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Fibromi

(Leiomiomi; Miomi)

Di

David G. Mutch

, MD, Washington University School of Medicine;


Scott W. Biest

, MD, Washington University School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa giu 2019| Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Un fibroma è un tumore benigno composto da tessuto muscolare e fibroso. Si trova nell’utero.

  • I fibromi possono causare dolore, sanguinamento vaginale anomalo, stipsi, aborti ripetuti e necessità di urinare frequentemente o con urgenza.

  • La diagnosi è confermata mediante un esame pelvico e di solito un’ecografia.

  • Il trattamento è necessario solo se il fibroma causa problemi.

  • Per controllare i sintomi, i medici possono prescrivere dei farmaci, mentre la chirurgia o una procedura che consente di distruggerli si rende di solito necessaria per alleviare i sintomi o per rendere possibile una gravidanza.

I fibromi sono detti anche leiomiomi o miomi.

I fibromi dell’utero sono i tumori benigni più frequenti dell’apparato riproduttivo femminile. Fino all’età di 45 anni, il 70% delle donne sviluppa almeno un fibroma. Molti fibromi sono piccoli e non provocano sintomi. Ma circa un quarto delle donne caucasiche e circa la metà delle donne di colore sviluppano fibromi sintomatici. I fibromi hanno una maggiore frequenza nelle donne in sovrappeso.

Sapevate che...

  • Entro i 45 anni di età, circa 7 donne su 10 sviluppano un fibroma dell’utero.

Le cause di tale sviluppo non sono note. Pare che a stimolarne la crescita intervengano gli elevati livelli di estrogeno e possibilmente di progesterone (ormoni femminili). I fibromi possono ingrossarsi durante la gravidanza, allorché i livelli di questi ormoni aumentano, e tendono a ridursi dopo la menopausa, quando i livelli diminuiscono drasticamente.

Se si sviluppano in modo eccessivo, i fibromi non sono più in grado di ricevere sangue a sufficienza, quindi cominciano a degenerare e a causare dolore.

I fibromi possono essere microscopici oppure grandi quanto un pallone da basket,

Essi possono svilupparsi in varie parti dell’utero, solitamente sulla parete (formata da tre strati):

  • sotto alla superficie esterna dell’utero (fibromi subserosali)

  • all’interno della parete uterina (fibromi intramurali)

  • sotto lo strato interno (epitelio o endometrio) dell’utero (fibromi sottomucosi)

I fibromi subserosali sono il tipo più comune.

Alcuni fibromi si sviluppano a partire da un peduncolo (i cosiddetti fibromi peduncolati o penduli). Alcuni fibromi sottomucosi si estendono all’interno dell’utero e formano i fibromi intracavitari. I fibromi che crescono nella parete o sotto l’endometrio possono distorcere la forma interna dell’utero.

Spesso i fibromi non si presentano da soli.

Molto raramente, i fibromi diventano maligni.

Dove si sviluppano i fibromi

I fibromi possono svilupparsi in diverse parti dell’utero:

  • sotto alla superficie esterna dell’utero (fibromi subserosali)

  • all’interno della parete uterina (fibroma intramurale)

  • sotto lo strato interno dell’utero (fibroma sottomucoso)

Alcuni fibromi si sviluppano a partire da un peduncolo, e sono detti fibromi peduncolati.

Dove si sviluppano i fibromi

Sintomi

I sintomi dipendono da

  • Il numero di fibromi

  • Le loro dimensioni

  • La loro posizione nell’utero

Molti fibromi non provocano sintomi, ma le probabilità aumentano con le dimensioni del fibroma. I fibromi, soprattutto quelli localizzati sotto la mucosa dell’utero causano spesso un flusso mestruale più abbondante o duraturo del normale, con conseguente anemia dovuta alla perdita di sangue.

I fibromi di grande dimensione possono causare dolore, pressione o una sensazione di pesantezza nella regione pelvica durante la mestruazione o nel periodo intermestruale. Possono premere sulla vescica, provocando il bisogno di urinare più di frequente o con maggiore urgenza, o sul retto, causando disagio e stipsi. Possono interferire con la funzione degli organi, ad esempio bloccando il tratto urinario e quindi il deflusso di urina dall’organismo. I fibromi grossi possono provocare una distensione addominale;

i fibromi peduncolati possono torcersi, impedire l’erogazione di sangue e causare dolore intenso.

In genere, in caso di accrescimento o evoluzione tumorale maligna, provocano pressione o dolore. Il dolore dei fibromi in evoluzione tumorale maligna persiste per tutto il periodo di trasformazione.

I fibromi asintomatici prima della gravidanza possono essere causa di problemi durante la gravidanza. I problemi includono

I fibromi possono causare infertilità bloccando le tube di Falloppio o modificando la forma dell’utero e rendendo difficile o impossibile l’impianto di un ovulo fecondato nella mucosa uterina (vedere la figura Dall’ovulo all’embrione).

Meno dell’1% dei fibromi diventa maligno.

Diagnosi

  • Diagnostica per immagini, in genere ecografia

I medici basano la diagnosi sui risultati di un esame ginecologico, anche se spesso necessitano di una conferma mediante esami di diagnostica per immagini dei fibromi uterini.

Gli esami di diagnostica per immagini comprendono:

  • Ecografia transvaginale: l’inserimento in vagina di una sonda ecografica.

  • Ecografia con infusione di soluzione salina (ecoisterografia): L'ecografia viene effettuata dopo aver introdotto una piccola quantità di soluzione fisiologica nell’utero per evidenziarne il profilo interno.

Se il risultato di questi esami non è chiaro, si procede a una risonanza magnetica per immagini (RMI), che evidenzia chiaramente i fibromi.

Se le donne hanno avuto altri sanguinamenti oltre a quello mestruale, è probabile che il medico desideri escludere la presenza di un carcinoma uterino. Potrebbe fare quanto segue:

Per l’isteroscopia si procede all’inserimento di una sonda a fibre ottiche attraverso la vagina e la cervice per osservare l’utero. Spesso l’esame viene eseguito in anestesia generale, epidurale o locale. Durante l’isteroscopia, è possibile che venga prelevato un campione di tessuto per l’esame bioptico (biopsia).

Trattamento

  • Farmaci per alleviare i sintomi o restringere i fibromi

  • A volte intervento chirurgico per rimuovere l’intero utero o solo i fibromi

  • Talvolta interventi per distruggere i fibromi

Per la maggior parte delle donne con fibromi che non danno sintomi o altri problemi, non è necessario alcun trattamento. Le pazienti vengono solo sottoposte a visite periodiche ogni 6-12 mesi per determinare l’eventuale peggioramento o riduzione dei sintomi o la crescita del fibroma. Tale monitoraggio periodico viene talvolta chiamato attesa vigile.

Nei casi in cui si verificano emorragie o un peggioramento degli altri sintomi, o quando il fibroma aumenta notevolmente di volume, si può ricorrere a numerose opzioni terapeutiche, farmacologiche o chirurgiche.

Farmaci per i fibromi

Alcuni farmaci possono essere somministrati per attenuare i sintomi o per ridurre i fibromi, ma solo con effetti temporanei. Nessun farmaco può ridurre in modo permanente un fibroma.

Raramente, se le donne hanno attraversato la menopausa o la stanno iniziando, può essere utilizzato un farmaco per ridurre le dimensioni del fibroma. Potrebbe comunque non essere necessario, perché i fibromi possono continuare a ridimensionarsi spontaneamente dopo la menopausa.

I seguenti farmaci vengono utilizzati comunemente:

  • Agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine

  • Progestinici

I più diffusi sono gli agonisti (analoghi) dell’ormone di rilascio della gonadotropina (Gonadotropin-Releasing Hormone, GnRH). Si tratta di forme sintetiche di un ormone prodotto dall’organismo (GnRH); le più comuni sono leuprolide e goserelin, e possono ridurre i fibromi e il sanguinamento diminuendo la produzione di estrogeni (e progesterone). Poiché riducono i fibromi e il sanguinamento, i medici possono prescrivere gli agonisti del GnRH prima dell’intervento chirurgico per facilitare la rimozione dei fibromi, ridurre la perdita di sangue e di conseguenza i rischi legati all’intervento chirurgico. I farmaci possono essere iniettati una volta al mese o impiantati sotto forma di ovuli sottocutanei. La nafarelina, un altro agonista del GnRH, può essere usata come spray nasale.

Solitamente gli agonisti del GnRH vengono assunti per meno di 6 mesi. Una somministrazione più prolungata può ridurre la densità ossea e aumentare il rischio di osteoporosi. Basse dosi di estrogeni, solitamente in combinazione con un progestinico (farmaco simile all’ormone progesterone), possono essere somministrate con agonisti del GnRH per aiutare a prevenire la perdita di densità ossea.

Entro 6 mesi dalla sospensione degli agonisti del GnRH, i fibromi possono ritornare delle stesse dimensioni pre-trattamento.

I progestinici(come il medrossiprogesterone acetato o il megestrol) in alcune donne possono controllare il sanguinamento, anche se è possibile che questi farmaci non riducano i fibromi al pari degli agonisti del GnRH. Essi riducono il sanguinamento impedendo la crescita eccessiva della mucosa uterina, che aumenta la quantità da sfaldare e fare defluire durante il ciclo mestruale, con conseguente flusso mestruale più abbondante del solito.

I progestinici vengono assunti per via orale, ogni giorno o solo per i 10-14 giorni consecutivi a ogni ciclo mestruale. In alternativa i medici possono prescrivere iniezioni di medrossiprogesterone acetato ogni 3 mesi o inserire un dispositivo intrauterino (IUD) che rilascia un progestinico chiamato levonorgestrel. Se assunti per bocca ogni giorno, iniettati o rilasciati da un IUD, i progestinici fungono anche da contraccettivi. Tuttavia, possono avere effetti collaterali fastidiosi, come aumento ponderale, depressione e sanguinamento irregolare.

È raro che vengano prescritti altri farmaci, salvo il caso in cui un agonista del GnRH o un progestinico si sia dimostrato inefficace o abbia dato effetti collaterali fastidiosi. I più comuni sono

  • Mifepristone e farmaci correlati (antiprogestinici): inibiscono l’attività del progesterone. Di conseguenza, utero e fibromi diventano più piccoli.

  • Raloxifene e farmaci correlati (chiamati modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni, SERM): invertono alcuni effetti degli estrogeni. Possono essere meno efficaci di altri farmaci.

  • Danazolo (ormone sintetico correlato al testosterone): inibisce l’attività di estrogeno e progesterone. Ha molti effetti collaterali, come aumento ponderale, acne, aumento della peluria sul corpo (irsutismo), caviglie gonfie, perdita dei capelli e abbassamento del tono di voce.

  • Acido tranexamico: agisce impedendo la rottura rapida dei coaguli di sangue (attivati dall’organismo per bloccare il sanguinamento), di conseguenza il sanguinamento diminuisce.

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) alleviano il dolore, ma non riducono il sanguinamento.

Intervento chirurgico di rimozione di fibromi

La chirurgia viene presa in considerazione per le donne che presentano le seguenti caratteristiche:

  • fibromi a sviluppo rapido

  • sanguinamento continuo o ricorrente nonostante i trattamenti farmacologici

  • dolore intenso o persistente

  • problemi come necessità di urinare spesso, stipsi, dolore durante il rapporto sessuale o blocco del tratto urinario, dovuti a fibromi di grosse dimensioni

  • sterilità o aborti ripetuti a causa dei fibromi nelle donne che desiderano una gravidanza

Se non si desidera una gravidanza o si opta per una cura definitiva, la chirurgia è una soluzione valida.

Sono possibili diversi tipi di interventi chirurgici. Quello raccomandato dipende dalle dimensioni, dal numero e dalla sede dei fibromi. Tuttavia, prima di prendere una decisione riguardo al trattamento, le donne dovrebbero discutere con il proprio medico dei problemi che potrebbero eventualmente derivare da ciascun tipo di intervento in modo che la decisione sia consapevole.

Tradizionalmente, la chirurgia per il trattamento dei fibromi comporta uno dei seguenti interventi:

  • Isterectomia: asportazione del solo utero, lasciando le ovaie in sede. L’isterectomia è l’unica soluzione permanente per i fibromi, ma comporta l’impossibilità di avere figli; pertanto viene eseguita solo se la donna non desidera più avere figli.

  • Miomectomia: rimozione del solo fibroma o fibromi. Al contrario dell’isterectomia, la maggior parte delle donne che subiscono una miomectomia può avere figli. Inoltre, da un punto di vista psicologico, le donne preferiscono conservare l’utero. Tuttavia, la miomectomia non impedisce la formazione di nuovi fibromi e nel 25% dei casi a distanza di 4-8 anni si procede a un’isterectomia.

Per l’isterectomia sono disponibili diversi metodi:

  • Laparotomia: si pratica un’incisione di diversi centimetri nell’addome.

  • Laparoscopia: si praticano una o alcune piccole incisioni accanto o sopra l’ombelico, quindi si inserisce una sonda a fibre ottiche (laparoscopio) dotata di strumenti chirurgici.

  • Isterectomia vaginale: l’utero viene asportato attraverso la vagina, talvolta con l’assistenza della laparoscopia. Si pratica un’incisione nella vagina e non vi è la necessità di un’incisione addominale.

La chirurgia laparoscopica può essere eseguita con l’assistenza di un robot, un dispositivo impiegato per controllare e manipolare gli strumenti chirurgici inseriti con il laparoscopio, il quale invia a una console un’immagine tridimensionale dell’interno dell’organismo. Il chirurgo osserva l’immagine e un computer trasforma i movimenti delle mani in precisi movimenti degli strumenti chirurgici.

Per la miomectomia, i chirurghi possono utilizzare:

  • Laparotomia

  • Laparoscopia

  • Isteroscopia: i chirurghi inseriscono un dispositivo simile a un telescopio dotato di lampada (isteroscopio). Mediante strumenti inseriti nella sonda, i chirurghi possono recidere il tessuto e rimuovere i fibromi all’interno dell’utero.

La laparoscopia e l’isteroscopia sono tecniche ambulatoriali e la guarigione è più rapida rispetto all’incisione addominale. Tuttavia, a volte la rimozione dei fibromi mediante laparoscopia o isteroscopia può risultare difficile o impossibile, ad esempio nel caso di presenza di molti fibromi o di dimensioni molto grandi, oppure se sono immersi in profondità nella parete dell’utero. In tal caso i medici procedono alla laparotomia.

L’isterectomia è preferibile alla miomectomia o può risultare necessaria per varie ragioni:

  • Dopo la miomectomia, i fibromi si sviluppano nuovamente.

  • Le donne presentano disturbi che rendono difficoltosa la rimozione dei fibromi. Questi disturbi comprendono l’endometriosi e la formazione di bande anomale di tessuto cicatriziale nell’utero o nella pelvi (aderenze).

  • L’isterectomia può ridurre il rischio di altri disturbi femminili o per i quali le donne presentano fattori di rischio, come endometriosi, disturbi pretumorali della cervice o dell’epitelio uterino (endometrio) e tumore ovarico. Ad esempio, le donne che presentano una mutazione del gene BRCA sono a maggiore rischio di contrarre un tumore ovarico. In questi casi, si potrebbe procedere all’asportazione sia dell’utero sia delle ovaie.

  • Altri trattamenti sono risultati non efficaci.

La procedura chiamata morcellazione viene spesso effettuata durante la miomectomia o l’isterectomia. Mediante tale intervento i fibromi o il tessuto uterino vengono tagliati in piccoli pezzi che possono essere rimossi attraverso una piccola incisione. Tuttavia, se la morcellazione viene effettuata in una donna che presenta un tumore dell’utero (evento molto raro), le cellule cancerose possono diffondersi nell’addome e nella pelvi. In tali casi il tumore può svilupparsi in altre sedi salvo non venga utilizzata una sacca per raccogliere tutti i pezzi del fibroma, rimossi quindi dall’organismo. Se viene eseguita la morcellazione, l’uso di tale sacca è obbligatorio. Le donne devono essere informate del rischio molto piccolo di diffondere le cellule cancerose in caso di morcellazione.

Altri trattamenti per i fibromi

È possibile adottare altri trattamenti per distruggere anziché rimuovere i fibromi. Questi trattamenti possono alleviare i sintomi, ma non è stato tuttora stabilito per quanto tempo. Fra queste procedure ricordiamo

  • embolizzazione dell’arteria uterina

  • ecografia focalizzata ad alta intensità

  • ablazione con radiofrequenza

  • Crioablazione

  • ecografia focalizzata con guida a risonanza magnetica

Dopo una di queste procedure le donne non dovrebbero avere una gravidanza, in quanto non è chiaro quanto sia sicura una gravidanza dopo queste procedure.

Per l’embolizzazione dell’arteria uterina, i medici utilizzano un anestetico per addormentare una piccola area della coscia e procedono con una piccola incisione. Quindi inseriscono un sottile tubo flessibile (catetere) attraverso l’incisione nell’arteria principale della coscia (arteria femorale), fino a raggiungere le arterie che forniscono sangue al fibroma; iniettano piccole particelle sintetiche che arrivano alle piccole arterie che nutrono il fibroma e le bloccano, causando la morte e quindi il restringimento del fibroma. La maggior parte dell’utero rimanente appare illeso. Non è noto se il fibroma ricresca (a causa della ricanalizzazione delle arterie ostruite o della formazione di nuove arterie).

In seguito all’embolizzazione dell’arteria uterina, la maggior parte delle donne manifesta dolore e crampi alla pelvi, nausea, vomito, febbre, stanchezza e dolori muscolari. Tali sintomi si sviluppano entro le 48 ore dalla procedura e diminuiscono gradualmente in 7 giorni. Nell’utero o nei tessuti circostanti possono svilupparsi delle infezioni. Le donne si riprendono più rapidamente da questa procedura piuttosto che da un’isterectomia o una miomectomia, ma tendono a manifestare più complicanze e a recarsi più spesso dal medico per delle visite di controllo. Se i fibromi continuano ad essere un problema oppure ricrescono dopo l’embolizzazione, si raccomanda l’isterectomia.

L’ecografia focalizzata ad alta densità con guida ecografica e l’ecografia focalizzata con guida a risonanza magnetica) utilizzano onde sonore per distruggere i fibromi.

Nell’ablazione con radiofrequenza i medici inseriscono un ago che trasmette una corrente elettrica o calore all’interno del fibroma, usati per distruggerne il nucleo dello stesso.

Nella crioablazione viene utilizzata una sonda fredda per distruggere il fibroma.

Ecografia o risonanza magnetica per immagini possono essere utilizzate nell’ambito dell’ablazione con radiofrequenza o della crioablazione per localizzare i fibromi.

Dopo questi trattamenti i fibromi possono svilupparsi nuovamente. In tal caso si dovrà raccomandare un altro trattamento o un’isterectomia.

Scelta del trattamento dei fibromi

La scelta del trattamento dei fibromi dipende dalla situazione della donna, ma i medici possono usare le seguenti linee guida generali:

  • Se i fibromi non provocano sintomi: Nessun trattamento

  • Se la donna sta attraversando o ha passato la menopausa: Attesa vigile (perché i sintomi tendono a ridursi man mano che le dimensioni dei fibromi si riducono dopo la menopausa)

  • Se i fibromi sono sintomatici, in particolare se la donna desidera una gravidanza: Un intervento per distruggere, piuttosto che rimuovere, i fibromi (per esempio l’embolizzazione dell’arteria uterina o l’ecografia focalizzata ad alta intensità) o la miomectomia

  • Se i sintomi sono gravi e gli altri trattamenti non sono efficaci, in particolare se la donna non desidera una gravidanza: Isterectomia, possibilmente preceduta da trattamento farmacologico (ad esempio agonisti del GnRH)

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