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Esame per la diagnosi prenatale

Di

Jeffrey S. Dungan

, MD, Northwestern University, Feinberg School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa dic 2019| Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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Il test diagnostico prenatale comprende la valutazione del feto prima della nascita (prenatale) per stabilire la presenza di una specifica patologia genetica ereditaria o spontanea.

  • Il dosaggio di alcune sostanze contenute nel sangue della donna gravida, oltre all’ecografia, può contribuire alla stima del rischio di anomalie genetiche nel feto.

  • Sia gli esami del sangue sia l’ecografia possono far parte dell’assistenza di routine durante la gravidanza.

  • Se i risultati evidenziano un aumento del rischio, i medici possono eseguire esami per analizzare il materiale genetico del feto, come l’amniocentesi e il campionamento dei villi coriali.

  • Questi esami genetici sono invasivi e presentano alcuni rischi per il feto.

Alcuni di questi esami diagnostici genetici prenatali, come l’ecografia e alcune analisi del sangue, rientrano spesso nell’assistenza prenatale di routine. Ecografia ed esami del sangue sono sicuri e talvolta contribuiscono a stabilire se sono necessari esami genetici prenatali più invasivi (prelievo dei villi coriali, amniocentesi e prelievo percutaneo di un campione di sangue ombelicale). Di solito, questi esami più invasivi vengono eseguiti se la coppia presenta maggior rischio di generare figli con anomalie genetiche (come un difetto del tubo neurale) o anomalie cromosomiche (specie se la donna ha superato i 35 anni). Tuttavia molti medici propongono questo tipo di esame a tutte le donne in gravidanza, e anche le donne possono richiederlo. I rischi sono molto bassi e riguardano soprattutto il feto.

Le coppie possono parlarne con il proprio medico, valutando gli eventuali rischi rispetto alla propria necessità di conoscenza. Ad esempio, possono valutare se il fatto di non conoscere i risultati dei test possa essere motivo di ansia, mentre sapere che non sono presenti anomalie li rassicurerebbe. Possono valutare se in caso di riscontro di anomalie ricorrerebbero a un aborto; escludendo tale soluzione, potrebbero considerare se sia ancora il caso di conoscere in anticipo l’eventuale presenza di un’anomalia (ad esempio per prepararsi psicologicamente) o se conoscerla provocherebbe solo angoscia. In alcune coppie, il rischio è superiore al vantaggio derivato dal fatto di venire a conoscenza di un’alterazione cromosomica, per cui i genitori scelgono di non sottoporsi al test.

Se si ricorre alla fecondazione in vitro, talvolta le patologie genetiche si possono diagnosticare prima che l’ovulo fecondato della coltura venga impiantato nell’utero (la cosiddetta diagnosi genetica preimpianto).

Tabella
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Some Genetic Disorders That Can Be Detected Before Birth

Disturbo

Incidenza

Modello di eredità

1 nascita su 3.300 nella popolazione bianca

1 nascita su 15.300 nella popolazione di colore

1 nascita su 32.000 nella popolazione asioamericana

Autosomica recessiva

Iperplasia surrenale congenita

1 nascita su 9.000/14.000

Autosomica recessiva

1 nascita maschile su 4.700

recessiva legata al cromosoma X

1 nascita maschile su 8.500

recessiva legata al cromosoma X

Varia notevolmente fra gruppi etnici e razziali

Autosomica recessiva

1 nascita maschile su 4.000

1 nascita femminile su 8.000

legato al cromosoma X dominante

1 nascita su 1.000

Autosomica dominante

1 nascita su 400 nella popolazione di colore negli Stati Uniti

Autosomica recessiva

1 nascita su 3.600 fra gli ebrei ashkenaziti e i franco-canadesi

1 nascita su 400.000 negli altri gruppi

Autosomica recessiva

Screening della donna durante la gravidanza

Misurare i livelli di alcune sostanze (chiamate marcatori) nel sangue può contribuire a identificare le donne con un maggiore rischio di problemi, come partorire un figlio con difetti cerebrali o spinali (difetto del tubo neurale), sindrome di Down, altre anomalie cromosomiche o alcune patologie genetiche più rare. Questi esami del sangue non comportano alcun rischio per il feto, ma sono utili nel determinare in modo più preciso il rischio della donna di avere un figlio con un’anomalia e di conseguenza aiutano la coppia a valutare meglio i vantaggi di sottoporsi a test genetici prenatali invasivi.

Di solito i medici propongono questi esami del sangue per il dosaggio dei marcatori di anomalie cromosomiche nell’ambito dell’assistenza prenatale di routine. Tuttavia, alcune coppie possono decidere di non sottoporsi a esami; altre, specie quelle più a rischio, possono evitare tali esami e procedere direttamente con i test genetici prenatali invasivi (come prelievo dei villi coriali o amniocentesi). Se la donna decide di sottoporsi al prelievo dei villi coriali, il medico le consiglia di eseguire prima un esame del sangue per misurare il livello di un marcatore chiamato alfa-fetoproteina (una proteina prodotta dal feto). La misurazione del livello di alfa-fetoproteina aiuta a determinare il rischio di difetti congeniti del cervello o del midollo spinale (difetti del tubo neurale) come la spina bifida. Il prelievo dei villi coriali non fornisce questa informazione.

Di solito i marcatori vengono misurati fra la 10^ e la 13^ settimana di gravidanza (screening del primo trimestre). Altri marcatori vengono misurati fra la 16^ e la 18^ settimana (screening del secondo trimestre).

Screening del primo trimestre

Lo screening del primo trimestre solitamente comporta i seguenti esami:

  • esami del sangue per misurare i livelli di proteina A plasmatica associata alla gravidanza (una proteina prodotta dalla placenta) e di beta-gonadotropina corionica umana

  • Ecografia per misurare la raccolta di liquido nella regione della nuca del feto (translucenza nucale fetale)

esami del sangue per valutare il rischio di sindrome di Down. Questi esami possono essere eseguiti fra l’11^ e la 14^ settimana di gravidanza.

L’ecografia consente di stimare il rischio di sindrome di Down e di alcune altre anomalie cromosomiche e di evidenziare un eventuale ingrandimento della parte posteriore della nuca del feto. In caso positivo, il rischio di tali anomalie aumenta.

In alternativa è possibile effettuare un esame del sangue (chiamato test dell’acido nucleico fetale libero [cfDNA]). che consiste nel raccogliere e analizzare piccoli frammenti del DNA fetale, presenti in minuscole quantità nel sangue della madre. Il test determina con precisione il rischio di sindrome di Down e di altre anomalie cromosomiche in coppie ad alto rischio di generare un feto con difetti cromosomici. Può essere eseguito sin dalle dieci settimane di gestazione, ma anche più avanti.

Lo screening del primo trimestre consente di avere risultati precocemente. In caso di risultati positivi e se la coppia lo desidera, si può procedere subito con il prelievo dei villi coriali per stabilire la presenza della sindrome di Down. Anche l’amniocentesi consente di individuare la sindrome di Down, ma viene effettuata più avanti durante la gravidanza.

Un vantaggio dello screening nel primo trimestre è che i risultati si conoscono prima, quindi, in caso di scelta di aborto, si può procedere subito, quando è più sicuro.

Screening del secondo trimestre

Lo screening del 2° trimestre prevede il dosaggio dei marcatori nel sangue materno e talvolta l’ecografia per valutare il rischio che il feto manifesti certe anomalie.

I marcatori più importanti sono:

  • Alfafetoproteina: una proteina prodotta dal feto

  • Estriolo: un ormone composto da sostanze prodotte dal feto

  • Gonadotropina corionica umana: un ormone prodotto dalla placenta

  • Inibina A: un ormone prodotto dalla placenta

Il livello di alfafetoproteina nel sangue di solito viene misurato in tutte le donne, anche in coloro che si sono sottoposte allo screening nel 1° trimestre o al prelievo dei villi coriali. Un livello elevato può essere indice di maggiore rischio di una delle seguenti situazioni:

Se gli esami del sangue indicano un livello anomalo di alfa-fetoproteina nella donna in gravidanza, si procede con l’ecografia, che consente di:

  • confermare l’età gestazionale

  • determinare la presenza di più feti

  • stabilire l’eventuale morte del feto

  • rilevare molti difetti congeniti

L’ecografia mirata mediante strumenti ad alta risoluzione è disponibile presso alcuni centri specializzati. Offre maggiori informazioni e può essere più accurata rispetto a un’ecografia normale, in particolare per piccoli difetti congeniti. L’ecografia mirata durante il 2º trimestre può aiutare a stimare il rischio di un’anomalia cromosomica. Questo tipo di ecografia è inteso a identificare certi difetti congeniti strutturali che indicano un maggior rischio di anomalie cromosomiche. Inoltre, consente di individuare certe alterazioni in organi che non influiscono sulla funzione ma possono essere indice di maggior rischio di anomalie cromosomiche. Tuttavia, risultati normali non garantiscono l’assenza di un rischio di tali malattie.

Se i risultati dell’ecografia sono normali, le probabilità di un problema fetale diminuiscono; tuttavia certe condizioni, come i difetti del tubo neurale, non possono essere escluse. Pertanto, sia che i risultati dell’ecografia siano normali o meno, molti medici propongono alla donna di sottoporsi ad amniocentesi.

L’amniocentesi consente ai medici di misurare il livello di alfa-fetoproteina nel liquido che circonda il feto (liquido amniotico), in modo da analizzare i cromosomi fetali e determinare se nel liquido amniotico è presente l’enzima acetilcolinesterasi. Il rischio può essere valutato meglio se si conosce il livello di alfafetoproteina e la presenza di acetilcolinesterasi.

Un livello elevato di alfa-fetoproteina o la presenza di acetilcolinesterasi nel liquido amniotico indica

  • un difetto del tubo neurale

  • un’anomalia in un’altra struttura, come esofago, reni o parete addominale

Un livello elevato di alfa-fetoproteina più la presenza di acetilcolinesterasi nel liquido amniotico indica un alto rischio di

Talvolta il campione di liquido amniotico è contaminato da sangue fetale, che può aumentare il livello di alfa-fetoproteina anche se il feto non presenta anomalie, rendendo difficile l’interpretazione dei risultati. In tal caso, il feto potrebbe non presentare anomalie.

Tritest e quadtest

Gli esami del sangue per il dosaggio di altri marcatori (estriolo e beta-gonadotropina corionica umana) possono contribuire a stimare il rischio di sindrome di Down e di altre anomalie cromosomiche, ma potrebbero non essere necessari per le donne che hanno effettuato lo screening del 1° trimestre. Il tritest (triplo test) consiste nel dosaggio dell’estriolo e della beta-gonadotropina corionica umana più l’alfa-fetoproteina, cui si può aggiungere il dosaggio dell’inibina A. In tal caso si parla di quadtest (test quadruplo).

Il tritest e il quadtest vengono eseguiti intorno alle 15-20 settimane di gravidanza e contribuiscono a stimare il rischio di sindrome di Down nel feto. I risultati del quadtest sono anomali (positivi) nell’80% circa dei casi di sindrome di Down. Il tritest produce risultati analoghi. Se il rischio di sindrome di Down è elevato, si prende in considerazione l’amniocentesi.

Screening combinato del 1° e 2° trimestre

Per ottenere risultati più precisi, si eseguono entrambi i gruppi di esami, del 1° e 2° trimestre, e i risultati vengono analizzati insieme. Tuttavia, se le coppie desiderano ricevere informazioni prima, possono richiedere un tipo di screening che dà risultati nel 1° trimestre, Quindi lo screening nel 2º trimestre dipende dal livello di rischio indicato dai risultati dello screening effettuato nel primo trimestre:

  • Alto rischio: viene offerto un test invasivo (prelievo dei villi coriali o amniocentesi) senza eseguire lo screening nel 2° trimestre (esami del sangue per misurare i livelli di alfa-fetoproteina, estriolo, beta-gonadotropina corionica umana e talvolta inibina A nella madre).

  • Rischio intermedio: viene offerto lo screening nel secondo trimestre.

  • basso rischio: non viene offerto lo screening nel 2º trimestre per la sindrome di Down, poiché il rischio nel 1° trimestre era molto basso.

Va ricordato che i test di screening non sempre sono precisi. Possono tralasciare alcune anomalie oppure indicare la presenza di anomalie quando non ve ne sono.

Procedure chirurgiche

Esistono numerosi metodi di rilevazione delle alterazioni genetiche e cromosomiche. Tutti, a eccezione dell’ecografia, sono invasivi (vale a dire che richiedono l’inserimento di uno strumento nell’organismo) e comportano un leggero rischio per il feto.

Ecografia

L’ecografia è una procedura comune in gravidanza, che non comporta rischi né per la donna né per il feto e consente di:

  • confermare l’età gestazionale

  • localizzare la placenta

  • verificare se il feto è vivo

  • dopo il terzo mese, individuare alcuni evidenti difetti congeniti strutturali, come quelli che riguardano il cervello, il midollo spinale, il cuore, i reni, lo stomaco, la parete addominale e le ossa

  • nel 2° trimestre, identificare difetti strutturali che tendono a indicare un maggior rischio di anomalie cromosomiche nel feto (la cosiddetta ecografia mirata)

Spesso si usa l’ecografia per individuare anomalie del feto se la madre ottiene risultati anomali in un esame del sangue prenatale o possiede un’anamnesi familiare positiva per difetti congeniti (come difetti congeniti cardiaci o labbro leporino e palatoschisi). Tuttavia, la normalità dei risultati non garantisce che il bambino sia sano, perché non esiste alcun test totalmente preciso. I risultati dell’ecografia possono suggerire anomalie cromosomiche nel feto, mentre l’ecografia non è in grado di identificare il problema specifico. In tal caso si raccomanda l’amniocentesi.

L’ecografia viene eseguita prima del prelievo dei villi coriali e dell’amniocentesi per confermare l’età gestazionale, in modo da ricorrere a tali procedure nel momento più opportuno. Durante queste procedure viene utilizzata per monitorare il feto e guidare il posizionamento degli strumenti.

Presso alcuni centri medici specializzati è possibile effettuare l’ecografia mirata usando strumenti ad alta risoluzione. Si tratta di un esame in cui gli esperti valutano con molta attenzione il feto per individuare eventuali difetti strutturali che indichino un maggior rischio di anomalie cromosomiche. L’ecografia mirata è un esame molto più dettagliato rispetto all’ecografia convenzionale, quindi può rilevare anomalie più piccole e anche più precocemente o con maggiore precisione.

Amniocentesi

L’amniocentesi è una delle metodiche più diffuse per rilevare le anomalie in fase prenatale. Spesso viene proposta alle donne che hanno superato i 35 anni in quanto maggiormente a rischio di generare un feto con anomalie cromosomiche rispetto alle donne più giovani. Tuttavia molti medici propongono questo tipo di esame a tutte le donne in gravidanza, e tutte le donne possono richiederlo anche se non presentano fattori di rischio.

Durante tale procedura, si preleva e analizza un campione del liquido che circonda il feto (liquido amniotico). Di solito si esegue l’amniocentesi a partire da 15 settimane di gravidanza. Le cellule rilasciate dal feto e contenute nel liquido vengono messe in coltura in laboratorio in modo da poter analizzare i cromosomi. L’amniocentesi permette ai medici di misurare il livello di alfafetoproteina presente nel liquido amniotico. Tale misurazione indica in modo più affidabile la presenza di difetti cerebrali o midollari rispetto a quella del prelievo di sangue materno.

Detecting Abnormalities Before Birth

Per la scoperta delle anomalie fetali si esegue un prelievo dei villi coriali e l’amniocentesi. Entrambe le procedure sono guidate dall’ecografia.

Nel prelievo dei villi coriali, viene asportato un campione di villi (parte della placenta) con uno dei due metodi. Nel metodo transcervicale, il medico introduce una sonda sottile e flessibile (catetere) attraverso la vagina e la cervice, fino alla placenta. Nel metodo transaddominale, il medico inserisce un ago attraverso la parete addominale fino alla placenta. In entrambi i metodi, un campione di tessuto placentare viene estratto con una siringa ed esaminato.

Nell’amniocentesi, il medico inserisce un ago attraverso la parete addominale fino al liquido amniotico. Un campione di questo liquido viene aspirato per essere esaminato.

Detecting Abnormalities Before Birth

Prima della procedura si esegue un’ecografia per valutare il battito cardiaco del feto, confermare l’età gestazionale, localizzare la placenta e il liquido amniotico e determinare il numero di feti presenti.

Il medico inserisce un ago attraverso la parete addominale fino al liquido amniotico. Talvolta si esegue un’anestesia locale per addormentare la zona dell’intervento. Durante l’esame, l’ecografia consente di monitorare il feto e posizionare correttamente l’ago. Si preleva il liquido e si estrae l’ago.

Talvolta il campione di liquido amniotico contiene del sangue fetale, che può aumentare il livello di alfafetoproteina, rendendo difficoltosa l’interpretazione dei risultati.

Se la donna è Rh-negativa, al termine della procedura riceve un’immunoglobulina Rho(D) per prevenire la produzione di anticorpi anti fattore Rh. Una donna Rh-negativa può produrre tali anticorpi se il feto è Rh-positivo e il suo sangue viene a contatto con quello della madre (la cosiddetta incompatibilità Rh), come durante l’amniocentesi. Questi anticorpi possono causare problemi in un feto con sangue Rh-positivo. La profilassi non è necessaria se anche il padre è Rh-negativo, in quanto anche il sangue del feto sarà Rh-negativo.

Raramente l’amniocentesi comporta problemi di qualunque tipo alla madre o al feto. Possono verificarsi le seguenti situazioni:

  • Dolore: alcune donne avvertono lieve dolore una o due ore dopo l’esame.

  • Perdite ematiche o di liquido amniotico dalla vagina: l’1-2% circa delle donne presenta questi problemi, che tuttavia non durano a lungo e scompaiono senza trattamento.

  • Aborto spontaneo: la probabilità di abortire in seguito all’amniocentesi è circa una su 500-1.000.

  • Lesioni al feto dovute all’ago: sono molto rare.

L’amniocentesi può essere eseguita normalmente in caso di gravidanza con due o più feti.

Prelievo dei villi coriali

Nel prelievo dei villi coriali, il medico asporta un piccolo frammento di villi, le fini estroflessioni che fanno parte della placenta. Tale procedura può aiutare a diagnosticare alcune patologie fetali, solitamente tra le 10 e le 12 settimane di gravidanza.

Al contrario dell’amniocentesi, il prelievo dei villi coriali non consente di raccogliere un campione di liquido amniotico, di conseguenza non è possibile effettuare il dosaggio dell’alfafetoproteina in esso contenuta e rilevare eventuali difetti del cervello e del midollo spinale (difetti del tubo neurale). I medici consigliano di eseguire l’amniocentesi in una fase più avanzata della gravidanza per rilevare tali difetti.

Il principale vantaggio di questa procedura risiede nel fatto che, potendola eseguire in una fase precoce della gravidanza, i risultati si ottengono prima dell’amniocentesi. Pertanto, in assenza di alterazioni, è possibile ridimensionare rapidamente l’ansia della coppia. In caso di rilievo precoce di alterazione, e se la coppia opta per l’interruzione della gravidanza, si può ricorrere a metodi più semplici e sicuri. Inoltre, l’individuazione precoce di un’anomalia può dare alla coppia il tempo di prepararsi alla nascita di un bambino con particolari esigenze mediche.

Prima del prelievo dei villi coriali, si esegue un’ecografia per determinare se il feto è vivo, confermare l’età gestazionale, rilevare eventuali anomalie evidenti e localizzare la placenta.

Si può prelevare un frammento dei villi coriali attraverso la cervice (transcervicale) o la parete addominale (transaddominale).

  • Attraverso la cervice: La donna giace supina con le ginocchia flesse, solitamente con i talloni o le ginocchia appoggiati su staffe, come per la visita ginecologica. Il medico introduce una sonda sottile e flessibile (catetere) attraverso la vagina e la cervice, fino alla placenta. Per la maggior parte delle pazienti, la tecnica sembra molto simile al test di Papanicolaou (Pap test), sebbene un numero molto esiguo di donne la consideri più sgradevole. Il metodo non è adatto per le donne con un’infezione genitale in corso (come herpes genitale o gonorrea).

  • Attraverso la parete addominale: Il medico pratica l’anestesia su un’area cutanea della superficie dell’addome e introduce un ago nella placenta, attraversando la parete addominale. La procedura non risulta dolorosa per la maggior parte delle donne, solo alcune segnalano un leggero dolore per una o due ore sulla zona addominale interessata.

In entrambe le procedure, i medici utilizzano l’ecografia come guida per inserire il catetere o l’ago e aspirare il campione di tessuto con una siringa. Il campione viene quindi inviato al laboratorio per le analisi. Molte donne hanno piccole perdite ematiche per uno o due giorni successivi a tali procedure.

Dopo il prelievo dei villi coriali alle donne con sangue Rh-negativo e prive di anticorpi contro il fattore Rh viene somministrata un’iniezione di immunoglobulina Rho(D) per prevenire la produzione di tali anticorpi contro il fattore Rh. Una donna Rh-negativa può produrre tali anticorpi se il feto è Rh-positivo e il suo sangue viene a contatto con quello della madre (la cosiddetta incompatibilità Rh), come durante il prelievo dei villi coriali. Questi anticorpi possono essere nocivi per il feto. La profilassi non è necessaria se anche il padre è Rh-negativo, in quanto anche il sangue del feto sarà Rh-negativo.

I rischi del prelievo dei villi coriali sono analoghi a quelli dell’amniocentesi. Il rischio più comune è un aborto spontaneo, che si verifica in circa 1 procedura su 500.

Raramente, la diagnosi genetica non è chiara dopo il prelievo dei villi coriali e può essere necessaria l’amniocentesi. Solitamente, entrambe le procedure sono ugualmente precise.

Prelievo percutaneo di un campione di sangue ombelicale

Il prelievo percutaneo (attraverso la cute) di un campione di sangue ombelicale comporta l’anestesia locale di una zona dell’addome della donna. Sotto guida ecografica, si inserisce un ago nel cordone ombelicale, passando attraverso la parete addominale e l’utero. Si preleva un campione di sangue fetale per l’analisi e si rimuove l’ago. Si tratta di una procedura invasiva, che può causare aborto spontaneo in circa un caso su 100.

In passato, si ricorreva al prelievo percutaneo del sangue ombelicale quando c’era bisogno di un’analisi rapida dei cromosomi, specialmente alla fine della gravidanza, quando l’ecografia rivelava delle anomalie nel feto. Attualmente è una procedura raramente utilizzata. I medici preferiscono analizzare i geni presenti nel liquido amniotico (prelevato con l’amniocentesi) oppure una parte della placenta (mediante il prelievo dei villi coriali). Questi esami sono meno pericolosi e danno risultati più rapidi.

Attualmente il prelievo percutaneo di un campione di sangue ombelicale si esegue a volte in caso di sospetta anemia fetale. Se si riscontra un’anemia grave, si può procedere a trasfusioni di sangue al feto attraverso l’ago ancora inserito nel cordone ombelicale.

Test genetici preimpianto

In seguito alla fecondazione in vitro (in provetta), talvolta i medici possono diagnosticare patologie genetiche nell’embrione prima che venga impiantato nell’utero della donna. I test genetici preimpianto richiedono molta competenza tecnica e sono costosi. Di solito si ricorre a questi esami per le coppie ad alto rischio di avere figli con certe patologie genetiche (come la fibrosi cistica) o con anomalie cromosomiche. Tuttavia, nuove tecniche potrebbero ridurre i costi e rendere gli esami disponibili più diffusamente.

Rimane controverso se l’uso di routine dei test genetici preimpianto per valutare eventuali anomalie cromosomiche negli embrioni aumenti la probabilità di successo della gravidanza.

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