causa di adenopatia generalizzata).

A volte, l'anamnesi e l'esame obiettivo suggeriscono una causa (vedi tabella Alcune cause di linfoadenopatia) e possono essere diagnostici in pazienti con una chiara infezione virale delle alte vie respiratorie o con infezione locale dei tessuti molli o dentale. In altri casi, i risultati (come per esempio i segnali d'allarme) sono fonte di preoccupazione, ma non indicano una sola causa.

I linfonodi duri, marcatamente ingranditi (> 2 a 2,5 cm), e/o fissi rispetto al tessuto adiacente, in particolare i linfonodi della zona sopraclaveare o in pazienti che hanno fatto uso prolungato di tabacco e/o alcol, sono suggestivi per cancro. La dolorabilità marcata, l'eritema e il calore in un unico linfonodo ingrandito possono essere dovuti a un'infezione suppurata del linfonodo (p. es., da stafilococco o streptococco).

La febbre può verificarsi in molti dei disturbi di natura infettiva, maligna, e del tessuto connettivo. La splenomegalia può verificarsi con la mononucleosi, la toxoplasmosi, la leucemia, e il linfoma. La perdita di peso si verifica con la tubercolosi e il cancro. Fattori di rischio, viaggi e storia di esposizione sono suggestivi.

Infine, l'adenopatia a volte ha una causa seria in pazienti che non hanno altre manifestazioni di malattia.

Esami

Se si sospetta un disturbo specifico (p. es., la mononucleosi in un giovane paziente con febbre, mal di gola, e splenomegalia), il test iniziale è diretto verso tale condizione (vedi tabella Alcune cause di linfoadenopatia).

Se l'anamnesi e l'esame obiettivo non mostrano una causa probabile, ulteriori valutazioni dipendono dai linfonodi coinvolti e dagli altri reperti presenti.

I pazienti con segni d'allarme e quelli con adenopatia generalizzata, devono fare un emocromo con formula ed un RX torace. Se i globuli bianchi anormali sono visti su emocromo, uno striscio periferico e citometria a flusso vengono eseguiti per valutare leucemia o linfoma. Per l'adenopatia generalizzata, la maggior parte dei medici solitamente esegue anche un test cutaneo alla tubercolina (o il saggio di rilascio di interferone-gamma) e test sierologici per l'HIV, la mononucleosi, e forse la toxoplasmosi e la sifilide. I pazienti con sintomi articolari o eruzione cutanea devono fare il test degli anticorpi antinucleo per il lupus eritematoso sistemico.

La maggior parte dei medici ritiene che i pazienti con adenopatia localizzata e nessun altro reperto possono tranquillamente essere osservati per 3-4 settimane, a meno che non si sospetti il cancro. Se si sospetta il cancro, i pazienti in genere devono sottoporsi a biopsia del linfonodo (i pazienti con una massa del collo richiedono una valutazione più ampia prima della biopsia). La biopsia deve essere fatta anche per adenopatia isolata o generalizzata che non si risolve in 3-4 settimane.

Trattamento

Il trattamento primario è diretto verso la causa; l'adenopatia di per sé non va trattata. Un tentativo con corticosteroidi non deve essere fatto per l'adenopatia di eziologia ignota perché i corticosteroidi possono ridurre l'adenopatia causata da leucemia e linfoma e quindi ritardare la diagnosi, e possono esacerbare la tubercolosi. Un tentativo con antibiotici non è indicato, ad eccezione di quando si sospetta un'infezione suppurata del linfonodo.

Punti chiave

  • La maggior parte dei casi è idiopatica e auto limitante, o il risultato di cause locali clinicamente evidenti

  • I test iniziali devono essere fatti se ci sono segni d'allarme, se altre manifestazioni o fattori di rischio suggeriscono un disturbo specifico, o quando l'adenopatia generalizzata non ha una causa apparente.

  • I pazienti con linfoadenopatia acuta localizzata senza altri reperti possono essere osservati per 3-4 settimane, dopo di che si deve considerare la biopsia.

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