L'indicazione o meno di un farmaco o di un altro intervento terapeutico come trattamento dipende dal bilanciamento tra i suoi benefici e i suoi danni. Nel formulare tali giudizi, i medici spesso considerano fattori che sono alquanto soggettivi, come l'esperienza personale, gli aneddoti, le pratiche dei colleghi, le opinioni degli esperti e le preferenze del paziente.
Il numero necessario da trattare (number needed to treat, NNT) è un calcolo meno soggettivo dei probabili benefici di un farmaco o di qualsiasi altro intervento. Il numero necessario da trattare (NNT) è il numero di pazienti che devono essere trattati affinché 1 paziente ne tragga beneficio. Per esempio, si consideri un trattamento che riduce la mortalità di una certa malattia dal 10% al 5%, una riduzione del rischio assoluto del 5% (1 su 20). Ciò significa che, su 100 pazienti, 90 vivrebbero anche senza trattamento e, di conseguenza, non trarrebbero beneficio dal farmaco. Inoltre, 5 dei 100 pazienti moriranno anche se assumono il farmaco e quindi anch'essi non ne traggono beneficio. Solo 5 dei 100 pazienti (1 su 20) traggono beneficio dal trattamento; pertanto, 20 devono essere trattati affinché 1 ne tragga beneficio e il numero necessario da trattare è 20. Il numero necessario da trattare può essere calcolato semplicemente come l'inverso della riduzione del rischio assoluto; se la riduzione del rischio assoluto è del 5% (0,05), il numero necessario da trattare = 1/0,05 = 20. Il numero necessario da trattare può essere calcolato anche per gli effetti avversi, nel qual caso a volte è chiamato numero necessario per nuocere (number needed to harm, NNH).
È importante sottolineare che il numero necessario da trattare si basa sui cambiamenti nel rischio assoluto; non può essere calcolato a partire dai cambiamenti nel rischio relativo. Il rischio relativo è la differenza proporzionale tra 2 livelli di rischio. Per esempio, un farmaco che diminuisce la mortalità dal 10% al 5% riduce la mortalità assoluta del 5% ma diminuisce la mortalità relativa del 50% (ossia, un tasso di decessi del 5% indica il 50% di decessi in meno rispetto a un tasso di decessi del 10%). Molto spesso, in letteratura i benefici sono riportati come riduzioni del rischio relativo, perché queste fanno sembrare un trattamento più efficace rispetto alle riduzioni del rischio assoluto (nell'esempio precedente, una riduzione del 50% della mortalità suona molto meglio di una riduzione del 5%). Al contrario, gli effetti avversi sono di solito riportati come aumenti del rischio assoluto perché fanno apparire un farmaco più sicuro. Per esempio, se un farmaco aumenta l'incidenza di sanguinamento dallo 0,1% all'1%, è più probabile che l'aumento venga riportato come 0,9% piuttosto che come 1000%.
Consigli ed errori da evitare
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Quando si bilancia il numero necessario da trattare rispetto al numero necessario per nuocere, è importante soppesare l'entità dei benefici e dei danni specifici. Per esempio, può valere la pena di prescrivere un determinato trattamento che causa molti più danni che benefici se tali danni sono minori (p. es., reversibili, lievi) e i benefici sono maggiori (p. es., prevenzione della mortalità o della morbilità). In tutti i casi, è preferibile utilizzare esiti orientati al paziente.
La profilazione genetica viene sempre più utilizzata per identificare i sottogruppi di pazienti che sono più suscettibili ai benefici e agli effetti avversi di alcuni farmaci. Per esempio, i tumori della mammella possono essere analizzati per il marcatore genetico HER2 che predice la risposta a particolari agenti chemioterapici. I pazienti con infezione da HIV possono essere testati per l'allele HLA-B*57:01, che predice l'ipersensibilità all'abacavir, riducendo l'incidenza delle reazioni di ipersensibilità e aumentando in tal modo il numero necessario per nuocere. Le variazioni genetiche in vari enzimi che metabolizzano i farmaci aiutano a prevedere come i pazienti rispondano ai farmaci (vedi Farmacogenetica) e spesso influenzano anche la probabilità di beneficio, di danno o di entrambi.
Indice terapeutico
Uno degli obiettivi dello sviluppo dei farmaci è quello di ottenere un'ampia differenza tra la dose che è efficace e la dose che causa effetti avversi. Un'ampia differenza è chiamata indice terapeutico, rapporto terapeutico o finestra terapeutica ampia. Se l'indice terapeutico è ristretto (p. es., < 2), i fattori che di solito sono clinicamente irrilevanti (p. es., interazioni cibo-farmaco, interazioni farmaco-farmaco, piccoli errori nel dosaggio) possono avere effetti clinici dannosi. Per esempio, il warfarin ha un indice terapeutico ristretto e interagisce con molte sostanze (inclusi i farmaci) e cibi. Un'anticoagulazione insufficiente aumenta il rischio di complicazioni derivanti dal disturbo trattato con l'anticoagulazione (p. es., aumento del rischio di ictus nella fibrillazione atriale), mentre un'eccessiva anticoagulazione aumenta il rischio di sanguinamento.
