Un fibroma è un tumore benigno dell’utero composto da tessuto muscolare e fibroso.
I fibromi uterini sono molto comuni; negli Stati Uniti colpiscono circa il 70% delle donne di razza caucasica e l’80% delle donne di colore.
I fibromi possono essere asintomatici o causare sanguinamento uterino anomalo oppure pressione o dolore nella pelvi e talvolta stipsi, urgenza di urinare frequentemente, infertilità o complicanze della gravidanza.
La diagnosi è confermata mediante un esame pelvico e di solito un’ecografia.
Il trattamento è necessario solo se il fibroma causa problemi.
Per controllare i sintomi, i medici possono prescrivere dei farmaci, ma è spesso necessario intervenire chirurgicamente o mediante una procedura per distruggere e rimuovere i fibromi allo scopo di alleviare i sintomi o migliorare la fertilità.
(Fotografia U.S. Navy)
I fibromi sono detti anche leiomiomi o miomi.
I fibromi uterini sono i tumori benigni (masse) più comuni dell’apparato riproduttivo femminile. Fino all’età di 45 anni, il 70% delle donne sviluppa almeno un fibroma. Molti fibromi sono piccoli e non provocano sintomi. Ma circa la metà delle donne di colore e un quarto di quelle caucasiche alla fine sviluppano fibromi sintomatici.
Sapevate che...
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La causa dei fibromi è sconosciuta. Pare che a stimolarne la crescita intervengano gli elevati livelli di estrogeno e possibilmente di progesterone (ormoni femminili). I fibromi possono ingrossarsi durante la gravidanza, allorché i livelli di questi ormoni aumentano, e tendono a ridursi dopo la menopausa, quando i livelli diminuiscono drasticamente.
I fibromi possono essere microscopici oppure grandi quanto un pallone da basket. Molte donne presentano più di un fibroma. Talvolta, se diventano troppo grandi i fibromi potrebbero non ricevere sangue a sufficienza. Di conseguenza, iniziano a degenerare (senza un sufficiente apporto di sangue i tessuti iniziano a morire), causando dolore.
I fibromi possono svilupparsi in varie parti dell’utero, solitamente sulla parete (formata da tre strati):
sotto alla superficie esterna dell’utero (fibromi subserosali)
all’interno della parete uterina (fibromi intramurali)
sotto lo strato interno (epitelio o endometrio) dell’utero (fibromi sottomucosi)
Talvolta i fibromi crescono in altre sedi, come la cervice (la parte inferiore dell’utero) o il legamento largo (il tessuto connettivo che circonda l’utero).
I fibromi possono essere confinati interamente all’interno della parete uterina oppure possono sporgere in altre zone del corpo. I fibromi possono avere forme diverse. Alcuni crescono da un peduncolo (chiamati fibromi penduli) e possono protrudere nella cavità addominale causando pressione sugli organi circostanti, come l’intestino o la vescica. Alcuni si estendono nella parte interna dell’utero (chiamati fibromi intracavitari).
Alcuni tumori maligni dell’utero hanno un aspetto simile ai fibromi negli esami di diagnostica per immagini e possono causare sintomi simili, come un sanguinamento anomalo. Questi tumori maligni sono rari e si osservano in meno dell’1% delle donne con masse uterine simili ai fibromi. Se si sospetta un tumore maligno, si eseguono ulteriori accertamenti. Sulla base della ricerca attuale, non si ritiene che il tipo comune di fibroma cambi diventando un tumore.
Dove crescono i fibromi uterini
I fibromi possono svilupparsi in diverse parti dell’utero:
Alcuni fibromi crescono su un peduncolo e possono protrudere nell’addome o nella cavità uterina. Sono detti fibromi penduli. |
Sintomi dei fibromi
I sintomi dipendono da
Posizione nell’utero
Dimensioni
Numero di fibromi
Molti fibromi non provocano sintomi, ma le probabilità aumentano con le dimensioni del fibroma.
Un sintomo comune dei fibromi è un sanguinamento uterino anomalo. Si può trattare di mestruazioni abbondanti o che durano più del solito (più di 8 giorni in un ciclo). Talvolta i fibromi causano sanguinamento tra un ciclo e l’altro. Il sanguinamento può essere intenso e causare anemia.
I fibromi nella parete uterina (intramurali) possono causare un sanguinamento abbondante rendendo difficile la contrazione dell’utero. La contrazione è il modo in cui l’utero controlla il flusso durante un ciclo mestruale o altri episodi di sanguinamento uterino.
I fibromi situati sotto la mucosa della cavità uterina (sottomucosi) causano sanguinamento modificando la superficie della cavità uterina e della mucosa, che defluisce durante il ciclo mestruale. I fibromi che protrudono nella cavità uterina (intracavitari) causano le modificazioni superficiali più consistenti e di solito un sanguinamento anomalo più intenso. I cambiamenti della cavità uterina possono anche causare infertilità bloccando le tube di Falloppio o rendendo difficile l’impianto della gravidanza, fattori che possono interferire con il concepimento o aumentare il rischio di aborto spontaneo.
I fibromi di grandi dimensioni possono causare dolore, pressione o una sensazione di pesantezza nella regione pelvica durante la mestruazione o nel periodo intermestruale. Ciò può essere dovuto al fatto che i fibromi rendono l’utero complessivamente più voluminoso, causando distensione dell’addome oppure l’utero può comprimere gli organi circostanti, come l’intestino o la vescica. Anche i fibromi penduli che protrudono nell’addome possono comprimere gli organi e i tessuti circostanti e causare pressione o dolore. Possono premere sulla vescica, provocando il bisogno di urinare più di frequente o con maggiore urgenza, Talvolta esercitano una pressione su altre parti delle vie urinarie e possono bloccare il flusso di urina. Possono comprimere il retto, causando fastidio e stipsi.
I fibromi penduli possono torcersi, interrompendo l’afflusso di sangue e causando dolore intenso.
In genere, in caso di accrescimento o evoluzione tumorale maligna, provocano pressione o dolore. Il dolore dei fibromi in evoluzione tumorale maligna persiste per tutto il periodo di trasformazione.
I fibromi asintomatici prima della gravidanza possono essere causa di problemi durante la gravidanza. I problemi includono
Posizione (presentazione) anomala del bambino prima del parto
Eccessivo sanguinamento dopo il parto (emorragia post-partum)
Diagnosi dei fibromi
Diagnostica per immagini, in genere ecografia
I medici basano la diagnosi sui sintomi o sui risultati di un esame pelvico, anche se spesso necessitano di una conferma mediante esami di diagnostica per immagini dei fibromi uterini.
Gli esami di diagnostica per immagini comprendono:
Ecografia transvaginale: l’inserimento in vagina di una sonda ecografica.
Ecografia con infusione di soluzione salina (ecoisterografia): Se si sospetta un fibroma sottomucoso, si esegue un’ecografia dopo aver infuso una piccola quantità di liquido nell’utero per delinearne l’interno.
A volte, se il risultato dell’esame non è chiaro, si procede a una risonanza magnetica per immagini (RMI).
In caso di sanguinamento anomalo, come cicli mestruali molto abbondanti o prolungati oppure sanguinamento intermestruale, il medico può voler escludere un tumore dell’utero. Potrebbe fare quanto segue:
Una biopsia del rivestimento interno dell’utero (biopsia dell’endometrio)
Dilatazione e raschiamento (D e R), una procedura per prelevare campioni di tessuto della cavità uterina, talvolta associata a isteroscopia
Per l’isteroscopia si procede all’inserimento di una sonda a fibre ottiche attraverso la vagina e la cervice per osservare l’utero. Per le pazienti sottoposte a D e R o isteroscopia viene spesso utilizzato un anestetico locale, regionale o generale.
Trattamento dei fibromi
Farmaci per alleviare i sintomi o ridurre le dimensioni dei fibromi
A volte intervento chirurgico per rimuovere l’intero utero o solo i fibromi
Talvolta interventi per distruggere i fibromi
Per la maggior parte delle donne con fibromi che non danno sintomi o altri problemi, non è necessario alcun trattamento. Le pazienti vengono solo sottoposte a visite periodiche ogni 6-12 mesi per determinare l’eventuale peggioramento o riduzione dei sintomi o la crescita del fibroma. Tale monitoraggio periodico viene talvolta chiamato attesa vigile.
In caso di un peggioramento del sanguinamento o degli altri sintomi oppure quando il fibroma aumenta notevolmente di volume, sono disponibili numerose opzioni terapeutiche, inclusi farmaci e chirurgia.
Farmaci per trattare i fibromi
Per alleviare i sintomi o per ridurre le dimensioni dei fibromi si possono usare alcuni farmaci, che tuttavia possiedono effetti solo temporanei. Nessun farmaco può trattare i fibromi risolvendoli permanentemente.
I farmaci utilizzati per trattare i fibromi possono essere ormonali o non ormonali.
I primi farmaci somministrati sono solitamente quelli che riducono il sanguinamento, sono facili da usare e sono ben tollerati, tra cui
Contraccettivi a base di estrogeni-progestinici
Progestinici (ad esempio, un dispositivo intrauterino [IUD] a rilascio di levonorgestrel)
Acido tranexamico
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
I progestinici somministrati da soli, senza estrogeni, (come il medrossiprogesterone acetato o il megestrol) possono controllare il sanguinamento in alcune donne, ma questi farmaci non riducono le dimensioni dei fibromi tanto quanto gli analoghi del GnRH. Essi riducono il sanguinamento impedendo la crescita eccessiva della mucosa uterina, che aumenta la quantità da sfaldare e fare defluire durante il ciclo mestruale, con conseguente flusso mestruale più abbondante del solito. I progestinici vengono assunti per via orale, ogni giorno o solo per i 10-14 giorni consecutivi a ogni ciclo mestruale. In alternativa i medici possono prescrivere iniezioni di medrossiprogesterone acetato ogni 3 mesi o inserire un dispositivo intrauterino (IUD) che rilascia un progestinico chiamato levonorgestrel. I contraccettivi a base di estrogeni e progestinici e gli IUD a rilascio di levonorgestrel sono buone opzioni per le donne che desiderano anche un contraccettivo. Tuttavia, possono avere effetti collaterali fastidiosi, come aumento ponderale, depressione e sanguinamento irregolare.
L’acido tranexamico agisce impedendo la rapida degradazione dei coaguli di sangue (creati dall’organismo per bloccare il sanguinamento), di conseguenza il sanguinamento diminuisce.
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono alleviare il dolore, ma non riducono il sanguinamento.
Altri farmaci talvolta utilizzati per trattare i fibromi sintomatici includono
Analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH)
Antiprogestinici
Modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERM)
Danazolo
Gli analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) vengono utilizzati se altri farmaci non risultano efficaci, il sanguinamento è persistente e la donna presenta anemia (numero troppo basso di globuli rossi nel sangue). Gli analoghi del GnRH possono essere agonisti (come leuprolide) o antagonisti (come elagolix e relugolix). Entrambi i tipi di analoghi possono ridurre le dimensioni dei fibromi e il sanguinamento creando uno stato temporaneo simile alla menopausa, che induce l’organismo a ridurre la produzione di estrogeno e progesterone. Poiché riducono le dimensioni dei fibromi e il sanguinamento, gli agonisti del GnRH possono essere prescritti prima dell’intervento chirurgico per agevolare la rimozione dei fibromi, ridurre la perdita di sangue e, di conseguenza, i rischi legati all’intervento chirurgico.
I farmaci possono essere assunti sotto forma di compressa, essere iniettati o impiantati sottopelle. La nafarelina, un altro agonista del GnRH, può essere usata come spray nasale.
Solitamente gli agonisti del GnRH vengono assunti per meno di 6 mesi. Un’assunzione prolungata può ridurre la densità ossea e aumentare il rischio di osteoporosi. Basse dosi di estrogeni, solitamente in combinazione con un progestinico (farmaco simile all’ormone progesterone), possono essere somministrate con gli agonisti del GnRH per aiutare a prevenire la perdita di densità ossea.
Entro 6 mesi dalla sospensione degli agonisti del GnRH, i fibromi possono ritornare delle stesse dimensioni pre-trattamento.
Gli antiprogestinici, come il mifepristone e i farmaci correlati, inibiscono l’attività dell’ormone progesterone. Di conseguenza, utero e fibromi diventano più piccoli.
I modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni (SERM), come il raloxifene e i farmaci correlati, invertono alcuni degli effetti degli estrogeni. Possono essere meno efficaci di altri farmaci.
Il danazolo, un ormone sintetico correlato al testosterone, inibisce l’attività di estrogeno e progesterone. È usato raramente e ha molti effetti collaterali, come aumento ponderale, acne, aumento della peluria corporea (irsutismo), gonfiore delle caviglie, perdita dei capelli, secchezza vaginale e abbassamento del tono di voce.
Interventi per trattare i fibromi
Per trattare i fibromi sono disponibili diverse procedure mininvasive. Vengono solitamente utilizzate se i farmaci non risultano efficaci e se la donna non desidera sottoporsi a un intervento chirurgico o se esistono motivi di salute che rendono controindicato l’approccio chirurgico.
Dopo una di queste procedure le donne non dovrebbero avere una gravidanza, in quanto non è chiaro quanto sia sicura una gravidanza dopo queste procedure.
Per l’embolizzazione dell’arteria uterina, i medici utilizzano un anestetico per addormentare una piccola area della coscia e procedono con una piccola incisione. Quindi inseriscono un sottile tubo flessibile (catetere) attraverso l’incisione nell’arteria principale della coscia (arteria femorale), fino a raggiungere le arterie che forniscono sangue al fibroma; iniettano piccole particelle sintetiche che arrivano alle piccole arterie che nutrono il fibroma e le bloccano, causando la morte e quindi il restringimento del fibroma. La maggior parte dell’utero rimanente appare illeso. Non è noto se il fibroma ricresca (a causa della ricanalizzazione delle arterie ostruite o della formazione di nuove arterie).
In seguito all’embolizzazione dell’arteria uterina, la maggior parte delle donne manifesta dolore e crampi alla pelvi, nausea, vomito, febbre, stanchezza e dolori muscolari. Tali sintomi si sviluppano entro le 48 ore dalla procedura e diminuiscono gradualmente in 7 giorni. Nell’utero o nei tessuti circostanti possono svilupparsi delle infezioni. Le donne si riprendono più rapidamente da questa procedura piuttosto che da un’isterectomia o una miomectomia, ma tendono a manifestare più complicanze e a recarsi più spesso dal medico per delle visite di controllo. Se i fibromi continuano ad essere un problema oppure ricrescono dopo l’embolizzazione, si raccomanda l’isterectomia.
La chirurgia a ultrasuoni focalizzati guidata da risonanza magnetica utilizza onde sonore per distruggere i fibromi.
Intervento chirurgico di rimozione di fibromi
La chirurgia viene presa in considerazione per le donne che presentano le seguenti caratteristiche:
fibromi a sviluppo rapido
sanguinamento che continua o si ripresenta nonostante il trattamento farmacologico o gli interventi mininvasivi
dolore intenso o persistente
problemi come necessità di urinare spesso, stipsi, dolore durante il rapporto sessuale o blocco del tratto urinario, dovuti a fibromi di grosse dimensioni
sterilità o aborti ripetuti a causa dei fibromi nelle donne che desiderano una gravidanza
Se la donna non desidera più avere figli o desidera una cura definitiva, l’isterectomia può rappresentare una soluzione valida.
Sono possibili diversi tipi di interventi chirurgici. Quello raccomandato dipende dalle dimensioni, dal numero e dalla sede dei fibromi. Tuttavia, prima di prendere una decisione riguardo al trattamento, le donne dovrebbero discutere con il proprio medico dei problemi che potrebbero eventualmente derivare da ciascun tipo di intervento in modo che la decisione sia consapevole.
Tradizionalmente, la chirurgia per la rimozione dei fibromi comporta uno dei seguenti interventi:
Isterectomia: asportazione dell’utero. Le pazienti possono discutere con il proprio medico se asportare la cervice, le ovaie e le tube di Falloppio. L’isterectomia è l’unica soluzione permanente per i fibromi, ma comporta l’impossibilità di avere figli; viene pertanto eseguita solo se la donna non desidera avere figli.
Miomectomia: rimozione del solo fibroma o fibromi. Al contrario dell’isterectomia, la maggior parte delle donne che subiscono una miomectomia può avere figli. Inoltre, da un punto di vista psicologico, le donne preferiscono conservare l’utero. Tuttavia, la miomectomia non impedisce la formazione di nuovi fibromi e circa il 25% delle donne viene sottoposta a un’isterectomia a distanza di 4-8 anni.
Per l’isterectomia sono disponibili diversi metodi:
Laparoscopia: si praticano una o diverse piccole incisioni accanto o sopra l’ombelico, inserendo quindi una sonda a fibre ottiche (laparoscopio) e strumenti chirurgici attraverso le incisioni stesse.
Laparotomia: si pratica un’incisione di diversi centimetri nell’addome.
Isterectomia vaginale: l’utero viene asportato attraverso la vagina, talvolta con l’assistenza della laparoscopia. Si pratica un’incisione nella vagina e non vi è la necessità di un’incisione addominale.
La chirurgia laparoscopica può essere eseguita con l’assistenza di un robot, un dispositivo impiegato per controllare e manipolare gli strumenti chirurgici inseriti con il laparoscopio, il quale invia a una console un’immagine tridimensionale dell’interno dell’organismo. Il chirurgo osserva l’immagine e un computer trasforma i movimenti delle mani in precisi movimenti degli strumenti chirurgici.
Per la miomectomia, i chirurghi possono utilizzare:
Isteroscopia: i chirurghi inseriscono un dispositivo simile a un telescopio dotato di lampada (isteroscopio). Mediante strumenti inseriti nella sonda, i chirurghi possono recidere il tessuto e rimuovere i fibromi all’interno dell’utero.
Laparoscopia
Laparotomia
La laparoscopia e l’isteroscopia sono tecniche ambulatoriali e la guarigione è più rapida rispetto all’incisione addominale. Tuttavia, a volte la rimozione dei fibromi mediante laparoscopia o isteroscopia può risultare difficile o impossibile, ad esempio nel caso di presenza di molti fibromi o di dimensioni molto grandi, oppure se sono immersi in profondità nella parete dell’utero. In tal caso i medici procedono alla laparotomia.
L’isterectomia è preferibile alla miomectomia o può risultare necessaria per varie ragioni:
La donna non desidera avere figli in futuro.
Dopo la miomectomia, i fibromi si sviluppano nuovamente.
Le donne presentano disturbi che rendono difficoltosa la rimozione dei fibromi. Questi disturbi comprendono l’endometriosi e la formazione di bande anomale di tessuto cicatriziale nell’utero o nella pelvi (aderenze).
L’isterectomia può ridurre i rischi di sviluppare patologie nuove o peggiori, specialmente se la donna presenta fattori di rischio per un particolare disturbo. Queste patologie includono endometriosi, tumore della cervice e tumore dell’endometrio (tumore della mucosa della cavità uterina). Per esempio, le donne affette da sindrome di Lynch presentano un rischio aumentato di sviluppare un tumore dell’endometrio.
Altri trattamenti sono risultati non efficaci.
Durante la miomectomia o l’isterectomia può essere eseguita una procedura chiamata morcellazione. Mediante tale intervento i fibromi o il tessuto uterino vengono tagliati in piccoli pezzi che possono essere rimossi attraverso una piccola incisione. Molto raramente, le donne con fibromi hanno un tumore dell’utero non sospettato e non diagnosticato. Se queste donne vengono sottoposte a morcellazione, le cellule cancerose possono diffondersi all’interno dell’addome e della pelvi. In tali casi, può svilupparsi un tumore in altre sedi. I medici possono utilizzare tecniche chirurgiche per prevenire la diffusione del tessuto, come l’uso di una sacca per raccogliere tutti i frammenti del fibroma e rimuoverli dal corpo. Se la donna presenta sintomi preoccupanti, prima dell’intervento chirurgico per la rimozione dei fibromi, si deve valutare la presenza di un tumore uterino; deve inoltre essere informata del rischio molto ridotto di diffusione delle cellule cancerose in caso di morcellazione.
L’ablazione dei fibromi con radiofrequenza può essere utilizzata durante l’isteroscopia o la laparoscopia per distruggere, piuttosto che rimuovere, i fibromi. In questo caso i medici inseriscono un ago che trasmette una corrente elettrica o calore all’interno del fibroma per distruggerne il nucleo. Dopo questi trattamenti i fibromi possono svilupparsi nuovamente. In tal caso si dovrà raccomandare un altro trattamento o un’isterectomia.
Scelta del trattamento dei fibromi
La scelta del trattamento dei fibromi dipende dalla situazione della donna; nel discutere la scelta si possono usare le seguenti linee guida generali:
Se i fibromi non provocano sintomi: nessun trattamento, ma continuare a fare controlli con il medico.
Se la donna sta attraversando o ha passato la menopausa: valutare la presenza di un tumore uterino in caso di sanguinamento uterino anomalo e, se i risultati sono normali, continuare i controlli con un medico per verificare se i sintomi si risolvono, il che di solito accade man mano che le dimensioni dei fibromi si riducono dopo la menopausa.
Se i fibromi causano sintomi: nella maggior parte delle donne si avvia il trattamento farmacologico, a meno che non sia probabile che l’intervento chirurgico sia molto più efficace (ad esempio in caso di fibromi molto grandi o di fibromi sottomucosi intracavitari). Se i farmaci non sono efficaci, il trattamento prevede una procedura mininvasiva o un intervento chirurgico.
Se i fibromi causano infertilità: miomectomia per asportare i fibromi.
Se i sintomi sono gravi e gli altri trattamenti si rivelano inefficaci, in particolare se la donna non desidera una gravidanza: isterectomia, possibilmente preceduta da un trattamento farmacologico.