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Cause dei costi elevati dell'assistenza sanitaria

Di

Roger I. Schreck

, MD,

  • Physician Contributor

Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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Negli Stati Uniti i costi dell'assistenza sanitaria sono sproporzionatamente alti per molte ragioni. (Vedi anche Panoramica sul finanziamento dell'assistenza sanitaria.)

Uso di nuove tecnologie e farmaci costosi

L'uso di tecnologie e farmaci nuovi può essere il più importante singolo fattore responsabile dell'aumento dei costi sanitari. L'utilizzo può essere appropriato o inappropriato, ma in entrambi i casi il costo è aumentato. Un esempio di trattamento appropriato ma costoso è l'uso della fibrinolisi o dell'angioplastica per trattare un infarto del miocardio; prima del 1980, quando questi trattamenti iniziarono a essere utilizzati comunemente, il trattamento di un infarto del miocardio era molto meno costoso (ma anche meno efficace). D'altra parte, molti trattamenti nuovi e costosi, inclusi alcuni abitualmente utilizzati, sono inefficaci, offrono solo vantaggi marginali o sono utilizzati in maniera impropria per pazienti che probabilmente non ne trarranno beneficio. Un esempio è l'uso dell'intervento di fusione spinale lombare per il trattamento della lombalgia cronica; molti esperti giudicano questo trattamento inefficace e/o ampiamente sovrautilizzato.

L'uso di molti di questi trattamenti costosi tende a variare considerevolmente tra aree geografiche diverse e tra ambulatori medici di una stessa area geografica (si definisce variazione nella pratica clinica). Per alcune specifiche patologie (p. es., malattia coronarica), gli esiti di salute non sono migliori nelle zone in cui la spesa sanitaria, corretta per altre variabili, è alta rispetto alle zone in cui è bassa.

La sovvenzioni aziendali e governative rimuovono alcuni disincentivi economici alle cure ed è stato ipotizzato che ciò contribuiva a un maggiore utilizzo dell'assistenza sanitaria (e quindi dei costi).

Aumento dei costi di beni e servizi sanitari

I costi dei farmaci sono aumentati. Una causa è l'aumento del costo di sviluppo di un nuovo farmaco, spesso vicino a $1 miliardo. Il costo di sviluppo di un farmaco riduce l'investimento economico sulla produzione di farmaci con bassi potenziali di profitto, anche quelli di cui possono beneficiare alcune categorie di pazienti (p. es., i farmaci per il trattamento delle malattie rare) o utili per la salute pubblica in generale (p. es., vaccini, antibiotici).

Commercializzazione di nuovi farmaci e dispositivi

La commercializzazione intensiva rivolta a medici e consumatori (con la pubblicità diretta al consumatore) è stata individuata quale causa di sovrautilizzo di nuove tecnologie e farmaci costosi. Alcune di queste nuove misure possono non essere più efficaci delle precedenti, tra l'altro meno costose.

Eccessivo ricorso all'assistenza specialistica

Gli specialisti forniscono sempre più assistenza sanitaria; le ragioni possono comprendere una diminuzione del numero di medici di assistenza primaria e un'aumentata richiesta da parte dei pazienti di consultare uno specialista.

L'assistenza specialistica è spesso più costosa dell'assistenza primaria; gli specialisti hanno tariffe più elevate e possono prescrivere più esami diagnostici e strumentali (spesso per definire diagnosi meno frequenti) rispetto ai medici di assistenza primaria. Inoltre, la valutazione e il trattamento di un paziente, che potrebbero essere gestiti da un singolo medico di assistenza primaria, possono richiedere più di uno specialista.

Alti costi amministrativi

La percentuale di spesa sanitaria per l'amministrazione è stimata dal 20 a > 30%. La maggior parte dei costi amministrativi è da imputare alle assicurazioni private e la maggior parte di tali costi è sostenuta per il marketing e la sottoscrizione delle polizze, processi che non influiscono sul miglioramento dell'assistenza medica; tuttavia, l'Affordable Care Act limita la somma che l'assicurazione privata può spendere per le spese amministrative (vedi Diminuire i costi fissi per il soggetto pagante). Inoltre, l'esistenza di numerosi piani di previdenza privati nella stessa area geografica in genere determina un aumento dei costi degli erogatori di assistenza sanitaria rendendo le procedure (p. es., presentazione della domanda, codifica) più complicate e procurando un maggiore dispendio di tempo.

Tariffe mediche

Le spese mediche rappresentano circa il 20% delle spese sanitarie totali. Negli Stati Uniti i medici ricevono compensi più alti rispetto ad altri professionisti degli Stati Uniti e vengono pagati di più dei medici di molti altri paesi. Questa disparità si verifica in parte perché i medici di altri paesi spendono molto meno per la loro formazione e per l'assicurazione sulla responsabilità professionale rispetto a quelli degli Stati Uniti e hanno responsabilità inferiori.

Costi degli errori medici

Il problema degli errori medici aumenta il costo della sanità sia direttamente sia indirettamente (innescando la medicina difensiva).

Il costo diretto, che influisce solo minimamente sulle spese per l'assistenza sanitaria totale, è rappresentato dai premi assicurativi per la responsabilità professionale versati dai medici, da altri fornitori di servizi, dalle istituzioni sanitarie e dai produttori di farmaci e dispositivi medici. Tali premi, che coprono i risarcimenti, le spese generali e il profitto della compagnia assicuratrice, in definitiva devono essere pagati con i ricavi dell'assistenza sanitaria.

Per quanto gravosi possano essere i premi assicurativi e la minaccia di azioni legali per i singoli medici (in particolare in certe specialità e aree geografiche ad alto rischio), i costi diretti della negligenza non incidono in modo significativo sui costi sanitari totali. I premi sono rimasti stabili per 5 anni, con una somma totale annua media del premio per la responsabilità professionale versata dai medici e dalle istituzioni di circa $9,5 miliardi, che rappresentano solo lo 0,3% circa della spesa sanitaria annuale. La media di risarcimenti per errore medico saldati ammontava a $4,4 miliardi (circa < 0,14% della spesa sanitaria).

Medicina difensiva

La medicina difensiva si riferisce alla messa in atto di test diagnostici o trattamenti da parte degli erogatori per tutelarsi da possibili controversie per errori clinici, anche se tali test e trattamenti possono non essere giustificati in ambito clinico. Per esempio, un medico può ricoverare un paziente, che viene trattato ugualmente bene con i servizi ambulatoriali, per evitare un procedimento legale nell'improbabile caso di esiti dannosi.

I costi effettivi attribuibili alla medicina difensiva sono difficili da misurare. Pochi studi rigorosi hanno valutato questo costo e le stime ricavate variano notevolmente da trascurabile a sostanziale (alcuni esperti ritengono che questi costi siano molto più ampi dei costi diretti per errori medici). Alcune incertezze risiedono nel fatto che la medicina difensiva è definita in modo soggettivo (ossia, nell'esecuzione di un test diagnostico conta la decisione del medico, non quanto sia improbabile o inusuale l'esecuzione dello stesso per quello specifico disturbo). La motivazione del medico è difficile da determinare e medici diversi possono ragionevolmente variare nella loro valutazione sulla necessità di eseguire un test in un determinato caso (ad eccezione di situazioni, relativamente poco numerose, per cui esistano linee guida chiare, sensibili e specifiche per l'esecuzione del test). In alcune indagini sulla medicina difensiva, ai medici è stato chiesto se e quando la applicano. Tuttavia, tali interviste possono essere inaffidabili e queste indagini hanno spesso un basso tasso di risposta. Pertanto, l'entità della pratica della medicina difensiva è sconosciuta.

Inoltre, anche quando possa essere identificato un metodo di valutazione della pratica della medicina difensiva, il calcolo dei risparmi potenziali non è immediato. La diminuzione della quota di indagini diagnostiche attribuibili alla pratica della medicina difensiva comporta una variazione nei costi marginali (il costo di fornitura o ritenuta di un'unità aggiuntiva di servizio), che sono diversi dalle spese effettive o dai rimborsi. Inoltre, studi sugli stati che hanno promulgato riforme sulla responsabilità civile al fine di limitare l'indennizzo ai pazienti per lesioni iatrogene, hanno ottenuto risultati contrastanti sull'evidenza che tali riforme abbassino o meno la spesa sanitaria.

Invecchiamento della popolazione

Sebbene spesso citato come un fattore, l'invecchiamento della popolazione non è probabilmente responsabile del recente aumento dei costi poiché la quota di popolazione anziana non è ancora cresciuta in maniera sproporzionata; inoltre, gli interventi sanitari più efficaci in questa fascia di popolazione tendono a ritardare l'avanzamento della malattia verso forme più gravi. Tuttavia, l'invecchiamento dei baby boomer (persone nate tra il 1945 e 1964 dopo la Seconda Guerra Mondiale, periodo in cui si ebbe un'impennata delle nascite detta "baby boom") può determinare un aumento dei costi riferiti alla quota di popolazione > 65 anni che crescerà da circa il 15% nel 2016 a quasi il 20% dopo il 2030.

Punti chiave

  • L'utilizzo di nuove tecnologie e di farmaci costosi può essere il più importante e unico fattore fra i tanti che aumentano i costi sanitari negli Stati Uniti.

  • L'uso di tali tecnologie a volte varia ampiamente tra le aree geografiche e una maggiore utilizzazione non produce sempre migliori risultati clinici.

  • La percentuale di spesa sanitaria degli Stati Uniti per l'amministrazione era dal 20 a > 30%, ma l'Affordable Care Act (ACA) attualmente impone un tasso massimo del 20%.

  • Le spese mediche rappresentano circa il 20% delle spese sanitarie totali.

  • I costi diretti degli errori medici hanno un piccolo effetto sui costi dell'assistenza sanitaria globale, ma i costi della medicina difensiva, che mira a evitare i processi per errore medico, sono difficili da misurare e in gran parte sconosciuti.

  • L'invecchiamento della popolazione degli Stati Uniti probabilmente non ha contribuito notevolmente agli aumenti sproporzionati dei costi sanitari negli Stati Uniti, ma ciò potrebbe avvenire per effetto dell'invecchiamento dei baby boomer.

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