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Farmaci per le sindromi coronariche acute

Di

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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Il trattamento della sindrome coronarica acuta deve mirare a ridurre il disagio, interrompere il processo trombotico, eliminare l'ischemia, limitare l'area della necrosi, ridurre il lavoro cardiaco, prevenire e trattare le complicanze. Una sindrome coronarica acuta è un'emergenza medica; l'esito è notevolmente influenzato dalla rapidità di diagnosi e trattamento. Il trattamento è messo in atto simultaneamente alla diagnosi. Il trattamento comprende rivascolarizzazione (con intervento coronarico percutaneo, bypass aortocoronarico, o terapia fibrinolitica) e terapia farmacologica per il trattamento della sindrome coronarica acuta e della sottostante malattia coronarica.

I farmaci utilizzati dipendono dal tipo di sindrome coronarica acuta e comprendono

  • Aspirina, clopidogrel, o entrambi (il prasugrel o ticagrelor è un'alternativa al trattamento con clopidogrel se non è stata somministrata la terapia fibrinolitica)

  • Beta-bloccanti

  • Prendere in considerazione gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa in alcuni pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo e per altri ad alto rischio (p. es., con i marker cardiaci notevolmente elevati, con un punteggio di rischio di trombolisi nell'infarto miocardico 4, sintomi persistenti)

  • Eparina (non frazionata o eparina a basso peso molecolare) o bivalirudina (in particolare nei pazienti con infarto con sopraslivellamento del tratto ST ad alto rischio di sanguinamento)

  • Nitroglicerina EV (a meno che si tratti di un paziente a basso rischio, con infarto del miocardio non complicato)

  • Fibrinolitici per i pazienti selezionati con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST quando un intervento coronarico percutaneo tempestivo non è disponibile

  • ACE-inibitori (il prima possibile)

  • Statina

I farmaci antiaggreganti e antitrombotici, che impediscono la formazione di coaguli, vengono usati routinariamente. Spesso vengono aggiunti farmaci anti-ischemici (p. es., beta-bloccanti, nitroglicerina EV), particolarmente in presenza di dolore toracico o ipertensione (vedi tabella Farmaci per le coronaropatie).

I fibrinolitici devono essere usati se non controindicati nell'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST se l'intervento coronarico percutaneo primario non è immediatamente disponibile, ma peggiorano la prognosi nell'angina instabile e nell'infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST.

Il dolore toracico può essere trattato con nitroglicerina o talvolta morfina. La nitroglicerina è preferibile alla morfina, che deve essere usata con giudizio (p. es., se un paziente ha una controindicazione alla nitroglicerina o sta soffrendo nonostante la terapia con nitroglicerina). La nitroglicerina è inizialmente somministrata per via sublinguale, seguita da infusione EV continua a goccia lenta in caso di necessità. La morfina, a dosi di 2-4 mg EV ripetute ogni 15 minuti al bisogno, è altamente efficace, ma può causare depressione respiratoria, può ridurre la contrattilità miocardica ed è un potente venodilatatore. L'evidenza suggerisce anche che la morfina interferisca con alcuni inibitori dei recettori P2Y12. Un ampio studio retrospettivo ha dimostrato che la morfina può aumentare la mortalità nei pazienti con infarto miocardico acuto (1, 2). All'ipotensione e alla bradicardia legate alla somministrazione di morfina si può in genere ovviare sollevando gli arti inferiori.

La pressione arteriosa è normale o lievemente aumentata nella maggior parte dei pazienti all'arrivo al Pronto Soccorso; la pressione arteriosa scende gradualmente durante le ore successive. L'ipertensione arteriosa persistente richiede trattamento con antipertensivi, preferibilmente nitroglicerina EV, per abbassare la pressione arteriosa e ridurre il lavoro cardiaco. L'ipotensione grave o altri segni di shock hanno un significato infausto e devono essere trattati in maniera aggressiva con somministrazione di liquidi EV e, a volte, vasopressori.

Tabella
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Farmaci in uso per la malattia arteriosa coronarica*

Farmaco

Dose

Uso

ACE-inibitori

Benazepril

Captopril

Enalapril

Fosinopril

Lisinopril

Moexipril

Perindopril

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

Variabile

Tutti i pazienti con coronaropatia, in particolare quelli con infarti estesi, insufficienza renale, insufficienza cardiaca, ipertensione o diabete

Le controindicazioni comprendono ipotensione, iperkaliemia, stenosi dell'arteria renale bilaterale, gravidanza e intolleranza nota

Inibitori dei recettori dell'angiotensina II

Candesartan

Eprosartan

Irbesartan

Losartan

Olmesartan

Telmisartan

Valsartan

Variabile

Possono essere un'efficace alternativa per i pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori (p. es., a causa della tosse); attualmente, non sono un trattamento di prima scelta dopo un infarto del miocardio

Le controindicazioni comprendono ipotensione, iperkaliemia, stenosi dell'arteria renale bilaterale, gravidanza e intolleranza nota

Anticoagulanti

Argatroban

350 mcg/kg (in bolo EV) seguito da 25 mcg/kg/min (infusione EV)

In alternativa all'eparina in pazienti con sindrome coronarica acuta e con un'anamnesi nota o sospetta di trombocitopenia eparina-indotta

Bivalirudina

Variabile

Fondaparinux

2,5 mg sottocute ogni 24 h

Apixaban

5 mg per via orale 2 volte/die

Può essere utile a lungo termine nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare

Dabigatran

150 mg per via orale 2 volte/die (o 110-150 mg per via orale 2 volte/die per i pazienti in concomitanza degli inibitori del P2Y12)

Rivaroxaban

20 mg per via orale 1 volta/die (o 15 mg per via orale 1 volta/die per i pazienti in terapia concomitante con inibitori del P2Y12)

Eparine a basso peso molecolare:

  • Dalteparina

  • Enoxaparina

  • Tinzaparina

Variabile

Pazienti < 75 anni trattati con tenecteplase

Quasi tutti i pazienti con infarto miocardico con innalzamento del tratto ST in alternativa all'eparina non frazionata (a meno che non sia indicata la rivascolarizzazione con intervento coronarico percutaneo e possa essere eseguita in < 90 min); il farmaco viene continuato fino all'esecuzione dell'intervento coronarico percutaneo o del bypass fino alla dimissione del paziente

Eparina non frazionata

60-70 unità/kg EV (massimo 5000 unità; bolo), seguita da 12-15 unità/kg/h (massimo 1000 unità/h) per 48 h o fino a completa rivascolarizzazione con intervento coronarico percutaneo

Pazienti con angina instabile o infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST in alternativa all'enoxaparina

60 unità/kg EV (massimo 4000 unità; bolo), quando trattati con alteplase, reteplase o tenecteplase, poi seguita da 12 unità/kg/h (massimo 1000 unità/h) per 48 h o fino a completa rivascolarizzazione con intervento coronarico percutaneo

Pazienti che hanno un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST e sono sottoposti a coronarografia urgente e intervento coronarico percutaneo o pazienti > 75 anni trattati con tenecteplase

Warfarin

Dose per via orale modificata per mantenere il livello di rapporto internazionale normalizzato (INR) tra 2,5-3,5

Raccomandato per la prevenzione primaria in pazienti ad alto rischio di emboli sistemici (ossia, con fibrillazione atriale, valvole cardiache meccaniche, tromboembolismo venoso, stati di ipercoagulabilità o trombo a livello del ventricolo sinistro)

Può essere utile per la prevenzione primaria in pazienti con un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST e acinesia della parete anteriore o discinesia se il rischio di sanguinamento è basso

Ragionevole per i pazienti con trombo murale asintomatico

Farmaci antiaggreganti piastrinici

Aspirina

Per l'angina stabile: 75-81 mg per via orale 1 volta/die (con gastroprotettore)

In tutti i pazienti con coronaropatia oppure ad alto rischio di coronaropatie, a meno che vi sia intolleranza o controindicazione all'aspirina; utilizzo a lungo termine

Per la sindrome coronarica acuta: 160-325 mg per via orale masticabili (senza rivestimento enterico) all'arrivo al pronto soccorso e, 1 volta/die, dal momento dell'ospedalizzazione e 81 mg per via orale 1 volta/die a lungo termine dopo la dimissione

Clopidogrel

75 mg per via orale 1 volta/die

In combinazione con l'aspirina o da solo nei pazienti intolleranti all'aspirina

Per i pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo: 300-600 mg per via orale 1 volta/die, poi 75 mg/die per via orale 1 volta/die per 1-12 mesi

Per gli interventi coronarici percutanei elettivi, la terapia di mantenimento è necessaria per almeno 1 mese in caso di impianto di BMS (bare metal stent, stent non medicato) e per almeno 6-12 mesi per gli stent medicati

Per la sindrome coronarica acuta, è raccomandata la doppia terapia antiaggregante (tipicamente con aspirina) per almeno 12 mesi (per qualsiasi tipo di stent)

Prasugrel

60 mg per via orale 1 volta, seguita da 10 mg 1 volta/die

Solo per i pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a intervento coronarico percutaneo

Non utilizzato in combinazione con una terapia fibrinolitica

Ticagrelor

Per i pazienti sottoposti a interventi coronarici percutanei: 180 mg per via orale 1 volta prima della procedura, seguiti da 90 mg per via orale 2 volte/die

Ticlopidina

250 mg per via orale 2 volte/die

Raramente utilizzata di routine perché può causare neutropenia ed è necessario un monitoraggio regolare della conta leucocitaria

Inibitori della glicoproteina IIb/IIIa

Abciximab

Variabile

Alcuni pazienti con sindrome coronarica acuta, in particolare quelli sottoposti a intervento coronarico percutaneo con posizionamento di stent e pazienti ad alto rischio con angina instabile o infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST

La terapia viene iniziata durante l'intervento coronarico percutaneo e continuata per 6-24 h dopo

Eptifibatide

Variabile

Tirofiban

Variabile

beta-bloccanti

Atenololo

50 mg per via orale ogni 12 h in fase acuta; 50-100 mg per via orale 2 volte/die a lungo termine

Tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta, a meno che non vi sia intolleranza o controindicazione al beta-bloccante, in particolare pazienti ad alto rischio; utilizzo a lungo termine.

Beta-bloccanti per via endovenosa possono essere usati nei pazienti con dolore toracico in corso, nonostante le misure usuali, o tachicardia persistente, o ipertensione in pazienti con angina instabile e infarto del miocardio. È necessaria cautela nei pazienti con ipotensione o di altro segno di instabilità emodinamica.

Bisoprololo

2,5-5 mg per via orale 1 volta/die, aumentando di 10-15 mg 1 volta/die a seconda della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa

Carvedilolo

25 mg per via orale 2 volte/die (in pazienti con insufficienza cardiaca o altre situazioni di instabilità emodinamica, la dose iniziale deve essere la più bassa 1,625-3,125 mg 2 volte/die e aumentata molto lentamente, in base alla tolleranza al farmaco)

Metoprololo

25-50 mg per via orale ogni 6 h continuati per 48 h; poi 100 mg 2 volte/die o 200 mg 1 volta/die somministrati a lungo termine

Calcio-antagonisti

Amlodipina

5-10 mg per via orale 1 volta/die

Pazienti con angina stabile se i sintomi persistono nonostante l'uso dei nitrati o vi sia intolleranza ai nitrati

Diltiazem (a rilascio prolungato)

180-360 per via orale 1 volta/die

Felodipina

2,5-10 mg per via orale 1 volta/die

Nifedipina (a rilascio prolungato)

30-90 mg per via orale 1 volta/die

Verapamil (a rilascio prolungato)

120-360 mg per via orale 1 volta/die

Statine

Atorvastatina

Fluvastatina

Lovastatina

Pravastatina

Rosuvastatina

Simvastatina

Variabile

Ai pazienti con malattia coronarica aterotrombotica deve essere somministrata la dose di statina massima tollerata

Nitrati: breve durata d'azione

Nitroglicerina sublinguale (compressa o spray)

0,3-0,6 mg ogni 4-5 minuti fino a massimo 3 dosi

Tutti i pazienti per l'immediato sollievo del dolore toracico; da somministrarsi al bisogno

Nitroglicerina in infusione EV a goccia continua

Da iniziare a 5 mcg/min e aumentarsi di 2,5-5,0 mcg ogni pochi minuti fino a quando si verifica la risposta desiderata

Pazienti selezionati con sindromi coronariche acute:

Durante le prime 24-48 h, i pazienti con scompenso cardiaco (eccetto in presenza di ipotensione), con infarto del miocardio anteriore esteso o angina persistente o ipertensione (la pressione arteriosa viene ridotta di 10-20 mmHg ma non < 80-90 mmHg di sistolica)

Per uso prolungato, quelli con angina ricorrente o congestione polmonare continua

Nitrati: lunga durata d'azione

Isosorbide dinitrato

10-20 mg per via orale 3 volte/die; può essere aumentato fino a 40 mg 3 volte/die

Pazienti con angina instabile e persistenza di sintomi anginosi gravi dopo beta-bloccante a dose massimale

Si raccomanda un periodo di 8-10 h libero dalla somministrazione di nitrati (tipicamente durante la notte) per evitare la tolleranza al farmaco

Isosorbide dinitrato (a rilascio prolungato)

40-80 mg per via orale 2 volte/die (di solito somministrato alle 8 del mattino e alle 2 del pomeriggio)

Isosorbide mononitrato

20 mg per via orale 2 volte/die, con intervallo di 7 h tra la 1a e la 2a somministrazione

Isosorbide mononitrato (a rilascio prolungato)

30 o 60 mg 1 volta/die, aumentata a 120 mg o, raramente, 240 mg

Cerotti di nitroglicerina

0,2-0,8 mg/h applicati tra le 6:00 e le 9:00 del mattino e rimossi dopo 12-14 h per evitare la tolleranza

Unguento di nitroglicerina al 2% (15 mg/2,5 cm)

Distribuire uniformemente su 1,25 cm a livello della parte superiore del tronco o delle braccia ogni 6-8 h e ricoprire di plastica, aumentare a 7,5 cm in base alla tolleranza, e rimuovere per 8-12 h ogni giorno per evitare la tolleranza al farmaco

Oppiacei

Morfina

2-4 mg EV, ripetuta, se necessario

La morfina deve essere usata con giudizio (p. es., se la nitroglicerina è controindicata o se il paziente ha sintomi nonostante le dosi massime di nitroglicerina) a causa di un possibile aumento della mortalità e l'attenuazione dell'attività degli inibitori del recettore P2Y12

Altri farmaci

Ivabradina

5 mg per via orale 2 volte/die, aumentata a 7,5 mg per via orale 2 volte/die se necessario

Inibisce il nodo del seno.

Per il trattamento sintomatico dell'angina pectoris cronica stabile in pazienti con ritmo sinusale normale che non possono assumere i beta-bloccanti

In combinazione con i beta-bloccanti nei pazienti non adeguatamente controllati con il solo beta-bloccante e la cui frequenza cardiaca è > 60 battiti/min

Ranolazina

500 mg per via orale 2 volte/die, aumentata a 1000 mg per via orale 2 volte/die secondo necessità

Pazienti nei quali i sintomi anginosi continuano, nonostante il trattamento con altri farmaci antianginosi

*I medici possono utilizzare diverse combinazioni di farmaci a seconda del tipo di malattia coronarica che è presente.

Dosi più elevate di aspirina non forniscono una maggiore protezione e aumentano il rischio di effetti avversi.

Tra le eparine a basso peso molecolare, si preferisce l'enoxaparina.

ACS = sindrome coronarica acuta; CABG = bypass aorto-coronarico; CAD = coronaropatia; LV = ventricolo sinistro; MI = infarto miocardico; NSTEMI = infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST; PCI = angioplastica percutanea; STEMI = infarto miocardico con innalzamento del tratto ST.

Riferimenti

  • 1. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010.

  • 2. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547.

Farmaci antiaggreganti piastrinici

L'aspirina, il prasugrel, il clopidogrel, il ticagrelor, la ticlopidina, gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa sono esempi di farmaci antiaggreganti. A tutti i pazienti viene somministrata aspirina 160-325 mg (non gastroprotetta), se non controindicata (p. es., emorragia attiva pericolosa per la vita), all'esordio e da allora 81 mg 1 volta/die a tempo indeterminato. Masticare la prima dose prima di deglutirla accelera l'assorbimento. L'aspirina riduce il rischio di mortalità a breve e a lungo termine (1).

Se l'aspirina non può essere assunta, si può impiegare il clopidogrel 75 mg per via orale 1 volta/die o ticlopidina 250 mg per via orale 2 volte/die. Il clopidogrel ha largamente sostituito la ticlopidina per l'uso di routine perché con la ticlopidina vi è un rischio di neutropenia e la conta leucocitaria deve essere controllata con regolarità.

Pazienti non sottoposti a rivascolarizzazione

Per i pazienti con sindrome coronarica acuta, nei quali non è possibile o raccomandabile un intervento, si prescrivono aspirina e clopidogrel in associazione per almeno 12 mesi. In generale, la preoccupazione circa il dosaggio e la durata della terapia antiaggregante piastrinica è da bilanciare con la diminuzione del rischio di trombosi coronarica e l'incremento del rischio di sanguinamento.

Pazienti sottoposti a rivascolarizzazione

Nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo, una dose di carico di clopidogrel (da 300 a 600 mg per via orale 1 volta), prasugrel (60 mg per via orale 1 volta), o ticagrelor (180 mg per via orale 1 volta) migliora i risultati.

Alcuni clinici somministrano un inibitore della glicoproteina IIb/IIIa a tutti i pazienti ad alto rischio (p. es., quelli con marker cardiaci marcatamente elevati, un TIMI risk score 4, o sintomi persistenti nonostante una terapia farmacologica adeguata). L'inibitore della glicoproteina IIb/IIIa si somministra per 6-24 h e la coronarografia viene effettuata prima che termini il periodo di infusione. Gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa non sono raccomandati nei pazienti trattati con fibrinolitici. Abciximab, tirofiban, eptifibatide sembrano avere efficacia equivalente e la scelta del farmaco deve basarsi su altri fattori (p. es., costo, disponibilità, familiarità).

Nei pazienti sottoposti ad angioplastica con impianto di stent, l'aspirina è da assumersi a tempo indeterminato. Clopidogrel 75 mg per via orale 1 volta/die, prasugrel 10 mg per via orale 1 volta/die o ticagrelor 90 mg per via orale 2 volte/die devono essere somministrati per almeno 1 mese in pazienti con stent di metallo nudo (bare metal stent). I pazienti con stent medicato hanno un rischio di trombosi più prolungato e possono beneficiare di 6-12 mesi di trattamento con clopidogrel (o prasugrel o ticagrelor); la durata del trattamento consigliato è ancora poco chiara.

Riferimento sui farmaci antipiastrinici

  • 1. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al: 2016 ACC/AHA Guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, and 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery JACC 68 (10): 1082–115, 2016.

Farmaci anticoagulanti

Si somministrano di routine o eparina a basso peso molecolare, eparina non frazionata o bivalirudina nei pazienti con sindrome coronarica acuta, se non controindicate (p. es., da un sanguinamento in atto o dall'uso di streptochinasi o anistreplase). La scelta del farmaco è complessa.

Pazienti ad alto rischio di emboli sistemici (p. es, fibrillazione atriale con punteggio CHA2DS2VASc ≥ 2) richiede anche una terapia a lungo termine con anticoagulante orale (p. es., warfarin, dabigatran, apixaban, rivaroxaban). L'embricamento con gli anticoagulanti orali deve iniziare 48 h dopo la risoluzione dei sintomi o dopo l'intervento coronarico percutaneo.

Eparina non frazionata

L'eparina non frazionata è più complicata da usare, perché richiede frequenti (ogni 6 h) modifiche di dosaggio per ottenere un tempo di tromboplastina parziale attivata da 1,5 a 2 volte il valore di controllo. Nei pazienti sottoposti ad angiografia, viene somministrata un'ulteriore dose per ottenere un tempo di coagulazione attivato da 200 a 250 secondi se il paziente viene trattato con un inibitore della glicoproteina IIb/IIIa e da 250 a 300 secondi se non viene somministrato un inibitore GP IIb/IIIa. Tuttavia, se si sviluppa un sanguinamento dopo la cateterizzazione, gli effetti dell'eparina non frazionata sono di breve durata e possono essere invertiti (dalla pronta interruzione dell'infusione dell'eparina e dalla somministrazione di solfato di protamina).

Eparina a basso peso molecolare

Le eparine a basso peso molecolare hanno una migliore biodisponibilità, sono somministrate con una dose semplice basata sul peso senza il monitoraggio del tempo di tromboplastina parziale attivata e la titolazione della dose, e hanno un minor rischio di trombocitopenia indotta da eparina. Possono anche portare a risultati migliori rispetto all'eparina non frazionata nei pazienti con sindrome coronarica acuta. Tra le eparine a basso peso molecolare, l'enoxaparina sembra essere superiore alla dalteparina o alla nadroparina. Tuttavia, l'enoxaparina espone a un rischio di sanguinamento maggiore nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST che hanno > 75 anni, e i suoi effetti non sono completamente contrastabili con la protamina.

Scelta dell'eparina

Così, sulla base dei rischi e dei benefici, molte linee guida consigliano l'eparina a basso peso molecolare (p. es., l'enoxaparina) rispetto all'eparina non frazionata nei pazienti con angina instabile o infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST e nei pazienti < 75 anni con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST che non sono sottoposti a intervento coronarico percutaneo.

Al contrario, l'eparina non frazionata è raccomandata quando è praticato l'intervento coronarico percutaneo di emergenza (p. es., pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST acuto portati in sala di emodinamica), quando l'intervento di bypass aorto-coronarico è indicato entro le successive 24 h, e quando i pazienti sono ad alto rischio di complicanze emorragiche (p. es., anamnesi positiva per emorragia gastrointestinale negli ultimi 6 mesi) o che hanno una clearance della creatinina < 30 mL/min. Gli studi in corso devono contribuire a chiarire la scelta tra eparina non frazionata ed eparina a basso peso molecolare.

Per i pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo, l'eparina post-procedura non è più raccomandata a meno che i pazienti siano ad alto rischio di eventi tromboembolici (p. es., pazienti con infarto del miocardio anteriore esteso, noto trombo del ventricolo sinistro, fibrillazione atriale), in quanto gli eventi ischemici post procedurali sono diminuiti in seguito all'impiego di stent e farmaci antiaggreganti. Per i pazienti non sottoposti a intervento coronarico percutaneo, l'eparina è continuata per 48 h (o più a lungo se i sintomi persistono).

Alternative all'eparina

Le difficoltà con le eparine (comprese le complicanze emorragiche, la possibilità di trombocitopenia indotta da eparina, e, con eparina non frazionata, la necessità di aggiustamenti di dosaggio) hanno portato alla ricerca di migliori anticoagulanti.

Gli inibitori diretti della trombina, bivalirudina e argatroban, possono avere una minore incidenza di sanguinamento grave e un miglioramento dei risultati, in particolare nei pazienti con insufficienza renale (l'irudina, un altro inibitore diretto della trombina, sembra causare maggiore sanguinamento rispetto agli altri farmaci). L'inibitore del fattore Xa, il fondaparinux, riduce la mortalità e il reinfarto nei pazienti con infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST sottoposti a intervento coronarico percutaneo senza aumentare il sanguinamento, ma può portare a risultati peggiori rispetto all'eparina non frazionata nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST. Sebbene l'uso di routine di questi anticoagulanti alternativi non sia attualmente raccomandato, questi farmaci devono essere utilizzati al posto dell'eparina non frazionata o dell'eparina a basso peso molecolare in pazienti con un'anamnesi nota o sospetta positiva per trombocitopenia indotta da eparina.

La bivalirudina è un anticoagulante accettabile per i pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo primario che sono ad alto rischio di sanguinamento ed è consigliata per quelli con un'anamnesi nota o sospetta positiva per trombocitopenia indotta da eparina. Nei pazienti con angina instabile o infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST, la dose è un bolo iniziale di 0,1 mg/kg EV seguito da una dose di mantenimento di 0,25 mg/kg/h. Nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST, la dose iniziale è di 0,75 mg/kg EV seguiti da 1,75 mg/kg/h.

Beta-bloccanti

Questi farmaci sono raccomandati se non controindicati (p. es., da bradicardia, blocco atrioventricolare, ipotensione o asma), specie per pazienti ad alto rischio. Clinicamente, i beta-bloccanti riducono la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e la contrattilità, riducendo così il lavoro cardiaco e il fabbisogno di ossigeno. L'estensione dell'infarto determina in gran parte la funzione cardiaca dopo la guarigione. La somministrazione di beta-bloccanti orali entro poche ore dall'insorgenza dei sintomi migliora la prognosi perché riduce l'area di necrosi, il tasso di recidiva, l'incidenza di fibrillazione ventricolare e la mortalità (1).

La frequenza cardiaca e la pressione arteriosa devono essere attentamente monitorate durante il trattamento con i beta-bloccanti. Il dosaggio va ridotto se compaiono bradicardia o ipotensione. Un eccessivo effetto avverso può essere antagonizzato mediante infusione di isoproterenolo (un agonista beta-adrenergico) alla dose di 1-5 mcg/min.

Riferimenti bibliografici riguardanti i beta-bloccanti

  • Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial. Lancet 366:1622–1632, 2005.

Nitrati

La nitroglicerina, un nitrato a breve durata d'azione, viene usata per ridurre il lavoro cardiaco in pazienti selezionati. La nitroglicerina dilata le vene, le arterie e le arteriole, riducendo il precarico e il postcarico del ventricolo sinistro. Per tali motivi, la richiesta miocardica di ossigeno si abbassa, riducendo l'ischemia.

La nitroglicerina EV è consigliata durante le prime 24-48 h nei pazienti con insufficienza cardiaca, infarto del miocardio anteriore esteso, dolore toracico persistente o ipertensione. La pressione arteriosa sistolica non deve essere ridotta a < 110-120 mm Hg; i pazienti che rimangono sintomatici con tale pressione arteriosa devono essere sottoposti ad angioplastica percutanea in emergenza piuttosto che a un'ulteriore riduzione della pressione arteriosa.

Un uso più prolungato può dare sollievo ai pazienti con dolore toracico ricorrente o congestione polmonare persistente. In pazienti ad alto rischio, la nitroglicerina nelle prime ore dell'infarto del miocardio riduce l'estensione della necrosi e la mortalità a breve e probabilmente a lungo termine. La nitroglicerina non si somministra di routine in pazienti a basso rischio con infarto del miocardio non complicato.

Fibrinolitici

Il tenecteplase (TNK), l'alteplase (rTPA), e il reteplase (rPA), la streptochinasi e l'anistreplase (complesso attivatore del plasminogeno anisoilato, APSAC), tutti somministrati per EV, sono attivatori del plasminogeno. Questi farmaci trasformano il plasminogeno a catena singola in plasminogeno a catena doppia, che ha attività fibrinolitica. Hanno caratteristiche diverse e diversi regimi di dosaggio (vedi tabella Farmaci fibrinolitici EV) e sono adatti solo per pazienti selezionati con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST).

Il tenecteplase e il reteplase sono il più delle volte raccomandati a causa della loro semplicità di somministrazione; il tenecteplase è somministrato come singolo bolo per più di 5 secondi e il reteplase come un doppio bolo, con somministrazione del secondo a 30 minuti dal primo bolo. Tempo di somministrazione ed errori di dose sono inferiori rispetto ad altri fibrinolitici. Il tenecteplase, come l'alteplase, ha un rischio intermedio di emorragie endocraniche, ha un più alto tasso di ricanalizzazione rispetto agli altri fibrinolitici ed è costoso. Il reteplase ha il più alto rischio di emorragie endocraniche e un tasso di ricanalizzazione simile a quello del tenecteplase ed è costoso.

La streptochinasi (attualmente non disponibile negli Stati Uniti) può provocare reazioni allergiche, specialmente se è stata utilizzata in precedenza, e deve essere somministrata in infusione in 30-60 min; tuttavia, ha una bassa incidenza di emorragia intracerebrale ed è relativamente economica. L'anistreplase, correlato alla streptochinasi, è ugualmente allergenico e leggermente più costoso ma può essere somministrato in un singolo bolo. Nessuno dei due farmaci richiede terapia concomitante con eparina. Per entrambi, la frequenza di ricanalizzazione è più bassa che con altri attivatori del plasminogeno. A causa del rischio di reazioni allergiche, ai pazienti precedentemente trattati con streptochinasi o anistreplase non si somministra di nuovo tale farmaco.

L'alteplase è somministrato in dosaggio accelerato o con carico in 90 min. L'alteplase con concomitante eparina EV migliora la pervietà, non è allergenico e ha un tasso di ricanalizzazione più elevato di altri fibrinolitici.

Tabella
icon

Farmaci fibrinolitici EV

Farmaco

Dosaggio (EV)

Emivita circolante (min)

Eparina associata

Reazioni allergiche

Streptochinasi (non disponibile negli Stati Uniti)

1,5 × 106 U in 30-60 min

20

No

Anistreplase

30 mg per 5 min

100

No

Alteplase

15 mg in bolo, poi 0,75 mg/kg nei successivi 30 minuti (massimo 50 mg), seguiti da 0,50 mg/kg, per 60 minuti (massimo 35 mg) per una dose totale di 100 mg

6

Raro

Reteplase

10 unità in bolo per più di 2 min, ripetute 1 volta dopo 30 min

13-16

Raro

Tenecteplase

Bolo unico in 5 secondi corretto in base al peso:

< 60 kg: 30 mg

60-69 kg: 35 mg

70-79 kg: 40 mg

80-89 kg: 45 mg

90 kg: 50 mg

Emivita iniziale di 20-24 min; emivita della fase finale di 90-130 min

Raro

Controindicazioni alla terapia fibrinolitica

Ci sono molte controindicazioni assolute o relative alla terapia fibrinolitica. In generale, la presenza di un'emorragia attiva o una condizione in cui il sanguinamento metterebbe a rischio la vita è una controindicazione assoluta. Le controindicazioni alla terapia fibrinolitica sono elencate nella tabella Controindicazioni alla terapia fibrinolitica.

Tabella
icon

Controindicazioni alla terapia fibrinolitica

Controindicazioni assolute

Dissezione aortica

Precedente ictus emorragico (in qualsiasi momento)

Precedente ictus ischemico entro 1 anno

Emorragia interna in fase attiva (mestruazioni escluse)

Tumore endocranico

Pericardite

Controindicazioni relative

Pressione arteriosa > 180/110 mmHg dopo terapia antipertensiva

Trauma o chirurgia maggiore entro 4 settimane

Ulcera gastroduodenale attiva

Gravidanza

Diatesi emorragica

Cateterismo vascolare non comprimibile

Anticoagulazione in corso (rapporto internazionale normalizzato [INR] > 2)

Altri farmaci

Gli ACE-inibitori riducono il rischio di mortalità nei pazienti con infarto del miocardio, soprattutto in quelli con infarto anteriore, insufficienza cardiaca o tachicardia. Il beneficio maggiore si ha nei pazienti a più alto rischio, nella fase precoce della convalescenza. Gli ACE-inibitori vanno somministrati > 24 h dopo la stabilizzazione della trombolisi e, visto che il loro effetto positivo è protratto nel tempo, possono essere prescritti a lungo termine.

Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II possono essere un'efficace alternativa per i pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori (p. es., a causa della tosse). Attualmente, essi non sono un trattamento di prima linea dopo un infarto del miocardio. Le controindicazioni comprendono ipotensione, insufficienza renale, stenosi bilaterale dell'arteria renale e intolleranza nota.

Le statine (inibitori della HMG-CoA reduttasi) sono state a lungo utilizzate per la prevenzione della malattia coronarica e della sindrome coronarica acuta, ma ora ci sono crescenti evidenze anche sui benefici a breve termine, come la stabilizzazione della placca, il ripristino della funzione endoteliale, la riduzione della trombogenicità e dell'infiammazione. Pertanto, tutti i pazienti senza controindicazioni (p. es., miopatia indotta da statine, disfunzione epatica) alla terapia devono ricevere una statina alla dose massima tollerata il più presto possibile dopo sindrome coronarica acuta indipendentemente dai livelli sierici di lipidi.

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