L'angina instabile deriva da un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria senza infarto del miocardio. I sintomi comprendono dolore toracico con o senza dispnea, nausea e diaforesi. La diagnosi è basata sull'ECG e sulla presenza o assenza di biomarker. Il trattamento prevede farmaci antiaggreganti, anticoagulanti, nitrati, statine e beta-bloccanti. Spesso è necessaria un'angiografia coronarica con intervento percutaneo o intervento di bypass aorto-coronarico.
(Vedi anche Panoramica sulle sindromi coronariche acute.)
L'angina instabile è un tipo di sindrome coronarica acuta che è definita come uno o più delle seguenti in pazienti in cui i livelli di biomarker cardiaci non soddisfano i criteri per infarto miocardico acuto:
Angina a riposo prolungata (di solito > 20 min)
Angina di nuova insorgenza di gravità almeno pari alla classe 3 della Canadian Cardiovascular Society (CCS) (vedi tabella Sistema di classificazione della Canadian Cardiovascular Society per l'Angina Pectoris)
Angina in crescendo, ossia, un'angina precedentemente diagnosticata che sia diventata nettamente più frequente, più grave, di maggiore durata o con soglia d'insorgenza inferiore (p. es., aumentata di ≥ 1 classe CCS o almeno a una classe CCS 3); (CCS = Canadian Cardiovascular Society)
L'angina instabile è clinicamente instabile ed è spesso un preludio di un infarto del miocardio o di aritmie o, più raramente, di morte improvvisa.
Sintomatologia dell'angina instabile
I pazienti hanno sintomi di angina pectoris (tipicamente dolore o fastidio toracico) fatta eccezione per il fatto che il dolore o fastidio dell'angina instabile è generalmente più intenso, dura più a lungo, insorge per sforzi lievi o si verifica spontaneamente a riposo (angina da decubito), è progressivo o è caratterizzato dalla combinazione di diversi fra questi aspetti.
L'angina instabile è classificata in base alla gravità e alla situazione clinica (vedi tabella Sistema di classificazione cardiovascolare canadese per l'angina pectoris). Si deve anche considerare se l'angina instabile si verifica durante il trattamento per angina cronica stabile e se si verificano modificazioni transitorie del segmento ST e delle onde T in corso di angina. Se l'angina è comparsa entro 48 h e non è presente alcuna condizione extracardiaca favorente, la misurazione della troponina plasmatica può aiutare a stimare la prognosi; risultati di troponina negativi indicano una prognosi migliore rispetto ai troponina-positivi.
Diagnosi dell'angina instabile
Elettrocardiogrammi seriati
Biomarker cardiaci seriati
Coronarografia tempestiva nei pazienti con complicanze (p. es., dolore toracico persistente, ipotensione, aritmie instabili)
Coronarografia posticipabile (da 24 a 48 h) per i pazienti stabili
(Vedi figura Approccio all'angina instabile.)
La valutazione inizia con elettrocardiogramma iniziale e seriati e misurazioni seriate di biomarker cardiaci per aiutare a distinguere tra l'angina instabile e l'infarto miocardico acuto, sia senza sopraslivellamento del tratto ST che con sopraslivellamento del tratto ST. Questa distinzione rappresenta il fulcro del percorso decisionale perché i fibrinolitici sono utili ai pazienti con infarto miocardico con innalzamento del tratto ST (STEMI) ma non per quelli con infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) e angina instabile. Inoltre, il cateterismo cardiaco urgente è indicato nei pazienti con infarto miocardico con innalzamento del tratto ST acuto, ma in genere non in quelli con infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST o angina instabile.
ECG
L'ECG è il test più importante e deve essere eseguito il più presto possibile (p. es., entro 10 minuti dalla presentazione). Alterazioni dell'ECG come il sottoslivellamento ST, il sopraslivellamento del segmento ST o l'inversione dell'onda T possono verificarsi durante l'angina instabile, ma sono transitorie.
Biomarker cardiaci
I pazienti in cui c'è il sospetto di un'angina instabile devono effettuare il dosaggio della troponina altamente sensibile (hs-cTn) al momento del loro arrivo e dopo 2-3 h. Se si utilizza un test Tn standard, le misurazioni vengono eseguite alla presentazione e 6 ore dopo.
La frazione creatin-chinasi MB (CK-MB) non è elevata nell'angina instabile. La troponina cardiaca, in particolare quando misurata usando un test della troponina ad alta sensibilità (hs-cTn), può essere lievemente aumentata ma non incontra i criteri per infarto miocardico (sopra il 99o percentile del limite superiore di riferimento).
Coronarografia
I pazienti con angina instabile i cui sintomi si sono risolti, sono in genere sottoposti a coronarografia entro le prime 24 a 48 h di ospedalizzazione per rilevare le lesioni che potrebbero richiedere trattamento. La coronarografia il più delle volte associa la diagnosi al trattamento percutaneo (intervento coronarico percutaneo, ossia angioplastica, inserimento di stent).
Dopo la valutazione iniziale e la terapia, la coronarografia può essere utilizzata in pazienti con evidente ischemia in corso (reperti ECG o sintomi), instabilità emodinamica, tachiaritmie ventricolari ricorrenti, e altre anomalie che suggeriscono ricorrenza di eventi ischemici.
Trattamento dell'angina instabile
Trattamento preospedaliero: ossigeno, aspirina, nitrati e triage in un centro medico appropriato
Trattamento farmacologico: farmaci antiaggreganti, farmaci antianginosi, anticoagulanti, e in alcuni casi altri farmaci
Angiografia per valutare l'anatomia delle arterie coronarie
Terapia di riperfusione: intervento coronarico percutaneo o bypass aorto-coronarico
Riabilitazione postdimissione e gestione medica cronica della coronaropatia
Trattamento preospedaliero
Ossigeno
Aspirina
Nitrati
Triage in adeguato centro medico
Si deve ottenere una via EV affidabile, somministrare ossigeno (tipicamente 2 L con occhialini) se i pazienti sono ipossiemici, e iniziare un monitoraggio continuo dell'ECG (su una derivazione). La gestione preospedaliera da parte del personale sanitario di emergenza (fra cui ECG, aspirina da masticare [165-325 mg], la gestione del dolore con nitrati) può ridurre il rischio di mortalità e le complicanze (1). La diagnosi precoce e la risposta al trattamento possono aiutare a determinare la necessità e i tempi di rivascolarizzazione.
Ricovero ospedaliero
Stratificazione del rischio dei pazienti e scelta dei tempi della strategia di riperfusione
Terapia farmacologica con antiaggreganti, anticoagulanti e altri farmaci sulla base della strategia di riperfusione
All'arrivo al pronto soccorso, la diagnosi del paziente viene confermata. La terapia farmacologica e la tempistica di rivascolarizzazione dipendono dal quadro clinico. Nei pazienti clinicamente instabili (pazienti con sintomi in corso, ipotensione o aritmie sostenute), è indicata angiografia urgente con rivascolarizzazione. Nei pazienti clinicamente stabili, l'angiografia con rivascolarizzazione può essere differita da 24 a 48 h (vedi figura Approccio all'angina instabile).
Approccio all'angina instabile
* La morfina deve essere usata con criterio (p. es., se la nitroglicerina è controindicata o se il paziente ha sintomi nonostante la terapia con nitroglicerina). Dati suggeriscono che la morfina attenui l'attività di alcuni inibitori dei recettori P2Y12 e può contribuire a peggiorare la condizione. |
† Complicato significa che il decorso ospedaliero è stato complicato da angina ricorrente o infarto, insufficienza cardiaca, o aritmie ventricolari ricorrenti sostenute. In assenza di uno di questi eventi è definito non complicato. |
‡ L'intervento di bypass aorto-coronarico è ancora generalmente preferito all'intervento coronarico percutaneo per i pazienti con i seguenti:
Inoltre, le lesioni lunghe o prossime a punti di biforcazione spesso non sono trattabili con intervento coronarico percutaneo. |
CABG = bypass aorto-coronarico; GP = glicoproteina; NSTEMI = infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST; PCI = intervento coronarico percutaneo; STEMI = infarto miocardico con innalzamento del tratto ST. |
Trattamento farmacologico dell'angina instabile
Tutti i pazienti devono essere trattati con antiaggreganti, anticoagulanti, e se il dolore toracico è presente, antianginosi. I farmaci specifici utilizzati dipendono dalla strategia di riperfusione e da altri fattori; la loro selezione e uso sono discussi in Farmaci per la sindrome coronarica acuta. Altri farmaci, come beta-bloccanti, ACE-inibitori e statine, devono essere iniziati durante il ricovero (vedi tabella Farmaci per le coronaropatie).
Ai pazienti con angina instabile devono essere dati i seguenti (a meno che controindicato)
Farmaci antiaggreganti: aspirina, clopidogrel, o entrambi (il prasugrel o il ticagrelor sono alternative al trattamento con clopidogrel)
Anticoagulanti: eparina (non frazionata o eparina a basso peso molecolare) o bivalirudina
A volte un inibitore della glicoproteina IIb/IIIa quando si esegue un intervento coronarico percutaneo
Terapia antianginosa, di solito nitroglicerina
Beta-bloccanti
Inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)
Statina
A tutti i pazienti viene somministrata aspirina 160-325 mg (non gastroprotetta), se non controindicata, all'esordio e da allora 81 mg 1 volta/die a tempo indeterminato. Masticare la prima dose prima di deglutirla accelera l'assorbimento. L'aspirina riduce il rischio di mortalità a breve e a lungo termine (2). Nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo, una dose di carico di clopidogrel (da 300 a 600 mg per via orale 1 volta), prasugrel (60 mg per via orale 1 volta), o ticagrelor (180 mg per via orale 1 volta) migliora i risultati. Per un intervento coronarico percutaneo urgente, prasugrel e ticagrelor hanno una maggiore rapidità d'azione e vanno preferiti.
Si somministrano di routine o un'eparina a basso peso molecolare, eparina non frazionata o bivalirudina nei pazienti con angina instabile, se non controindicate (p. es., da un sanguinamento in atto). L'eparina non frazionata è più complicata da usare, perché richiede frequenti (ogni 6 h) modifiche di dosaggio per ottenere un tempo di tromboplastina parziale target-attivato. Le eparine a basso peso molecolare hanno una migliore biodisponibilità, sono somministrate con una dose semplice basata sul peso senza il monitoraggio del tempo di tromboplastina parziale attivata e la titolazione della dose, e hanno un minor rischio di trombocitopenia indotta da eparina. La bivalirudina è consigliata per i pazienti con un'anamnesi nota o sospetta positiva per trombocitopenia indotta da eparina.
Considerare un inibitore della glicoproteina IIb/IIIa durante l'intervento coronarico percutaneo per le lesioni ad alto rischio (p. es., elevato carico trombotico, nessun reflusso). Abciximab, tirofiban, eptifibatide sembrano avere efficacia equivalente e la scelta del farmaco deve basarsi su altri fattori (p. es., costo, disponibilità, familiarità, 3).
Il dolore toracico può essere trattato con nitroglicerina o talvolta morfina. La nitroglicerina è preferibile alla morfina, che deve essere usata con giudizio (p. es., se un paziente ha una controindicazione alla nitroglicerina o sta soffrendo nonostante la massima terapia con nitroglicerina). La nitroglicerina è inizialmente somministrata per via sublinguale, seguita da infusione EV continua a goccia lenta in caso di necessità. La morfina, somministrata a dosi di 2-4 mg EV ripetute ogni 15 minuti al bisogno, è altamente efficace, ma può causare depressione respiratoria, può ridurre la contrattilità miocardica ed è un potente venodilatatore. L'evidenza suggerisce anche che la morfina interferisca con alcune attività degli inibitori del recettore P2Y12. Un ampio studio retrospettivo ha anche dimostrato che la morfina può aumentare la mortalità nei pazienti con infarto miocardico acuto (4, 5). L'ipotensione e la bradicardia possono anche verificarsi secondariamente all'utilizzo della morfina, ma queste complicanze si possono in genere ovviare mediante una rapida elevazione degli arti inferiori.
La terapia standard per tutti i pazienti con angina instabile include beta-bloccanti, ACE-inibitori e statine. I beta-bloccanti sono raccomandati se non controindicati (p. es., da bradicardia, blocco atrioventricolare, ipotensione o asma), specie per pazienti ad alto rischio. Clinicamente, i beta-bloccanti riducono la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e la contrattilità, riducendo così il lavoro cardiaco e il fabbisogno di ossigeno. Gli ACE-inibitori possono fornire una cardioprotezione a lungo termine migliorando la funzione endoteliale. Se un ACE-inibitore non è tollerato a causa di tosse o eruzione cutanea (ma non angioedema o disfunzione renale), può essere sostituito da un inibitore dei recettori dell'angiotensina II. Anche le statine fanno parte della terapia standard indipendentemente dai livelli lipidici e devono essere continuate a tempo indeterminato.
Terapia di riperfusione nell'angina instabile
I farmaci fibrinolitici, che possono essere utili nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST, non danno beneficio nei pazienti con angina instabile.
L'angiografia è in genere fatta durante il ricovero, da 24 a 48 h dal ricovero, se il paziente è stabile o immediatamente nei pazienti instabili (p. es., con sintomi in corso, ipotensione, aritmie sostenute). I risultati angiografici contribuiscono a stabilire se è indicato l'intervento coronarico percutaneo o l'intervento di bypass aorto-coronarico. La scelta della strategia di riperfusione è ulteriormente discussa in Rivascolarizzazione per la sindrome coronarica acuta.
Consigli ed errori da evitare
|
Riabilitazione e trattamento dopo la dimissione
Valutazione funzionale
Cambiamenti nello stile di vita: esercizio fisico regolare, modifica della dieta, perdita di peso, cessazione del fumo
Farmaci: prosecuzione di farmaci antiaggreganti, beta-bloccanti, ACE-inibitori e statine
I pazienti che non sono stati sottoposti a coronarografia durante il ricovero non hanno caratteristiche di alto rischio (p. es., insufficienza cardiaca, angina ricorrente, tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare dopo 24 h, complicanze meccaniche, come comparsa di un nuovo soffio, shock), e hanno una frazione di eiezione > 40% di solito devono essere sottoposti a test da sforzo prima o poco dopo la dimissione.
La malattia acuta e il trattamento dell'angina instabile devono essere usati per motivare fortemente il paziente a modificare i fattori di rischio. La valutazione delle condizioni fisiche ed emotive, discusse con il paziente stesso, le raccomandazioni circa lo stile di vita (p. es., il fumo, la dieta, le abitudini di lavoro e ludiche e l'esercizio fisico) e il trattamento aggressivo dei fattori di rischio possono migliorare la prognosi.
Alla dimissione, tutti i pazienti devono proseguire con farmaci appropriati antiaggreganti, statine, antianginosi, e altri farmaci in base alle comorbilità.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Nakayama N, Yamamoto T, Kikuchi M, et al: Prehospital Administration of Aspirin and Nitroglycerin for Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome—A Systematic Review. Circ Rep 4(10):449–457, 2022. doi:10.1253/circrep.CR-22-0060
2. Antithrombotic Trialists' Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients [published correction appears in BMJ 2002 Jan 19;324(7330):141]. BMJ 324(7329):71–86, 2002. doi:10.1136/bmj.324.7329.71
3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 64 (24):e139–e228, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017
4. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
5. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
Prognosi dell'angina instabile
La prognosi dopo un episodio di angina instabile dipende da quante arterie coronarie sono patologiche, da quali arterie sono affette e quanto gravemente sono lese. Per esempio, una stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra o equivalente (stenosi della prossimale discendente di sinistra o dell'arteria circonflessa) ha una prognosi peggiore di una stenosi distale o di una stenosi di un ramo arterioso più piccolo. Anche la funzione ventricolare sinistra influenza notevolmente la prognosi; la presenza di una disfunzione ventricolare sinistra significativa (anche in caso di malattia di 1 o 2 vasi) impone una soglia inferiore per la decisione di rivascolarizzazione.
Complessivamente, una percentuale sostanziale di pazienti con angina instabile ha un infarto del miocardio entro 3 mesi dall'esordio; la morte improvvisa è meno frequente (vedi tabella Rischio di eventi avversi a 14 giorni nell'angina instabile o nell'infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST [NSTEMI]). Modificazioni rilevanti all'ECG durante il dolore indicano un rischio maggiore di un futuro infarto del miocardio o di morte.
Punti chiave
Angina instabile di nuovo riscontro, peggioramento o angina a riposo in pazienti con biomarker cardiaci che non soddisfano i criteri per infarto miocardico.
I sintomi di angina instabile comprendono dolore toracico nuovo o in peggioramento o dolore toracico che insorge a riposo.
La diagnosi si basa su elettrocardiogrammi seriati e biomarker cardiaci.
Il trattamento immediato comprende ossigeno, antianginosi, antiaggreganti e anticoagulanti.
Per i pazienti con sintomi in corso, ipotensione o aritmie sostenute, eseguire angiografia immediata.
Per i pazienti stabili, eseguire angiografia dopo 24-48 h di ospedalizzazione.
Dopo la guarigione, iniziare o proseguire con farmaci antiaggreganti, beta-bloccanti, ACE-inibitori e statine.
