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Lesione renale acuta

(Acute Kidney Failure; Acute Renal Failure)

Di

Anna Malkina

, MD, University of California, San Francisco

Ultima revisione/verifica completa mar 2020| Ultima modifica dei contenuti mar 2020
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

La lesione renale acuta è un decadimento rapido (nell’ordine di giorni o settimane) della capacità dei reni di filtrare le scorie metaboliche dal sangue.

  • Le cause scatenanti includono condizioni che riducono il flusso di sangue ai reni, che danneggiano i reni o che bloccano il drenaggio dell’urina dai reni.

  • I sintomi possono includere gonfiore, nausea, affaticamento, prurito, affanno e sintomi relativi al disturbo che ha causato il danno renale acuto.

  • Complicanze gravi includono insufficienza cardiaca e alti livelli di potassio nel sangue.

  • La diagnosi viene fatta mediante esami del sangue e delle urine e generalmente di diagnostica per immagini.

  • Il trattamento prevede la correzione della causa del danno renale acuto e talvolta l’utilizzo della dialisi.

La lesione renale acuta può derivare da qualunque condizione che riduce l’apporto di sangue ai reni, malattie o sostanze tossiche (dette anche tossine) che colpiscono direttamente il rene o da condizioni che ostruiscono il flusso di urina in un punto qualsiasi delle vie urinarie.

In molti soggetti, non viene identificata alcuna causa di insufficienza renale acuta.

Se la funzionalità di entrambi i reni è nella norma e sopravviene un danno a uno dei due reni (ad esempio, a causa di un’ostruzione dovuta a un calcolo renale), questo generalmente non provoca problemi importanti poiché il rene sano compensa e di norma fa sì che i valori degli esami di laboratorio della funzionalità renale siano pressoché normali. Ecco perché per il medico può essere difficile rilevare la lesione renale acuta. Affinché l’insufficienza renale acuta causi problemi significativi, di norma entrambi i reni devono essere danneggiati o avere una funzionalità compromessa.

Tabella
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Principali cause di insufficienza renale acuta

Causa

Problema di fondo

Insufficiente apporto di sangue ai reni

Perdita ematica

Perdita di grandi quantità di sodio e liquidi

Trauma fisico che ostruisce i vasi sanguigni

Pompaggio del cuore insoddisfacente (insufficienza cardiaca)

Insufficienza epatica (sindrome epatorenale)

Assunzione di farmaci che riducono il flusso ematico ai reni

Danno ai reni

Afflusso ematico ai reni ridotto per un tempo sufficiente a determinare un danno

Sostanze tossiche (ad esempio, farmaci, mezzi di contrasto iodati utilizzati per gli esami di diagnostica per immagini e veleni)

Rabdomiolisi (effetto tossico sui reni causato da un’eccessiva scomposizione muscolare)

Reazioni allergiche (ad esempio a certi antibiotici)

Disturbi delle unità di filtrazione (nefroni) dei reni (ad esempio, glomerulonefrite acuta, nefrite tubulointerstiziale, tumori che danneggiano i reni o lesioni ai vasi sanguigni causate da malattie come la sindrome emolitico-uremica, il lupus eritematoso sistemico [lupus], la malattia renale ateroembolica, la sindrome di Goodpasture, la granulomatosi con poliangioite o la poliangioite microscopica)

Infezione generalizzata grave (sepsi)

Ostruzione del flusso di urina

Blocco (ostruzione) della vescica (ad esempio, in presenza di prostata ingrossata, restringimento dell’uretra o carcinoma della vescica)

Tumore che comprime le vie urinarie

Ostruzione all’interno del rene (ad esempio cristalli o sassi di ossalato o di acido urico)

Sintomi

I sintomi dipendono dalla

  • Gravità del declino della funzionalità renale

  • Velocità del declino della funzionalità renale

  • Causa del declino della funzionalità renale

I sintomi iniziali includono

  • Ritenzione di liquidi con conseguente aumento di peso, gonfiore di piedi e caviglie o anche di viso e mani

  • Diminuzione della quantità di urina

Il flusso di urina (che nella maggior parte degli adulti sani raggiunge un valore tra 750 millilitri e 2 litri circa al giorno) spesso si riduce a valori inferiori a circa 500 millilitri al giorno o si interrompe completamente. Una produzione molto ridotta di urina viene definita oliguria, mentre la mancata produzione di urina è detta anuria. Tuttavia, alcuni soggetti con insufficienza renale acuta continuano a produrre normali quantità di urine.

In seguito, se la lesione renale acuta persiste con l’accumulo di scorie metaboliche nell’organismo, possono comparire

  • Affaticamento

  • Difficoltà di concentrazione nelle attività mentali

  • Perdita dell’appetito

  • Nausea

  • Prurito generalizzato

I soggetti con lesione renale acuta possono sviluppare sintomi più gravi come dolore toracico, spasmi muscolari o perfino convulsioni. Se si accumulano liquidi nei polmoni può presentarsi respiro affannoso.

La presenza di urine scure (color Coca-Cola) è indice di diverse patologie renali che danneggiano i glomeruli, le unità di filtrazione dei reni. Il colore scuro è dato dal sangue che attraversa queste unità di filtrazione e potrebbe essere il primo segnale di una patologia nota come glomerulonefrite (infiammazione dei glomeruli). Tra gli esempi sono inclusi la glomerulonefrite post-infettiva, la malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare e la nefrite lupoide.

Se la lesione renale acuta è causata da un blocco (un’ostruzione), il flusso retrogrado di urina all’interno del rene determina un’eccessiva dilatazione del sistema di drenaggio (condizione definita idronefrosi, Idronefrosi: un rene dilatato). L’ostruzione delle vie urinarie spesso causa un dolore sordo costante al di sotto dell’ultima costola e può causare un dolore crampiforme (da lieve a molto intenso) ai fianchi. In alcuni soggetti con idronefrosi si riscontra la presenza di sangue nelle urine. Se l’ostruzione è localizzata “a valle” della vescica, questa si dilata. Se la dilatazione avviene velocemente, si manifesta nella maggioranza dei casi dolore intenso alla pelvi, proprio sopra l’osso pubico. Se la vescica si dilata lentamente, il dolore può essere lieve, ma si può manifestare gonfiore della parte inferiore dell’addome dovuto alla dilatazione vescicale.

Se l’insufficienza renale acuta si sviluppa durante un ricovero, è solitamente legata a lesioni recenti, intervento chirurgico, farmaci o condizioni patologiche come un’infezione. I sintomi derivanti dalla causa all’origine della lesione renale acuta possono essere predominanti. Ad esempio, febbre alta, pressione bassa potenzialmente fatale (shock) e sintomi di insufficienza cardiaca o insufficienza epatica possono comparire prima o essere più evidenti dei sintomi dell’insufficienza renale e richiedere un trattamento d’urgenza.

Alcune condizioni che causano un’insufficienza renale acuta interessano anche altre parti dell’organismo. Ad esempio, la granulomatosi con poliangioite, che danneggia i vasi sanguigni dei reni, può danneggiare anche i vasi polmonari, determinando tosse con emissione di sangue. Le eruzioni cutanee sono tipiche di alcune cause di lesione renale acuta, come la poliangioite microscopica, il lupus eritematoso sistemico (lupus) e alcuni farmaci tossici.

Diagnosi

  • Esami del sangue e delle urine

  • Esami di diagnostica per immagini

Sapevate che…

  • Per l’insufficienza renale devono essere coinvolti entrambi i reni.

Il medico valuta se il soggetto presenta un’insufficienza renale e acuta e, soprattutto, ne ricerca la causa.

Esame obiettivo

Con l’esame obiettivo si può identificare la causa dell’insufficienza renale acuta. Ad esempio, un ingrossamento o la dolorabilità dei reni possono indicare un’ostruzione delle vie urinarie, che causa idronefrosi.

Analisi del sangue

Per confermare la diagnosi sono necessari esami del sangue che permettono di misurare i livelli nel sangue di creatinina e azoto ureico. Un progressivo rialzo giornaliero della creatinina indica insufficienza renale acuta.

Il livello di creatinina è anche l’indicatore ottimale della gravità del declino della funzionalità renale. Quanto maggiore è il livello, tanto più grave sarà l’eventuale declino della funzionalità renale.

Mediante altri esami del sangue è possibile rilevare gli squilibri metabolici derivanti da un grave declino della funzionalità renale, come un aumento dell’acidità del sangue (acidosi, ovvero un calo del livello di bicarbonato), un elevato livello di potassio (iperkaliemia), un basso livello di sodio (iponatremia) e un elevato livello di fosforo (iperfosfatemia).

Analisi delle urine

Tramite gli esami delle urine, come analisi delle urine e rilevazione di determinati elettroliti (sodio, potassio, calcio, fosfato), il medico è in grado di determinare se la causa dell’insufficienza renale è un afflusso di sangue ai reni insufficiente, un danno renale o un’ostruzione urinaria.

Diagnostica per immagini

Le immagini dei reni ottenute mediante ecografia o tomografia computerizzata (TC) sono utili, talvolta, per identificare idronefrosi o un ingrossamento della vescica. La diagnostica per immagini può rivelare anche la dimensione dei reni.

Qualora si sospetti un’ostruzione dei vasi sanguigni come possibile causa, è possibile eseguire una radiografia delle arterie o delle vene che irrorano i reni (angiografia). L’angiografia, tuttavia, viene eseguita solo se altri esami non forniscono abbastanza informazioni, poiché si tratta di un esame che utilizza un mezzo di contrasto endovenoso che contiene iodio, che comporta un rischio aggiuntivo di danno renale.

L’angiografia con risonanza magnetica (angio-RM) può fornire informazioni simili a quelle fornite dall’angiografia. Di norma, tuttavia, nell’angio-RM viene usato gadolinio, una sostanza che, nei soggetti con funzionalità renale gravemente compromessa, raramente può causare un disturbo che scatena la produzione di tessuto cicatriziale nel corpo (dermopatia nefrogenica fibrosante). Pertanto, l’uso dell’angio-RM è attualmente più limitato e molto cauto. Se questi studi non rivelano la causa dell’insufficienza renale, può essere necessaria una biopsia per stabilire la diagnosi e la prognosi.

Prognosi

L’insufficienza renale acuta e le sue complicanze immediate, come la ritenzione di liquidi, gli elevati livelli di acidità e di potassio nel sangue e un aumento dell’azoto ureico nel sangue, possono essere spesso trattate con successo. Tipicamente, la prognosi è favorevole per i soggetti con insufficienza renale dovuta alla riduzione del flusso di sangue conseguente alla perdita di liquidi corporei per emorragia, vomito o diarrea, condizioni reversibili con la terapia. La prognosi è peggiore per i soggetti in cui anche alcuni altri organi (come cuore, polmoni o fegato) stanno smettendo di funzionare. La durata della dialisi (che può, ad esempio, durare alcuni giorni o essere permanente) dipende dalla salute generale e renale del soggetto prima dello sviluppo della lesione renale acuta.

Trattamento

  • Trattamento delle possibili cause

  • Limitazione o regolazione delle dosi dei farmaci eliminati attraverso i reni

  • Talvolta, dialisi

Alcune complicanze derivanti dall’insufficienza renale acuta sono gravi e potrebbero essere addirittura fatali. Potrebbe essere necessario ricoverare i soggetti in unità di terapia intensiva (detta anche UTI).

Qualsiasi causa trattabile di insufficienza renale acuta viene gestita il prima possibile. Ad esempio, in caso di ostruzione, può essere necessario introdurre un catetere (un tubicino inserito in vescica), eseguire un esame endoscopico o intervenire chirurgicamente.

Capita spesso che i reni siano in grado di guarire da soli, specialmente se il danno renale si è protratto solo per qualche giorno e non sono insorte complicanze come un’infezione. Durante questo periodo vengono adottate misure atte a limitare il danno alla funzionalità renale, che potrebbe causare problemi gravi. Tali misure potrebbero includere:

  • Limitazione dell’uso di determinati farmaci, che possono essere nocivi per i reni

  • Limitazione del consumo di liquidi, sodio, fosforo e potassio nell’alimentazione

  • Mantenimento di una corretta alimentazione

  • Somministrazione di farmaci per ridurre il livello di potassio o fosfato nel sangue

  • Dialisi

Dieta corretta

L’apporto di sali (sodio) e di potassio è di solito limitato. L’assunzione di liquidi viene limitata alla quantità necessaria per sostituire quelli eliminati dall’organismo, a meno che non sia necessario incrementarli perché la quantità di sangue che confluisce ai reni è troppo esigua. Il peso corporeo viene misurato ogni giorno in quanto un cambiamento del peso è un buon indicatore della quantità di acqua, sufficiente o meno, all’interno del corpo.

Ai soggetti che sono in grado di alimentarsi viene fornito un regime alimentare corretto. È accettabile il consumo di quantità moderate di proteine, tipicamente da 0,8 a 1 grammo per chilogrammo di peso corporeo al giorno. La limitazione del consumo di cibi con alto contenuto di fosforo, come latticini, fegato, legumi, nocciole e molte bibite analcoliche, diminuisce la concentrazione di fosfati nel sangue.

Farmaci

I farmaci che abbassano il livello di potassio vengono, talvolta, somministrati per via orale o rettale al fine di trattare i livelli elevati di potassio nel sangue. I farmaci che abbassano il livello di fosforo (detti anche chelanti del fosforo) possono essere somministrati per via orale ai pasti per prevenire o trattare i livelli elevati di fosforo nel sangue.

Dialisi

L’insufficienza renale acuta può essere prolungata nel tempo, fino a rendere necessaria la rimozione dei prodotti di scarto e di acqua in eccesso. La rimozione dei prodotti di scarto può essere effettuata mediante dialisi, di norma emodialisi. Se si prevede che la perdita di funzionalità renale sarà prolungata oppure se si prevede che le variazioni alla dieta e alla terapia farmacologica saranno inefficaci, viene avviata la dialisi. La dialisi aiuta a controllare le complicanze della lesione renale acuta. La dialisi può essere necessaria solo temporaneamente, fino al recupero della funzionalità renale che avviene generalmente nell’arco di diversi giorni o settimane, a volte dopo la dimissione dall’ospedale. Se i reni non guariscono, la dialisi (emodialisi o dialisi peritoneale) viene proseguita indefinitamente oppure si ricorre al trapianto di rene.

Trattamento della lesione renale acuta causata da ostruzione

Non si deve limitare l’assunzione di liquidi durante la fase di recupero da un’insufficienza renale acuta causata da un’ostruzione. In questa fase, i reni non sono in grado di riassorbire normalmente sodio e acqua e potrebbe essere prodotta urina in grande quantità per un certo periodo di tempo dopo avere eliminato l’ostruzione. Inoltre, il soggetto può avere bisogno di reintegrare i liquidi e anche gli elettroliti, come sodio, potassio e magnesio.

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