Il prolasso degli organi pelvici nella donna comporta il rilassamento o l’indebolimento dei legamenti, del tessuto connettivo e dei muscoli del pavimento pelvico che causa una protrusione della vescica, dell’uretra, dell’intestino tenue, del retto o dell’utero nella vagina.
Le donne possono avvertire una sensazione di pesantezza, pienezza o pressione, avere la sensazione che qualcosa protruda dalla vagina o avere problemi di minzione o di evacuazione.
Il medico esegue un esame pelvico e chiede alla donna di spingere verso il basso, in modo che possa rilevare anomalie che si verificano solo sotto pressione.
Gli esercizi per rinforzare i muscoli pelvici e i pessari possono risultare utili, ma spesso è necessario intervenire chirurgicamente.
Il prolasso degli organi pelvici è un problema ginecologico comune e diventa più comune con l’avanzare dell’età.
Questa struttura è formata da una rete di muscoli, legamenti e tessuti, simili a un’amaca, posti a sostegno degli organi pelvici: utero, vagina, vescica, uretra e retto. Se i muscoli si indeboliscono, i legamenti o i tessuti sono allentati oppure se i nervi o altri tessuti vengono danneggiati, gli organi interni pelvici possono scendere e protrudere dalla vagina (prolasso). Se il disturbo è grave, gli organi possono scendere fino all’orifizio vaginale e protrudere all’esterno del corpo.
Il prolasso degli organi pelvici di solito si osserva nelle donne che presentano una combinazione di fattori di rischio, tra cui:
Avere avuto un bambino, in particolare in caso di secondo stadio del travaglio (stadio di spinta) prolungato, parto vaginale con o senza ventosa ostetrica o forcipe, oppure un neonato con peso elevato alla nascita
Obesità
Avere una lesione, per esempio acquisita durante l’isterectomia (rimozione dell’utero) o un altro intervento chirurgico
L’avanzare dell’età
Spesso, avere una pressione intraddominale aumentata (ad esempio pressione dovuta a stipsi, sollevamento di oggetti pesanti o patologie respiratorie croniche)
La gravidanza e il parto naturale possono indebolire o stirare alcune delle strutture di supporto della pelvi. Il prolasso degli organi pelvici è più comune nelle donne che hanno avuto vari parti vaginali; il rischio aumenta a ogni parto. La gravidanza o il parto possono danneggiare i nervi, con conseguente indebolimento muscolare. Il rischio di sviluppare un prolasso degli organi pelvici si riduce con il parto cesareo rispetto al parto vaginale.
Con l’avanzare dell’età, le strutture di supporto nella pelvi possono indebolirsi, anche se la donna non ha mai avuto una gravidanza. Di conseguenza, il prolasso degli organi pelvici diventa più probabile.
Anche l’isterectomia può indebolire le strutture della pelvi, aumentando il rischio di prolasso degli organi pelvici.
Anche l’aumento della pressione sul pavimento pelvico per un lungo periodo di tempo, di solito per molti anni, può contribuire al prolasso degli organi pelvici. Sforzi frequenti della zona pelvica (ad esempio a causa di stipsi), tosse cronica o il sollevamento frequente di oggetti pesanti possono aumentare la pressione.
Al prolasso degli organi pelvici possono contribuire anche disturbi dei nervi del pavimento pelvico e patologie del tessuto connettivo. (Il tessuto connettivo è il tessuto resistente, spesso fibroso, presente in quasi tutti gli organi, inclusi i muscoli, e che fornisce supporto ed elasticità.) Raramente, può essere presente un difetto congenito che interessa questa zona oppure i tessuti pelvici sono deboli dalla nascita.
Tipi e sintomi
Il prolasso degli organi pelvici è essenzialmente un’ernia (un’apertura o una zona di tessuto debole) attraverso la quale gli organi protrudono in modo anomalo per la debolezza del tessuto di sostegno.
I diversi tipi di prolasso degli organi pelvici prendono il nome dall’organo interessato.
Parete posteriore della vagina: prolasso del retto (rettocele) o dell’intestino tenue (enterocele)
Parete anteriore della vagina: prolasso della vescica (cistocele) o dell’uretra (uretrocele)
Parte superiore della vagina: prolasso vaginale (apicale; la parte superiore della vagina è chiamata apice)
Utero: prolasso uterino
Molte donne presentano prolasso degli organi pelvici in più sedi; è particolarmente probabile che si verifichi contemporaneamente il prolasso combinato della vescica (cistocele), dell’intestino tenue (enterocele) e del retto (rettocele). Uretrocele e cistocele spesso si verificano contemporaneamente (il cosiddetto cistouretrocele).
In tutti i tipi di prolasso i sintomi più comuni sono una sensazione di pesantezza, pienezza o pressione nella pelvi o una sensazione che qualcosa fuoriesca dalla vagina oppure problemi di incontinenza (perdita) o ritenzione (difficoltà a urinare o defecare) di urine o feci.
Quando le parti basse fuoriescono: prolasso pelvico
I sintomi tendono a manifestarsi quando la donna è in piedi o seduta diritta, fa sforzi o tossisce e a scomparire quando è distesa e si rilassa. Per alcune donne l’attività sessuale è fastidiosa o dolorosa. Le donne possono sentirsi in imbarazzo durante i rapporti sessuali a causa di protrusioni nella vagina o incontinenza urinaria o fecale.
Le forme lievi possono rimanere asintomatiche fino a un’età più avanzata.
I danni al pavimento pelvico possono interessare le vie urinarie o i movimenti intestinali. Di conseguenza le donne che presentano un prolasso degli organi pelvici spesso hanno difficoltà a controllare le urine, che fuoriescono involontariamente (incontinenza urinaria) o problemi a svuotare completamente la vescica (ritenzione urinaria). Possono avere gli stessi problemi con l’evacuazione, con difficoltà a controllare il passaggio di gas o la perdita di feci (incontinenza anale) oppure avere movimenti intestinali poco frequenti (stipsi) o avere difficoltà a completare l’evacuazione.
Cistocele e cistouretrocele
Il cistocele si verifica quando la vescica si abbassa e sporge nella parete anteriore della vagina. È causato dall’indebolimento del tessuto connettivo e delle strutture di sostegno intorno alla vescica. Quando cistocele e uretrocele si verificano contemporaneamente si parla di cistouretrocele.
Le donne con uno di questi disturbi possono sviluppare incontinenza urinaria o ritenzione urinaria.
Rettocele
Il rettocele si verifica quando il retto cede e sporge nella parete posteriore della vagina. Deriva dall’indebolimento della parete muscolare del retto e del tessuto connettivo circostante.
Un rettocele può rendere difficili i movimenti intestinali ed essere causa di stipsi. Le donne potrebbero non riuscire a evacuare completamente. Alcune donne devono inserire un dito nella vagina e premere contro la parete posteriore della vagina (il cosiddetto “splinting”) per ottenere un movimento intestinale.
Enterocele
L’enterocele si verifica quando l’intestino tenue e il rivestimento della cavità addominale (peritoneo) scendono tra utero e retto. È più frequente dopo la rimozione chirurgica dell’utero (isterectomia). È causato dall’indebolimento del tessuto connettivo e dei legamenti che sostengono l’utero o la vagina;
è spesso asintomatico, Alcune donne però avvertono un senso di pienezza, pressione o dolore nella pelvi e possono non essere in grado di svuotare completamente l’intestino.
Prolasso uterino
Nel prolasso uterino, l’utero scende nella vagina, solitamente a causa dell’indebolimento del tessuto connettivo e dei legamenti di sostegno. L’utero può protrudere nei seguenti modi:
solo nella parte alta della vagina
in basso fino all’orifizio vaginale
in parte attraverso l’orifizio
attraverso tutto l’orifizio, con conseguente prolasso uterino totale (procidenza)
Quanto in basso scende l’utero determina quanto gravi sono i sintomi.
Inizialmente, il prolasso dell’utero può causare sintomi lievi o nessun sintomo. Quando il prolasso peggiora, il primo sintomo riferito dalla maggior parte delle donne è la sensazione di una protrusione nell’apertura della vagina. Possono anche lamentare dolore in sede lombare o sopra il coccige, difficoltà di evacuazione e fastidio o dolore durante i rapporti sessuali, nonché una sensazione di pesantezza o pressione, la sensazione che gli organi pelvici stanno fuoriuscendo.
Se totale, può causare dolore durante la deambulazione. Se il tessuto della cervice (la parte inferiore dell’utero) protrude oltre l’orifizio vaginale ed è esposto all’aria o sfrega sugli indumenti, possono svilupparsi sanguinamento, secrezioni, ulcere o infezioni.
Le donne possono avere problemi a controllare la minzione, con conseguente perdita involontaria di urina (incontinenza urinaria). Oppure le donne possono non essere in grado di svuotare completamente la vescica o di urinare (ritenzione urinaria).
Può svilupparsi stipsi.
Prolasso vaginale
Nel prolasso vaginale, la parte superiore della vagina si abbassa verso la parte inferiore determinandone la sporgenza verso l’esterno. La parte superiore può scendere parzialmente o completamente fuoriuscendo dal corpo e causando un prolasso totale.
Può causare dolore durante la deambulazione o in posizione seduta. Se il tessuto vaginale protrude oltre l’orifizio vaginale ed è esposto all’aria o sfrega sugli indumenti, possono svilupparsi sanguinamento, secrezioni, ulcere o infezioni. Come nel caso del prolasso dell’utero, il prolasso vaginale può causare problemi di minzione. Talvolta, si verifica anche difficoltà nell’evacuazione.
Diagnosi del prolasso degli organi pelvici
Esame pelvico (a riposo e spingendo verso il basso)
Di solito il prolasso degli organi pelvici viene diagnosticato mediante un esame pelvico. Il medico usa uno speculum (uno strumento che allarga le pareti della vagina) per vedere eventuali protrusioni nella vagina o una posizione più bassa della cervice (la parte inferiore dell’utero). Potrebbe eseguire un’esplorazione manuale inserendo due dita nella vagina e premendo sull’addome per rilevare eventuali protrusioni vaginali o prolasso dell’utero. È anche possibile un’esplorazione inserendo contemporaneamente un dito nella vagina e uno nel retto per determinare la gravità del rettocele o dell’enterocele.
Alla donna viene chiesto di spingere in basso (come per evacuare) o di tossire. L’esame può essere eseguito in posizione eretta con un piede su uno sgabello. La pressione sulla pelvi esercitata dalla spinta verso il basso, dalla tosse e/o dalla posizione eretta rende più evidente il prolasso degli organi pelvici.
Possono essere eseguite procedure per determinare il grado di funzionalità della vescica e del retto, se la donna lamenta perdita di urina o di feci (incontinenza) o difficoltà a urinare (ritenzione urinaria) o a evacuare (stipsi) completamente.
Trattamento del prolasso degli organi pelvici
Osservazione
Esercizi per i muscoli del pavimento pelvico
Un pessario
Trattamento chirurgico
Il trattamento del prolasso degli organi pelvici si basa sui sintomi della donna. L’obiettivo è migliorare la qualità della vita.
I medici iniziano monitorando attentamente la donna e i suoi sintomi.
Se questi ultimi sono fastidiosi, il trattamento può includere esercizi per i muscoli del pavimento pelvico nei casi di prolasso meno gravi, un pessario e, se i sintomi sono gravi, l’intervento chirurgico. Se le donne non presentano sintomi o i sintomi sono lievi, non è necessario alcun trattamento. Tuttavia, sono necessarie visite di controllo per monitorare la progressione del prolasso.
I medici trattano anche i problemi legati allo svuotamento completo della vescica (ritenzione urinaria) o all’incontinenza urinaria.
Esercizi
Gli esercizi per i muscoli del pavimento pelvico, come gli esercizi di Kegel, possono ridurre i sintomi fastidiosi, come l’incontinenza da sforzo. Gli esercizi sono maggiormente utili quando il prolasso è meno grave.
in quanto sono utili per rinforzare i muscoli del pavimento pelvico. Tali esercizi interessano i muscoli che circondano la vagina, l’uretra e il retto, usati per interrompere il flusso di urine. Questi muscoli vengono contratti, per circa 1-2 secondi, quindi rilassati per circa 10 secondi. Gradualmente le contrazioni si prolungano fino a circa 10 secondi ciascuna. L’esercizio viene ripetuto 10 volte in sequenza. Si raccomanda di eseguirlo più volte al giorno e di praticarlo in posizione seduta, eretta o distesa. (Vedere National Health Service (NHS) England: Video: How to do pelvic floor exercises [Video: come eseguire gli esercizi per il pavimento pelvico].)
Alcune donne hanno difficoltà a contrarre i muscoli giusti, Per determinare se stanno contraendo i muscoli giusti, le donne possono contrarre i muscoli del pavimento pelvico due o tre volte durante la minzione. Se si contraggono i muscoli giusti, il flusso di urina si arresta. Se le donne hanno bisogno di ulteriore aiuto, può essere raccomandata fisioterapia del pavimento pelvico.
La terapia del pavimento pelvico comprende tecniche che facilitano l’apprendimento degli esercizi, come le seguenti:
inserti conici nella vagina aiutano la donna a concentrarsi sulla contrazione del muscolo giusto
dispositivi di biofeedback, che possono usare particolari sensori che mostrano le contrazioni dei muscoli del pavimento pelvico sullo schermo di un computer
stimolazione elettrica (un operatore sanitario inserisce una sonda che trasmette una corrente elettrica per far contrarre il muscolo giusto)
Pessari
Se il prolasso causa sintomi, è possibile inserire nella vagina un dispositivo per sostenere gli organi pelvici, chiamato pessario. È particolarmente utile nelle donne in attesa di intervento chirurgico, oppure in quelle che non vogliono o non possono essere operate. Il pessario può alleviare i sintomi, ma non è una cura.
Solitamente il pessario è realizzato in silicone. Può avere la forma di un diaframma, un cubo o una ciambella; alcuni modelli sono gonfiabili. Il medico adatta il pessario alla donna inserendo e togliendo dispositivi di misura diversa finché trova la taglia giusta. In alcuni Paesi, i pessari possono essere disponibili senza prescrizione.
Il pessario può essere rimosso periodicamente e lavato con acqua e sapone. Occorre istruire le pazienti sulle modalità di inserimento e rimozione per la pulizia. Se lo preferiscono o se non sono in grado di pulire e sostituire il pessario da sole, è anche possibile far pulire periodicamente il dispositivo presso l’ambulatorio del medico. Alcuni pessari devono essere rimossi durante l’attività sessuale vaginale. Le donne devono anche togliere il pessario durante la notte a intervalli regolari, come raccomandato dal medico.
Può accadere talvolta che il pessario irriti i tessuti vaginali e causi una secrezione vaginale maleodorante. La secrezione può essere prevenuta o controllata rimuovendo il pessario, pulendolo e non indossandolo per tutta la notte almeno una o due volte a settimana. Talvolta, un pessario di tipo diverso può adattarsi meglio e aiutare a limitare l’irritazione.
Le donne che usano un pessario devono consultare il proprio medico periodicamente come da raccomandato.
Trattamento chirurgico
Si ricorre alla chirurgia se i sintomi persistono nonostante gli esercizi per i muscoli del pavimento pelvico e l’uso di un pessario. Anche il trattamento chirurgico è un’opzione per chi non desidera usare un pessario. Il trattamento chirurgico di solito viene eseguito solo in pazienti che escludano la possibilità di future gravidanze.
La chirurgia può essere dei tipi seguenti:
Chirurgia addominale: si procede a una o più incisioni nell’addome.
Chirurgia vaginale: l’intervento chirurgico avviene attraverso la vagina anziché l’addome, evitando incisioni esterne.
La chirurgia addominale include i seguenti interventi:
Laparotomia: Si pratica un’incisione di diversi centimetri nell’addome.
Chirurgia laparoscopica: Inserimento di una sonda di visualizzazione (laparoscopio) e di strumenti chirurgici attraverso molte piccole incisioni nella parte bassa dell’addome.
L’area indebolita viene localizzata e i tessuti intorno vengono ricostruiti in modo da prevenire l’abbassamento dell’organo.
La chirurgia vaginale include:
Per rettocele, enterocele, cistocele e cistouretrocele il trattamento prevede
Riparazione dei tessuti che normalmente sostengono la vagina (un intervento detto colporrafia).
Per il prolasso dell’utero o della vagina grave il trattamento può includere
Rimozione dell’utero, se ancora presente (isterectomia)
Riparazione dei tessuti che sostengono l’utero e la vagina
Suturazione della parte superiore della vagina a una struttura adiacente stabile, come un osso o un legamento resistente della pelvi
Chiusura della vagina (colpocleisi) dopo l’asportazione dell’utero o con l’utero in sede (detta procedura di Le Fort)
La chiusura della vagina (colpocleisi) è un’opzione per le donne con grave prolasso vaginale che non intendono essere sessualmente attive. Questa procedura consiste nella rimozione di parte della mucosa vaginale e nella suturazione della vagina. Dato che si tratta di una procedura rapida e con poche complicanze, può rappresentare una scelta valida per le donne le cui condizioni rendono rischioso l’intervento chirurgico (ad esempio in caso di cardiopatia). Inoltre, la chiusura impedisce quasi certamente la recidiva del prolasso. Tuttavia, l’attività sessuale che comporta la penetrazione vaginale non è più possibile.
I tempi di recupero dipendono dal tipo di intervento chirurgico. La maggior parte delle donne può riprendere gradualmente le normali attività fisiche nel corso di qualche settimana, in base al tipo di intervento. Sollevare oggetti pesanti (più di 5 kg) può interferire con la guarigione e va evitato per almeno 6 settimane dopo l’intervento chirurgico per correggere il prolasso degli organi pelvici.