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Cartelle cliniche elettroniche standardizzate e supporto decisionale clinico

Di

Douglas L. McGee

, DO,

  • Emergency Medicine Residency Program, Albert Einstein Medical Center
  • Albert Einsterin Healthcare Network

Ultima modifica dei contenuti nov 2018
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Il registro clinico elettronico ha catalizzato il cambiamento per i medici mettendo a disposizione una grande quantità di dati sui pazienti e altre informazioni che potrebbero essere utilizzate per il supporto alle decisioni cliniche.

Il sistema legislativo negli Stati Uniti ha creato incentivi finanziari per l'adozione di un registro clinico elettronico e, soprattutto, per trarre un uso significativo dal registro clinico elettronico. Sebbene l'adozione del registro clinico elettronico sia stata ampia negli Stati Uniti, il ruolo che svolge nella cura del paziente non è chiaro e continuerà ad evolversi per molti anni man mano che verranno scoperti nuovi usi.

L'enorme quantità di informazioni sui pazienti accessibili in una singola posizione elettronica anziché in volumi di carta può aiutare il processo decisionale clinico, anche se il registro clinico elettronico non rappresenta altro che un archivio di informazioni e immagini che possono essere ricercate, esaminate e confrontate.

Di seguito sono riportati alcuni vantaggi del registro clinico elettronico:

  • L'interazione automatizzata dei farmaci, gli avvisi sulle allergie e il rilevamento degli errori di dosaggio possono ridurre gli errori terapeutici.

  • I collegamenti alle informazioni riguardanti malattie, test e trattamento clinicamente rilevanti compresi nel registro clinico elettronico possono incoraggiare il medico ad accedere in tempo reale alle informazioni più aggiornate sul quadro clinico del paziente.

  • Gli strumenti di punteggio clinico e i calcolatori di probabilità pretest collegati o incorporati all'interno del registro clinico elettronico possono raccogliere informazioni dalla cartella clinica di un paziente specifico per assistere il medico nelle decisioni relative a diagnosi e trattamento e consentire l'intervento precocemente nel corso della malattia.

  • I parametri clinici (p. es., i segni vitali, i risultati dei test) contenuti nel registro clinico elettronico possono essere utilizzati per creare notifiche per il medico o anche per attivare ordini o set di ordini predeterminati, pacchetti diagnostici e terapeutici o percorsi clinico-diagnostici. Ad esempio, in uno studio recente, pazienti pediatrici di età compresa tra 10 e 17 anni sono stati randomizzati alle cure abituali o alle cure indirizzate dal supporto decisionale clinico correlato al registro clinico elettronico durante le visite in cui è stata misurata la pressione arteriosa in ciascun incontro. Lo strumento per il supporto decisionale clinico ha fornito la pressione sanguigna con i percentili, ha identificato casi di ipertensione intercorrente e ha offerto una serie di approcci su misura. L'ipertensione è stata identificata nell'1,7% di 31 579 pazienti per un periodo di 2 anni. Quando era disponibile il supporto decisionale clinico, il 17,1% dei pazienti ipertesi era indirizzato alla perdita di peso e all'esercizio fisico; Il 9,4% ha effettuato test aggiuntivi per l'ipertensione. Tuttavia, quando è stata fornita la cura tipica, solo il 3,9% dei pazienti ipertesi è stato indirizzato per la valutazione e il 4,2% ha effettuato ulteriori test. Gli autori concludono che il supporto decisionale clinico correlato al registro clinico elettronico ha avuto un effetto significativo e benefico sul riconoscimento dell'ipertensione pediatrica (1).

  • Fornire supporto decisionale clinico con il registro clinico elettronico al momento della richiesta del test diagnostico può ridurre l'uso di test a basso rendimento o test diagnostici inappropriati. In uno studio recente, i medici che, al momento dell'immissione della richiesta, presentavano criteri di appropriatezza per gli studi di imaging promulgati dall'American College of Radiology (ACR) ordinarono meno RM, TC, indagini di medicina nucleare, PET ed ecografie. Ai medici è stato richiesto di selezionare un'indicazione strutturata per il test desiderato. L'indicazione selezionata è stata mappata da uno strumento per il supporto decisionale clinico disponibile in commercio (ACR Select) secondo i criteri ACR (American College of Radiology) che hanno caratterizzato il test selezionato come: utilità ridotta o in genere non appropriata, utilità marginale o intermedia e ben indicato o di solito appropriato. Questo supporto clinico decisionale ha ridotto la frequenza dei test dall'utilità ridotta dall'11% al 5,4% e ha aumentato la frequenza dei test dall'utilità elevata dal 64,5% all'84%. Sono stati riscontrati miglioramenti tra i medici curanti, gli specializzandi e gli operatori sanitari specializzati (infermieri e assistenti di medici) e sono stati più marcati fra gli specializzandi (2).

In generale, queste misure mirano a ridurre le variazioni nella pratica clinica guidando i clinici verso quella che è considerata la migliore pratica clinica determinata da gruppi di esperti, associazioni professionali, fornitori di assicurazioni o istituzioni sanitarie. Poiché il registro clinico elettronico registra quando vengono forniti tali suggerimenti o consigli ai medici, è possibile misurare l'aderenza a protocolli o linee guida. Questi esempi illustrano il potenziale ancora da realizzare del registro clinico elettronico nel supporto clinico decisionale. Il perfezionamento del registro clinico elettronico e del supporto clinico decisionale migliorerà il processo decisionale medico tradizionale in futuro.

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