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Panoramica sulla malattia coronarica

Di

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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Risorse sull’argomento

La coronaropatia consiste nella compromissione del flusso ematico attraverso le arterie coronarie, di solito a causa di ateromi. Le presentazioni cliniche comprendono l'ischemia silente, l'angina pectoris, le sindromi coronariche acute (angina instabile, infarto del miocardio) e la morte cardiaca improvvisa. La diagnosi viene posta sulla base dei sintomi, dell'ECG, dei test provocativi e, talvolta, della coronarografia. La prevenzione consiste nel modificare i fattori di rischio reversibili (p. es., ipercolesterolemia, ipertensione, sedentarietà, diabete e fumo). Il trattamento comprende farmaci e procedure allo scopo di ridurre l'ischemia e ripristinare o migliorare la circolazione coronaria.

Nei Paesi sviluppati, la coronaropatia è la principale causa di morte in entrambi i sessi, rappresentando circa un terzo di tutte le morti. Il tasso di mortalità tra gli uomini di razza caucasica è circa 1/10 000 nella fascia d'età compresa fra i 25 e i 34 anni e quasi 1/100 fra i 55 e i 64 anni. Tra i 35 e i 44 anni, la mortalità per malattia coronarica è di 6,1 volte superiore negli uomini bianchi rispetto alle donne bianche. Per ragioni sconosciute, la differenza fra i due sessi è meno marcata negli individui di razza non caucasica e nei pazienti con diabete mellito. Il tasso di mortalità tra le donne aumenta dopo la menopausa e, entro i 75 anni, uguaglia o addirittura supera quello degli uomini.

Eziologia

Solitamente, la malattia coronarica è dovuta a

  • Aterosclerosi delle coronarie: deposito subintimale di ateromi nelle arterie coronarie di grosso e medio calibro

Meno spesso, la malattia coronarica è dovuta a

La disfunzione endoteliale vascolare può promuovere l'aterosclerosi e contribuire allo spasmo coronarico. Di crescente importanza, la disfunzione endoteliale è ora anche riconosciuta come causa di angina, in assenza di una stenosi coronarica epicardica o spasmo (vedi Sindrome X).

Fra le cause rare vi sono l'embolia, la dissezione o l'aneurisma delle coronarie (p. es., nella malattia di Kawasaki) e la vasculite (p. es., nel lupus eritematoso sistemico e nella sifilide).

Fisiopatologia

L'aterosclerosi coronarica è spesso irregolarmente distribuita nei diversi vasi ma tipicamente si verifica nei punti di turbolenza (p. es., biforcazioni vasali). Man mano che la placca ateromasica cresce, il lume arterioso si restringe progressivamente, con conseguente ischemia (che spesso causa l'angina pectoris). Il grado di stenosi necessaria per causare ischemia varia col fabbisogno miocardico di ossigeno.

A volte, una placca ateromatosa si rompe o si frammenta. I motivi non sono chiari, ma probabilmente fanno capo alla morfologia, al contenuto di calcio e al rammollimento della placca stessa a causa di un processo infiammatorio. La rottura espone collagene e altro materiale trombogeno, che attiva le piastrine e la cascata della coagulazione, il che comporta la trombosi acuta, che interrompe il flusso ematico coronarico e causa un certo grado di ischemia miocardica. Le conseguenze dell'ischemia acuta, collettivamente denominate sindromi coronariche acute, dipendono dalla posizione e dal grado di ostruzione e variano da angina instabile, infarto miocardico senza elevazione di -ST (NSTEMI), infarto miocardico con elevazione ST (STEMI), che può risultare in un infarto transmurale e altre complicanze tra cui aritmie ventricolari maligne, disturbi della conduzione, insufficienza cardiaca e morte improvvisa.

Lo spasmo coronarico è un aumento di tono vascolare transitorio e focale, che restringe il lume e riduce il flusso ematico in maniera notevole; da ciò può derivare un'ischemia sintomatica (angina variante). Il marcato restringimento può innescare la formazione di trombi, provocando un infarto o un'aritmia che può mettere a rischio la vita del paziente. Lo spasmo si può verificare in arterie con o senza ateromi.

  • Nelle arterie senza ateroma, il tono basale dell'arteria coronaria è probabilmente aumentato e la risposta agli stimoli vasocostrittori è probabilmente esagerata. Il meccanismo esatto è poco chiaro, ma può comprendere alterazioni della produzione di ossido nitrico delle cellule endoteliali o uno squilibrio fra fattori endoteliali vasocostrittori e vasodilatatori.

  • Nelle arterie con ateromi, l'ateroma causa una disfunzione endoteliale, che possibilmente si conclude con un'ipercontrattilità locale. Fra i meccanismi proposti vi sono una perdita di sensibilità ai vasodilatatori intrinseci (p. es., acetilcolina) e un'aumentata produzione di vasocostrittori (p. es., angiotensina II, endotelina, leucotrieni, serotonina, trombossano) nell'area dell'ateroma. Lo spasmo ricorrente può danneggiare l'intima, portando allo sviluppo di ateromi.

L'uso di sostanze vasocostrittrici (p. es., cocaina, nicotina) e lo stress emotivo possono innescare lo spasmo coronarico.

La dissezione dell'arteria coronaria è una lesione rara e non traumatica dell'intima che determina la creazione di un falso lume. Il sangue scorrendo attraverso il falso lume lo espande, riducendo così il flusso di sangue attraverso il vero lume e causando a volte ischemia o infarto coronarico. La dissezione può verificarsi in arterie coronarie aterosclerotiche o non aterosclerotiche. La dissezione non aterosclerotica è più probabile nelle donne in gravidanza o dopo il parto e/o nei pazienti con displasia fibromuscolare o altri disturbi del tessuto connettivo.

Fattori di rischio

I fattori di rischio per coronaropatia sono gli stessi dei fattori di rischio per aterosclerosi:

  • Alti livelli ematici di lipoproteine a bassa densità (LDL) (vedi dislipidemia)

  • Alti livelli ematici di lipoproteina a

  • Bassi livelli ematici di lipoproteine ad alta densità (HDL)

  • Diabete mellito (in particolare il tipo 2)

  • Fumo

  • Obesità

  • Inattività fisica

  • Alti livelli di apoproteina B (apoB)

  • Alti livelli sanguigni di proteina C-reattiva

Il fumo può essere uno dei fattori predittivi più importanti di infarto del miocardio acuto nelle donne (specialmente se < 45 anni). I fattori genetici hanno un ruolo e molte malattie sistemiche (p. es., ipertensione, ipotiroidismo) e disturbi metabolici (p. es., iperomocisteinemia) contribuiscono al rischio. Un elevato livello di apoB può identificare un rischio aumentato quando il colesterolo totale o LDL sono normali.

Elevati livelli ematici di proteina C-reattiva indicano instabilità e infiammazione della placca e possono rappresentare un fattore predittivo di rischio di eventi ischemici più significativo rispetto agli elevati livelli di LDL. Elevati livelli ematici di trigliceridi e di insulina (che riflettono una condizione di resistenza all' insulina) possono essere dei fattori di rischio, ma questi dati sono meno chiari. Il rischio di coronaropatia è aumentato nei fumatori di tabacco; nelle diete ricche di grassi e calorie e a scarso contenuto di sostanze fitochimiche (che si trovano nella frutta e nella verdura), fibre e vitamine C, D ed E; nelle diete relativamente povere di acidi grassi omega-3 (n-3) acidi grassi polinsaturi (polyunsaturated fatty acids, PUFA, almeno in alcuni soggetti); e da una cattiva gestione dello stress.

Anatomia delle arterie coronarie

Le arterie coronarie destra e sinistra originano dai seni coronarici destro e sinistro della radice dell'aorta appena sopra l'orifizio della valvola aortica (vedi figura Arterie del cuore). Le arterie coronarie si dividono in arterie di grande e medio calibro che decorrono lungo la superficie del cuore (arterie coronarie epicardiche) e che successivamente emettono nel miocardio arteriole più piccole.

L'arteria coronaria sinistra inizia come tronco comune e rapidamente si divide nell'arteria discendente anteriore sinistra, nell'arteria circonflessa, e talvolta in un'arteria intermedia (ramus intermedius). L'arteria discendente anteriore sinistra generalmente decorre nel solco interventricolare anteriore e, in alcuni soggetti, prosegue oltre l'apice. Questa arteria nutre il setto anteriore (compreso il sistema conduzione prossimale) e la parete libera anteriore del ventricolo sinistro. L'arteria circonflessa, che è in genere più piccola della discendente anteriore, vascolarizza la parete laterale del ventricolo sinistro.

La maggior parte delle persone ha una dominanza destra: la coronaria destra passa lungo il solco atrioventricolare sulla parte destra del cuore; essa nutre il nodo del seno (nel 55% dei soggetti), il ventricolo destro e generalmente il nodo atrioventricolare e la parete miocardica inferiore. Circa il 10-15% della popolazione ha una dominanza sinistra: l'arteria circonflessa è più grossa e prosegue lungo il versante posteriore del solco atrioventricolare per vascolarizzare la parete posteriore e il nodo atrioventricolare.

Arterie del cuore

Arterie del cuore

Trattamento

  • Terapia medica che comprende farmaci antiaggreganti, ipolipemizzanti (p. es., statine) e beta-bloccanti

  • Angioplastica coronarica percutanea

  • In caso di trombosi acuta, talvolta farmaci fibrinolitici

  • Bypass aorto-coronarico

Il trattamento mira in genere a ridurre il carico di lavoro cardiaco diminuendo la domanda di ossigeno e migliorando il flusso arterioso coronarico, e, nel lungo termine, arrestare e invertire il processo aterosclerotico. Il flusso sanguigno coronarico può essere migliorato da un intervento coronarico percutaneo o bypass aorto-coronarico. Una trombosi coronarica acuta può talvolta essere risolta da farmaci fibrinolitici.

Terapia medica

La gestione medica dei pazienti con coronaropatia dipende dai sintomi, dalla funzione cardiaca e dalla presenza di altre patologie. La terapia raccomandata include farmaci antiaggreganti per prevenire la formazione di coaguli e le statine per diminuire i livelli di colesterolo LDL (migliorano il risultato sia a breve che a lungo termine probabilmente secondariamente al miglioramento della stabilità della placca ateromatosa e della funzione endoteliale). I beta-bloccanti sono efficaci nel ridurre i sintomi dell'angina (riducendo la frequenza cardiaca e la contrattilità, diminuendo la domanda di ossigeno miocardico) e la mortalità postinfarto, soprattutto in presenza di disfunzione ventricolare sinistra postinfartuale. Anche i calcio-antagonisti sono utili, spesso associati ai beta-bloccanti nel trattamento dell'angina e dell'ipertensione ma non hanno dimostrato di ridurre la mortalità. I nitrati dilatano le arterie coronarie e diminuiscono il ritorno venoso in modo modesto, riducendo il lavoro cardiaco e alleviando l'angina rapidamente. Formulazioni di nitrati ad azione prolungata aiutano a ridurre gli eventi anginosi, ma non diminuiscono la mortalità. Gli ACE-inibitori e gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II sono più efficaci nei pazienti con coronaropatia con disfunzione del ventricolo sinistro.

Poche evidenze sono note per guidare la terapia per i pazienti con disfunzione endoteliale. Il trattamento è generalmente simile a quello per l'aterosclerosi tipico dei grossi vasi, ma si teme che l'uso di beta-bloccanti possa migliorare la disfunzione endoteliale.

Interventi coronarici percutanei

L'angioplastica percutanea è indicata per alcuni pazienti con sindrome coronarica acuta o con cardiopatia ischemica stabile con angina nonostante terapia medica ottimale.

In un primo momento, l'intervento coronarico percutaneo è stato eseguito con angioplastica a palloncino da solo. Tuttavia, circa il 5/8% dei pazienti ha sviluppato una brusca chiusura del vaso dopo angioplastica con palloncino, causando infarto miocardico acuto e spesso richiedendo un intervento chirurgico di bypass in emergenza (1). Inoltre, il 30-40% dei pazienti ha sviluppato restenosi entro 6 mesi, e in 1 su 3 si è resa necessaria la ripetizione di un'angioplastica in ultima analisi, o intervento di bypass aorto-coronarico. L'inserimento di uno stent metallico dopo angioplastica ha ridotto il tasso di restenosi, ma in molti pazienti è ancora necessario ripetere il trattamento.

L'impiego di stent medicati, che rilasciano un farmaco antiproliferativo (p. es., everolimus, zotarolimus) per un periodo di molte settimane, ha ridotto il tasso di restenosi a < 10%. Quando la controversia che ha visto stent medicati provocare trombosi acute è scoppiata nel 2006, l'utilizzo degli stent medicati è diminuito nella maggior parte dei centri. Studi successivi hanno dimostrato che il rischio di trombosi acuta è molto inferiore di quanto inizialmente creduto. Con lo sviluppo di nuove piattaforme per stent medicati, l'incidenza di trombosi in-stent è notevolmente diminuita. Ora, la maggior parte degli interventi coronarici percutanei è eseguita con stent, e circa tre quarti di tutti gli stent utilizzati negli Stati Uniti sono medicati.

I pazienti, non infartuati e privi di complicanze significative, dopo lo stenting possono prontamente ritornare al lavoro e alle attività abituali, ma devono essere evitati gli sforzi intensi per 6 settimane.

La trombosi intra-stent si verifica a causa della trombogenicità intrinseca di stent metallici. La maggior parte dei casi si verifica entro le prime 24-48 h. Tuttavia, la trombosi tardiva dello stent, che si verifica dai 30 giorni e al più tardi 1 anno (raramente), si può verificare sia con bare-metal stent sia con stent medicati, soprattutto dopo l'interruzione della terapia antiaggregante. La progressiva endotelializzazione del bare-metal stent si verifica entro i primi mesi e riduce il rischio di trombosi. Tuttavia, i farmaci antiproliferativi rilasciati dagli stent medicati inibiscono questo processo e prolungano il rischio di trombosi. Pertanto, i pazienti che si sottopongono a posizionamento di stent, sono trattati con diversi farmaci antiaggreganti. L'attuale regime standard per i pazienti con stent a metallo nudo o a eluizione di farmaco comprende quanto segue:

  • Anticoagulazione intraprocedurale con eparina o un agente simile (p. es., bivalirudina, in particolare per quelli ad alto rischio di sanguinamento)

  • Aspirina prescritta indefinitamente

  • Clopidogrel, prasugrel o ticagrelor per almeno 6-12 mesi

I risultati migliori si ottengono quando i nuovi farmaci antipiastrinici vengono iniziati prima della procedura.

Gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa non sono più utilizzati di routine in pazienti stabili (ossia, senza comorbilità, in assenza di sindrome coronarica acuta) sottoposti a posizionamento di stent elettivo. Sebbene siano controversi, essi possono essere utili in alcuni pazienti con sindrome coronarica acuta, ma il loro impiego non deve essere considerato di routine. Non è chiaro se sia utile somministrare inibitori della glicoproteina IIb/IIIa prima dell'arrivo in sala di emodinamica, ma la maggior parte delle organizzazioni nazionali non raccomanda il loro uso in questa situazione (2).

Una terapia con una statina viene avviata dopo l'inserimento dello stent, se non la si assume già perché l'angioplastica percutanea da sola non cura o impedisce la progressione della coronaropatia. La terapia con statine ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza libera da eventi a lungo termine (3). I pazienti che sono in terapia con una statina prima della procedura hanno un minor rischio di infarto miocardico periprocedurale.

Il rischio generale degli interventi coronarici percutanei è paragonabile a quello dell'intervento di bypass aorto-coronarico. La mortalità è < 1%; il tasso di infarto del miocardio con onda Q è < 2%. In < 1% dei casi, una dissezione intimale causa un'ostruzione che richiede un intervento di bypass aorto-coronarico. Il rischio di ictus con interventi coronarici percutanei è chiaramente inferiore a quello degli interventi di bypass aorto-coronarico (0,34% versus 1,2%).

Intervento di bypass aorto-coronarico

L'intervento di bypass aorto-coronarico utilizza arterie (p. es., mammaria interna, radiale) quando possibile e, se necessario, sezioni di vene autologhe (p. es., safena) per bypassare i segmenti malati delle arterie coronariche. A 1 anno, circa l'85% dei graft venosi è pervio, e a 5 anni di distanza, un terzo o più sono completamente bloccati. Tuttavia, a 10 anni di distanza, fino al 97% dei graft dell'arteria mammaria interna è pervio. Le arterie possono anche ipertrofizzarsi per far fronte all'incremento del flusso. L'intervento di bypass aorto-coronarico è superiore all'intervento coronarico percutaneo nei pazienti con diabete e nei pazienti con malattia multivasale suscettibili di impianto.

L'intervento di bypass aorto-coronarico è effettuato tipicamente in circolazione extracorporea con il cuore in arresto; una macchina bypass pompa e ossigena il sangue. I rischi della procedura comprendono l'ictus e l'infarto del miocardio. Per i pazienti con cuori non dilatati, con anamnesi negativa per infarto del miocardio, buona funzione ventricolare e nessun fattore di rischio aggiuntivo, il rischio peri-operatorio è < 5% per l'infarto del miocardio, dall'1 al 2% per l'ictus e la mortalità è 1%; il rischio aumenta con l'età, una funzione degradata del ventricolo sinistro, e con la presenza di comorbilità. Il tasso di mortalità intraoperatoria per un secondo bypass è da 3 a 5 volte superiore rispetto al primo.

Dopo la circolazione extracorporea, circa 25-30% dei pazienti sviluppa disfunzione cognitiva o cambiamenti comportamentali, probabilmente causati da microemboli che originano nella macchina per la circolazione extracorporea. I cambiamenti cognitivi o comportamentali sono più frequenti nei pazienti anziani, questo suggerisce che questi cambiamenti sono probabilmente secondari a una diminuita "riserva neuronale", che rende il paziente anziano più suscettibile a insulti minori che incorrono durante il bypass cardiopolmonare. Tali alterazioni variano da lievi a gravi e possono persistere per settimane o anni. Per minimizzare questo rischio, alcuni centri utilizzano una tecnica a "cuore battente" (bypass coronarico off-pump, che non usa circolazione extracorporea), in cui un dispositivo stabilizza meccanicamente la parte del cuore su cui si sta eseguendo l'intervento. Tuttavia, studi a lungo termine non sono riusciti a dimostrare i benefici duraturi di questo approccio rispetto al convenzionale bypass coronarico on-pump.

La coronaropatia può progredire nonostante l'intervento di bypass. Nel postoperatorio, il rischio di occlusione prossimale del vaso bypassato è aumentato. I bypass in vena si ostruiscono precocemente se si formano trombi e più tardi (molti anni) se l'aterosclerosi causa una lenta degenerazione dell'intima e della media. L'aspirina prolunga la pervietà dei graft venosi. La continuazione del fumo ha un effetto profondamente negativo sulla pervietà del bypass. Dopo l'intervento di bypass aorto-coronarico, la terapia con statina deve essere iniziata o proseguita alla dose massima tollerata.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Byrne RA, Joner M, and Kastrati A: Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going? The Andreas Gruntzig Lecture ESC 2014. Eur Heart J 36(47):3320–3331, 2015. doi: 10.1093/eurheartj/ehv511.

  • 2. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al: 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. JACC 61: e78-140, 2013. doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182742cf6.

  • 3. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. JACC 63: 2889–2934, 2014. doi.org/10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a.

Prevenzione

La prevenzione della malattia coronarica comporta la modifica dei fattori di rischio per aterosclerosi:

  • Perdita di peso

  • Dieta salutare

  • Attività fisica regolare

  • Modifica dei livelli di lipidi sierici

  • Riduzione del consumo di sale

  • Controllo dell'ipertensione e del diabete

Le raccomandazioni per gli antipertensivi variano. Negli Stati Uniti, per i pazienti a basso rischio (< 10%) di malattia cardiovascolare aterosclerotica, si raccomanda di assumere antipertensivi se la pressione arteriosa è > 140/90. Nei pazienti con malattia coronarica o il cui rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica è > 10%, si raccomanda un trattamento antipertensivo per valori di pressione arteriosa > 130/80 mmHg (1).

La correzione dei livelli di lipidi sierici (in particolare con le statine) può rallentare o anche parzialmente migliorare l'evoluzione della coronaropatia. Gli obiettivi del trattamento sono stati modificati. Invece di cercare di raggiungere livelli specifici di colesterolo a bassa densità lipoproteica (LDL), i pazienti vengono selezionati per il trattamento in base al loro rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica. I pazienti a basso rischio con livelli elevati di LDL possono non richiedere il trattamento con statine. Sono stati identificati quattro gruppi di pazienti ad alto rischio in cui il beneficio della terapia con statine supera il rischio di eventi avversi:

  • Pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica clinica

  • Pazienti con colesterolo LDL > 190 mg/dL

  • I pazienti di età 40-75 anni, con diabete e livelli di colesterolo LDL 70-189 mg/dL

  • Pazienti con rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica > 7,5%

L'acido nicotinico o i fibrati possono essere aggiunti per i pazienti con un livello di lipoproteine ad alta densità del colesterolo (HDL) < 40 mg/dL (< 1,03 mmol/L), anche se diversi studi recenti non sono riusciti a dimostrare un minore rischio di ischemia o un rallentamento nella progressione dell'aterosclerosi quando vengono utilizzati farmaci per aumentare l'HDL (2).

Riferimenti di prevenzione

  • 1. Whelton PB, Carey RM, Aronow WS, et al: ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 71:e127–e248, 2018.

  • 2. AIM-HIGH Investigators, Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, et al: Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med 365(24): 2255–2267, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1107579.

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