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Epatopatia alcolica

Di

Nicholas T. Orfanidis

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Ultima revisione/verifica completa lug 2019| Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

L’epatopatia alcolica è un danno al fegato causato da un eccessivo consumo di alcol negli anni.

  • Di solito, il rischio e la gravità del danno epatico dipendono dalla quantità di alcol ingerito (quanto alcol, quanto spesso e per quanto tempo).

  • I sintomi variano da uno stato asintomatico iniziale a febbre, ittero, affaticamento e fegato di consistenza molle, dolente e ingrossato, quindi a problemi più gravi come l’emorragia del tratto digerente e il deterioramento delle funzioni cerebrali.

  • Per scoprire se il bere è un problema, il medico può fornire al soggetto un questionario e chiedere ai suoi familiari quanto beve.

  • Se il bevitore presenta sintomi di epatopatia, il medico prescrive esami del sangue per valutare il fegato e talvolta una biopsia epatica.

  • Il miglior trattamento è smettere di bere alcol, ma può essere difficile farlo e richiede aiuto, spesso in programmi di riabilitazione.

Secondo le stime, ogni anno l’8,5% circa degli adulti negli Stati Uniti presenta un disturbo dovuto all’uso di alcol. L’abuso di alcol è due volte più frequente negli uomini rispetto alle donne. (Vedere anche Alcol).

La maggior parte dell’alcol, dopo essere stato assorbito dal tratto digerente, viene trasformato (metabolizzato) nel fegato. Durante la sua metabolizzazione si formano sostanze in grado di danneggiare il fegato. Più alcol si beve, più si danneggia il fegato. Anche se danneggiato, il fegato all’inizio può continuare a funzionare per un certo periodo, perché è in grado di rigenerarsi da danni lievi. Inoltre, è in grado di funzionare normalmente anche con l’80% di danni, ma se il soggetto persevera nel bere, il danno epatico progredisce e alla fine può portare al decesso. Smettere di bere aiuta a guarire parte dei danni e probabilmente a vivere più a lungo.

L’abuso di alcol può causare tre tipi di danni epatici, che spesso si sviluppano nel seguente ordine:

  • Accumulo di grassi (fegato grasso o steatosi epatica): si tratta del tipo meno grave e può talvolta guarire. È presente in oltre il 90% delle persone che bevono troppo alcol.

  • Infiammazione (epatite alcolica): il fegato va incontro a un’infiammazione in circa il 10-35% dei soggetti.

  • Cirrosi: circa il 10-20% dei soggetti sviluppa cirrosi. Nella cirrosi, la maggior parte del tessuto epatico normale è sostituita permanentemente da tessuto cicatriziale (fibrosi), che non svolge alcuna funzione. Ciò determina l’alterazione della struttura interna del fegato, che non riesce più a funzionare normalmente. Nel tempo, il fegato finisce per ridursi di volume. I soggetti possono manifestare pochi sintomi o sintomi analoghi a quelli dell’epatite alcolica. La cirrosi non può guarire

e può causare le seguenti gravi complicanze:

  • Ascite: accumulo di liquidi nell’addome, che causa gonfiore.

  • Encefalopatia epatica (portosistemica): le funzioni cerebrali possono peggiorare perché il fegato danneggiato rimuove meno efficacemente i prodotti di scarto tossici presenti nel sangue. In alcuni soggetti si manifestano sonnolenza e stato confusionale.

  • Ipertensione portale: la vena che trasporta il sangue al fegato può restringersi o ostruirsi, con conseguente aumento della sua pressione arteriosa. L’ipertensione portale provoca o contribuisce alla comparsa di ascite, emorragia del tratto digerente, ingrossamento della milza (splenomegalia) e, talvolta, encefalopatia portosistemica.

  • Emorragia del tratto digerente: a causa dell’ipertensione portale, le vene presenti nell’esofago e nello stomaco possono dilatarsi e iniziare a sanguinare. I soggetti possono presentare vomito ematico oppure emettere feci nere, catramose o con presenza di sangue.

  • Insufficienza epatica: il fegato perde gradualmente funzionalità, causando molte complicanze e compromettendo lo stato di salute generale. Nel tempo, l’insufficienza epatica può portare all’insufficienza renale.

  • Coagulopatia: il soggetto tende a sanguinare e a formare ecchimosi più facilmente dal momento che il fegato danneggiato non produce una quantità sufficiente di sostanze che inducono la coagulazione del sangue. Inoltre, l’alcol può ridurre la conta o l’attività delle piastrine, che contribuiscono alla coagulazione del sangue. L’ipertensione portale porta a un ingrossamento della milza, che a sua volta riduce la conta piastrinica.

  • Splenomegalia: l’ipertensione portale spesso causa l’ingrossamento della milza (una condizione detta splenomegalia). La milza ingrossata intrappola e distrugge più globuli bianchi e piastrine del normale. Per tale motivo, il rischio di infezioni ed emorragie è maggiore.

Fattori di rischio

Le probabilità che si sviluppi un’epatopatia alcolica aumentano se il paziente

  • assume grandi quantità di alcol

  • assume alcol da molto tempo (generalmente, da più di 8 anni)

  • è di sesso femminile

  • possiede un corredo genetico che lo rende suscettibile all’epatopatia alcolica

  • si è obesi

Consumo di alcolici

Le persone possono farsi un’idea più precisa del rischio di epatopatia alcolica se conoscono le quantità di alcol assunto. Per stabilire quanto alcol si sta assumendo, è necessario conoscere il contenuto in alcol delle bevande alcoliche. Tipi diversi di bevande contengono percentuali alcoliche differenti.

  • Birra: generalmente tra il 2 e il 7%

  • Vino: generalmente tra il 10 e il 15%

  • Liquori: generalmente tra il 40 e il 45%

Tuttavia, nelle porzioni tipiche di queste bevande il contenuto in alcol è molto simile, anche se le quantità di liquido sono molto diverse:

  • Lattina di birra (circa 360 ml): circa 5-25 ml di alcol.

  • Bicchiere di vino (circa 150 ml): circa 20-30 ml di alcol.

  • Bicchierino (o un tipico cocktail misto) di superalcolico (circa 45 ml): circa 15 ml di alcol.

Nei superalcolici, la concentrazione alcolica è spesso definita in gradi proof. Il proof corrisponde a circa il doppio della percentuale alcolica. Ad esempio, un superalcolico 80-proof contiene il 40% di alcol.

Negli uomini, il rischio aumenta se si assumono più di 45 ml circa di alcol al giorno (soprattutto se si assumono oltre 90 ml di alcol) per più di 10 anni. Un consumo di 45 ml al giorno equivale a bere circa 3 lattine di birra, 3 bicchieri di vino o 3 bicchierini di superalcolico. Perché si sviluppi la cirrosi, di solito si devono assumere oltre 90 ml di alcol al giorno per più di 10 anni. Un consumo pari a 90 ml di alcol al giorno equivale a bere circa 6 lattine di birra, 5 bicchieri di vino o 6 bicchierini di superalcolico. Circa la metà degli uomini che assumono oltre 240 ml di alcol al giorno per 20 anni sviluppa cirrosi.

Di solito, il rischio di epatopatia alcolica aumenta all’aumentare del consumo di alcol e della sua durata, anche se l’epatopatia non si sviluppa in ogni forte bevitore che assume alcolici per molti anni. Ciò significa che sono coinvolti altri fattori.

Sesso

Le donne sono più vulnerabili al danno epatico da alcol, anche dopo aver corretto i valori in funzione delle minori dimensioni corporee. Le donne sono a rischio di danno epatico se assumono all’incirca la metà dell’alcol rispetto agli uomini, ovvero, se assumono da 20 a 45 ml di alcol al giorno. Il rischio può essere maggiore nelle donne perché il loro apparato digerente può avere una minore capacità di metabolizzare l’alcol, aumentando la quantità di alcol che raggiunge il fegato.

Il corredo genetico

Si ritiene vi sia una base genetica perché l’epatopatia alcolica ha spesso una componente familiare. I familiari possono condividere geni in grado di ridurre la capacità di metabolizzare l’alcol.

Obesità

L’obesità rende le persone più vulnerabili al danno epatico da alcol.

Altri fattori

Anche l’accumulo di ferro nel fegato e l’epatite C aumentano il rischio di danni epatici da alcol.

Il ferro può accumularsi in caso di emocromatosi (un disturbo ereditario che provoca l’eccessivo assorbimento di ferro) o di consumo di vini liquorosi contenenti ferro. Tuttavia, l’accumulo di ferro non è necessariamente correlato alla quantità di ferro assorbito.

Oltre il 25% dei forti bevitori è anche affetto da epatite C e la combinazione di alcolismo ed epatite C aumenta enormemente il rischio di cirrosi.

Il rischio di tumore epatico (carcinoma epatocellulare) è maggiore in caso di accumulo di ferro nel fegato o di epatite C da oltre 6 mesi.

Sintomi

I forti bevitori, in genere, diventano sintomatici fra i trenta e i cinquant’anni e tendono a sviluppare disturbi gravi circa 10 anni dopo la comparsa dei primi sintomi.

La steatosi epatica è in genere asintomatica. In un terzo dei soggetti, il fegato appare dilatato e liscio, ma di solito non è di consistenza molle.

Al progredire dell’epatopatia alcolica ad epatite alcolica, i sintomi possono variare da lievi a potenzialmente fatali. Il soggetto può presentare febbre, ittero e un fegato ingrossato, di consistenza molle e dolente, e può sentirsi affaticato.

L’alcolismo può causare una retrazione dei fasci di tessuto fibroso presente nei palmi delle mani, facendo sì che le dita si pieghino (contrattura di Dupuytren), nonché indurre arrossamento dei palmi delle mani (eritema palmare). Sulla cute della parte superiore del corpo possono comparire piccoli vasi sanguigni ragniformi (angiomi stellari). Le ghiandole salivari della guancia si ingrossano e i muscoli possono indebolirsi. Si possono produrre danni ai nervi periferici (nervi esterni al cervello e al midollo spinale), che causano una perdita della sensibilità e della forza. I piedi e le mani ne risentono più delle braccia e delle gambe.

Il forte bevitore di sesso maschile può sviluppare caratteristiche femminili, come una cute più liscia, l’ingrossamento delle mammelle e variazioni nel pelo pubico. I testicoli possono ridursi di volume.

Il pancreas può infiammarsi (pancreatite), provocando dolore addominale grave e vomito.

Il soggetto può andare incontro a denutrizione perché l’assunzione di quantità eccessive di alcol, che contiene calorie ma ha uno scarso valore nutrizionale, diminuisce l’appetito. Inoltre, il danno causato dall’alcol può interferire con l’assorbimento e l’elaborazione dei nutrienti. Il soggetto può presentare carenze di folati, tiamina, altre vitamine o minerali. Le carenze di alcuni minerali possono causare debolezza e tremiti. Inoltre, le carenze nutritive probabilmente causano o contribuiscono al danneggiamento dei nervi periferici.

Nei forti bevitori, la carenza di tiamina può portare all’encefalopatia di Wernicke, che provoca stato confusionale, difficoltà di deambulazione e problemi oculari. Se l’encefalopatia di Wernicke non viene trattata tempestivamente, può portare alla sindrome di Korsakoff, al coma o perfino alla morte. La sindrome di Korsakoff provoca perdita di memoria e stato confusionale.

Può esservi anemia perché si verificano emorragie del tratto digerente o perché il soggetto sviluppa la carenza di un nutriente necessario per la produzione di globuli rossi (alcune vitamine o il ferro).

I sintomi possono anche derivare da complicanze della cirrosi (vedere Introduzione, sopra).

Dopo la comparsa della cirrosi, le dimensioni del fegato generalmente si riducono.

Il tumore del fegato si sviluppa nel 10-15% dei soggetti che presentano una cirrosi dovuta ad abuso di alcol.

Diagnosi

  • Una valutazione medica dei sintomi

  • Anamnesi di forte consumo di alcol

Il medico sospetta l’epatopatia alcolica nel soggetto che presenta sintomi di epatopatia e beve grandi quantità di alcol.

Per scoprire se il bere è un problema, il medico può fornire al soggetto un questionario e può inoltre chiedere ai suoi familiari quanto beve (vedere Screening per abuso di alcol).

Non esiste un esame definitivo per l’epatopatia alcolica, ma se il medico sospetta tale diagnosi, può prescrivere esami del sangue per valutare la funzionalità epatica (test di funzionalità epatica). Per controllare la presenza di anemia e una bassa conta piastrinica si ricorre a un emocromo completo.

Gli esami di diagnostica per immagini del fegato non vengono normalmente prescritti. Se si esegue un’ecografia o una tomografia computerizzata per altri motivi, il medico può osservare evidenze di steatosi epatica o di ipertensione portale, nonché di splenomegalia (dilatazione della milza) o accumulo di liquidi nell’addome (ascite).

Per vedere quanto si è indurito il fegato, si può ricorrere a una tecnica detta elastografia a ultrasuoni. Un fegato indurito indica fibrosi. In questo esame, si effettua un’ecografia mentre viene applicata una pressione o una vibrazione sul fegato. Questo esame rende spesso inutile la biopsia.

Anche se l’esame e le analisi suggeriscono un’epatopatia alcolica, il medico controlla periodicamente la presenza di altre forme di epatopatia potenzialmente trattabili, specialmente l’epatite virale. Potrebbero coesistere altre cause alla base dei problemi epatici e, se presenti, vanno trattate.

Talvolta, se la diagnosi è incerta o se l’epatopatia sembra avere più di una causa, si effettua una biopsia epatica. La biopsia epatica può confermare l’epatopatia, confermare l’alcol quale probabile causa e stabilire il tipo di danno epatico presente. Può inoltre identificare un eventuale accumulo di ferro nel fegato, che può indicare la presenza di emocromatosi.

Se un soggetto è cirrotico, si effettuano degli esami per il tumore epatico. Tra questi vi sono l’ecografia e gli esami del sangue per misurare i livelli di alfa-fetoproteina, che sono elevati in circa la metà dei soggetti affetti da tumore epatico.

Prognosi

La prognosi dipende da quanta fibrosi e infiammazione sono presenti.

Se il soggetto smette di bere e non è presente fibrosi, la steatosi epatica e l’infiammazione possono guarire. La steatosi epatica può risolversi completamente in 6 settimane. La fibrosi e la cirrosi difficilmente guariscono.

Alcuni riscontri bioptici e i risultati degli esami del sangue possono aiutare il medico a predire meglio la prognosi del soggetto. A supporto della predizione della prognosi, il medico può anche ricorrere a formule e modelli (che combinano i risultati di diversi test).

Una volta sviluppate la cirrosi e le sue complicanze (come accumulo di liquidi nell’addome ed emorragia del tratto digerente), la prognosi peggiora. Solo la metà dei soggetti con queste complicanze è ancora in vita dopo 5 anni. I soggetti che smettono di bere tendono a vivere più a lungo di quelli che non lo fanno.

Trattamento

  • smettere di bere (astinenza) e assistenza nel farlo

  • Trattamento dei sintomi e delle complicanze

  • trattamenti per il danno epatico

Astinenza

L’astinenza è generalmente il miglior trattamento. Oltre al trapianto di fegato, l’astinenza è il solo trattamento in grado di rallentare o curare l’epatopatia alcolica. Inoltre, è disponibile per tutti e non presenta effetti collaterali.

Poiché l’astinenza è difficile, si usano diverse strategie per aiutare a motivare il soggetto e indurlo a cambiare il proprio comportamento. Le strategie comprendono la terapia comportamentale e la psicoterapia (terapia comunicativa), spesso parte di un programma di riabilitazione ufficiale, nonché gruppi di auto-aiuto o supporto (come gli alcolisti anonimi) e sedute di consulenza con il medico di base. Si può inoltre ricorrere a terapie che esplorino e aiutino il soggetto a chiarire il motivo per cui desidera astenersi dall’alcol (terapia di aumento della motivazione).

Farmaci

Talvolta si utilizzano dei farmaci, ma solo come integrazione alle terapie comportamentali e psicosociali (vedere Disintossicazione e riabilitazione). Alcuni farmaci (come naltrexone, nalmefene, baclofen o acamprosato) sono efficaci nel ridurre i sintomi da astinenza e il desiderio di alcol. Il disulfiram è d’aiuto perché induce sintomi sgradevoli (come le vampate) quando il soggetto lo assume e in seguito beve alcol. Tuttavia, il disulfiram non si è dimostrato in grado di promuovere l’astinenza e, per tale motivo, è raccomandato solo per alcune persone.

Trattamento dei sintomi e delle complicanze

Il medico tratta i problemi causati dall’epatopatia alcolica e dai sintomi da astinenza che compaiono dopo che il soggetto smette di bere.

Nei primi giorni di astinenza sono importanti sia una dieta nutriente sia gli integratori di vitamine (specialmente le vitamine B), che possono aiutare a correggere le carenze nutritive che causano complicanze quali debolezza, brividi, perdita di sensibilità e di forza, anemia ed encefalopatia di Wernicke. Gli integratori alimentari possono inoltre migliorare lo stato di salute generale. Spesso, se l’infiammazione è grave, il soggetto viene ricoverato e può essere necessario alimentarlo con un sondino per somministrare un apporto nutritivo adeguato.

Per trattare i sintomi da astinenza si usano le benzodiazepine (sedativi) (vedere Trattamento di emergenza). Tuttavia, se l’epatopatia alcolica è in fase avanzata, i sedativi vengono usati in piccole dosi o evitati perché possono scatenare l’encefalopatia portosistemica.

trattamenti per il danno epatico

Inizialmente si prova con l’astinenza. Diversi farmaci, tra cui alcuni gli antiossidanti (come la S-adenosil-L-metionina, la fosfatidilcolina e la metadoxina) e gli antinfiammatori possono essere utili, sebbene siano richiesti ulteriori studi a conferma. Sono stati provati molti integratori nutrizionali che sono antiossidanti, come il cardo mariano e le vitamine A ed E, ma non sono efficaci.

I corticosteroidi possono aiutare ad alleviare una grave infiammazione epatica e il loro uso è sicuro se il soggetto non presenta infezione, emorragia del tratto digerente, insufficienza renale o pancreatite.

Se il danno è grave, si può ricorrere al trapianto di fegato. Il trapianto consente al soggetto di vivere più a lungo. Tuttavia, poiché dopo il trapianto circa la metà dei soggetti inizia a bere nuovamente, la maggior parte dei programmi di trapianto richiede un’astinenza di 6 mesi per candidarsi.

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