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Continuità di cura

Di

Debra Bakerjian

, PhD, APRN, Betty Irene Moore School of Nursing, UC Davis

Ultima revisione/verifica completa apr 2018| Ultima modifica dei contenuti apr 2018
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Risorse sull’argomento

Fornire assistenza medica agli anziani può essere complicato. Spesso queste persone si avvalgono di vari operatori sanitari in luoghi diversi. I problemi di viaggio e trasporto diventano più difficili con l’avanzare dell’età. I farmaci coperti dal piano di prescrizione Medicare variano in base alla compagnia di assicurazione e cambiano frequentemente. L’assistenza da parte di un gruppo di operatori sanitari sotto la guida di un medico di base o di un medico specialista nella cura dei pazienti anziani (geriatra) è il modo migliore per affrontare queste complessità.

La continuità di cura è un contesto ideale in cui un paziente ha a propria disposizione un’assistenza sanitaria coordinata e senza interruzioni, nonostante tutte le complessità del sistema sanitario e il coinvolgimento di differenti specialisti in ambiti di cura diversi. Inoltre, tutti coloro che sono coinvolti nell’assistenza sanitaria di un paziente, compresa la persona che riceve tale assistenza, comunicano tra loro e collaborano per coordinarla e fissarne gli obiettivi.

Tuttavia, la continuità di cura non è sempre facile da realizzare, soprattutto negli Stati Uniti, dove il sistema sanitario è complicato e frammentato. Quando la continuità di cura viene a mancare, i pazienti possono non comprendere adeguatamente i propri problemi di assistenza sanitaria e possono non sapere a quale specialista rivolgersi in caso di problemi o domande.

Difficoltà incontrate nel raggiungere la continuità

La continuità di cura è una preoccupazione particolare per gli anziani, che sono particolarmente soggetti alla cura di vari operatori sanitari (ognuno specializzato in un sistema d’organo o problema) e che quindi devono passare da un contesto terapeutico all’altro (situazione denominata transizione di cura). Possono ricevere assistenza sanitaria in vari studi medici privati, in un ospedale, in un centro di riabilitazione e/o in una struttura di assistenza a lungo termine.

Numerosi operatori sanitari

Avvalersi di vari operatori sanitari può interrompere la continuità di cura di un paziente anziano. Ad esempio, un operatore sanitario potrebbe non disporre di informazioni aggiornate e accurate sull’assistenza sanitaria prestata o consigliata da altri colleghi. Inoltre, potrebbe non conoscere i nomi degli altri colleghi coinvolti o potrebbe non considerare di contattarli. Le informazioni sanitarie potrebbero essere comunicate in modo falsato o fraintese, soprattutto quando i pazienti anziani presentano disturbi che colpiscono la capacità di linguaggio, la vista o le funzionalità intellettive (cognitive), non consentendo loro di comunicare in modo efficace. I pazienti anziani possono menzionare un dettaglio importante a un operatore sanitario e dimenticare di riferirlo agli altri.

Per garantire che l’assistenza sia continua (e ottimale), tutti gli operatori sanitari coinvolti devono disporre di informazioni complete, aggiornate e precise su quanto eseguito da altri operatori sanitari, in particolare riguardo agli esami condotti e ai farmaci prescritti. Quando tali informazioni sono mancanti o comunicate in modo non corretto, è possibile che si verifichino le seguenti conseguenze:

  • Gli esami diagnostici possono essere ripetuti inutilmente.

  • Possono essere prescritti farmaci o altri trattamenti inappropriati.

  • Possono non essere adottate misure preventive in quanto ogni operatore sanitario presume che lo abbia fatto qualcun altro.

Diversi operatori sanitari possono avere opinioni diverse sulla salute di un paziente. Ad esempio, gli operatori sanitari di un ospedale possono essere in disaccordo con il medico di base di un paziente riguardo alla necessità di eseguire un intervento chirurgico o all’opportunità di recarsi presso una casa di cura dopo la dimissione. Il paziente e i familiari potrebbero essere sopraffatti e confusi dalle differenze di pareri tra i vari operatori sanitari.

I pazienti che assumono molti farmaci su prescrizione, come accade comunemente con gli anziani, possono affidare le proprie prescrizioni a diverse farmacie (ad esempio, quella più vicina allo studio medico di ogni specialista). Quando sono coinvolte diverse farmacie, ciascun farmacista potrebbe non essere a conoscenza di tutti i farmaci assunti da un paziente e ignorare, pertanto, se un farmaco prescritto di recente possa interagire negativamente con quello attuale.

Numerosi contesti terapeutici

Il passaggio da un contesto terapeutico a un altro (transizione di cura), ad esempio da un ospedale a una struttura di assistenza specializzata, aumenta la possibilità che si verifichino errori terapeutici. È possibile che in ospedale vengano prescritti nuovi farmaci, che potrebbero duplicare la propria azione o interagire negativamente con gli altri farmaci assunti dal paziente. Talvolta, è possibile che i farmaci prescritti in precedenza vengano omessi non volutamente. Anche quando le modifiche del trattamento terapeutico sono appropriate, potrebbe accadere che tali modifiche non siano comunicate a tutti gli operatori sanitari interessati, come il medico di base.

Per evitare tali problemi, le normative vigenti negli Stati Uniti impongono alle organizzazioni di assistenza sanitaria di effettuare una riconciliazione dei farmaci ad ogni modifica del contesto terapeutico e ad ogni nuova prescrizione di farmaci nuovi o esistenti. La riconciliazione dei farmaci prevede il confronto delle prescrizioni di farmaci con tutti i farmaci assunti in precedenza da un paziente, accertando in questo modo che nessun farmaco venga duplicato oppure omesso. Quando si modificano i contesti terapeutici, gli anziani o i loro assistenti devono chiedere agli operatori sanitari se è stata eseguita la riconciliazione dei farmaci.

I pazienti che non si trovano in una struttura di assistenza devono eseguire loro stessi e/o fare eseguire ai loro assistenti la riconciliazione dei propri farmaci. Devono, inoltre, tenere un elenco dei propri farmaci attuali, nonché un elenco di quelli che erano soliti assumere (insieme al motivo della loro interruzione). In seguito, quando i pazienti si rivolgono a un nuovo medico o vengono ricoverati o dimessi da un ospedale o da un’altra struttura di assistenza, devono verificare se eventuali nuovi farmaci prescritti sono inclusi in tali elenchi. Nel caso in cui riscontrino una delle seguenti eventualità devono consultarsi immediatamente con l’operatore sanitario.

  • Una prescrizione duplicata per un farmaco che stanno già assumendo

  • La prescrizione di un farmaco di cui, in precedenza, hanno dovuto interrompere l’assunzione

  • Un farmaco mancante, vale a dire un farmaco che stavano assumendo, ma che non è presente nell’elenco dei propri farmaci attuali

Prendere un appuntamento con il medico di base subito dopo la dimissione dall’ospedale o da un’altra struttura di assistenza (come un centro di riabilitazione o una struttura di assistenza specializzata) è sempre una buona idea. I soggetti devono sempre portare con sé l’elenco aggiornato dei farmaci e le confezioni in cui sono contenuti. L’operatore sanitario può quindi rivedere tutti i farmaci e le indicazioni consigliate al momento della dimissione.

Numerose norme

Il sistema sanitario prevede numerose norme riguardanti la continuità di cura. Le norme possono essere emanate da parte dei governi, delle compagnie di assicurazione o delle organizzazioni professionali degli operatori sanitari. Ad esempio, alcune compagnie di assicurazione limitano gli ospedali in cui è possibile ricoverarsi. Il medico di base di un paziente, se non facente parte del personale dell’ospedale, potrebbe non essere autorizzato a fornire assistenza in tale ospedale. Inoltre, numerosi medici di base non forniscono più assistenza all’interno di ospedali o centri di riabilitazione. Di conseguenza, quando un paziente si trova in queste situazioni può essere assistito da nuovi operatori sanitari che non ne conoscono l’anamnesi medica. È importante per il paziente o per l’assistente accertarsi che tutte le informazioni pertinenti siano fornite al nuovo operatore sanitario.

Mancato accesso all’assistenza sanitaria

La continuità di cura può essere interrotta quando i pazienti non hanno accesso all’assistenza sanitaria. Ad esempio, gli anziani possono non presentarsi a una visita di controllo, perché non dispongono dei mezzi di trasporto necessari per raggiungere lo studio medico dell’operatore sanitario. Possono non consultare un operatore sanitario perché non dispongono dell’assicurazione e perché non possono permettersi di contribuire da soli alle spese sanitarie.

Altre problematiche

I pazienti possono dimenticare o non essere a conoscenza di avere un appuntamento con un operatore sanitario.

Non tutti gli operatori sanitari partecipano ai piani di assistenza gestita Medicare. Prima di andare da un nuovo medico, le persone con piani di assistenza gestita dovrebbero sincerarsi se quel medico partecipi al piano in questione, in modo da non trovarsi di fronte a spese impreviste.

Strategie per migliorare la continuità

Il miglioramento della continuità di cura richiede sforzi da parte del sistema sanitario, dei fruitori dell’assistenza sanitaria e dei familiari.

Sistema sanitario

Le organizzazioni di assistenza sanitaria gestite e alcuni piani di assistenza sanitaria del governo coordinano l’intera assistenza sanitaria e contribuiscono così alla continuità di cura. Inoltre, il sistema sanitario ha sviluppato diverse strategie per migliorare la continuità di cura. Alcuni esempi sono:

  • Assistenza plurispecialistica

  • Assistenti geriatrici

  • Cartelle cliniche elettroniche

Assistenza plurispecialistica

L’assistenza plurispecialistica è l’assistenza sanitaria coordinata fornita da vari tipi di operatori sanitari, tra cui medici, infermieri, farmacisti, dietologi, fisioterapisti, terapisti occupazionali e assistenti sociali. Questi operatori sanitari compiono uno sforzo consapevole e organizzato per comunicare, collaborare e concordare tra loro l’assistenza sanitaria da fornire a un paziente. L’assistenza plurispecialistica mira a garantire che i pazienti si muovano in modo sicuro e facilmente tra vari contesti terapeutici e vari operatori sanitari. Mira inoltre a garantire che gli operatori sanitari più qualificati forniscano assistenza per ciascun problema e che l’assistenza sanitaria non venga duplicata. L’assistenza plurispecialistica non è disponibile ovunque.

L’assistenza plurispecialistica è particolarmente importante quando il trattamento è complesso o quando coinvolge il passaggio tra vari contesti terapeutici. I pazienti che hanno maggiori probabilità di trarre beneficio sono coloro che sono molto fragili, che soffrono di numerosi disturbi, che necessitano di rivolgersi a diversi tipi di operatori sanitari e che presentano effetti collaterali da farmaci.

Gli operatori sanitari che prestano assistenza a un paziente specifico sono chiamati “gruppo plurispecialistico”. Un operatore sanitario, che potrebbe essere il medico di base, l’assistente sociale o l’assistente sanitario di un paziente, coordina l’assistenza sanitaria.

A volte, gli operatori sanitari facenti parte di un gruppo plurispecialistico non lavorano insieme su base regolare (un team ad hoc). Si riuniscono per soddisfare le esigenze di un paziente specifico. In altre situazioni, è previsto un gruppo consolidato costituito dagli stessi componenti che di solito lavorano insieme e si prendono cura di numerosi pazienti. Alcune case di cura, ospedali e strutture di cure palliative dispongono di gruppi plurispecialistici.

I membri del gruppo plurispecialistico discutono i piani terapeutici e si informano reciprocamente circa i cambiamenti nello stato di salute, nel trattamento e nei risultati di analisi ed esami di un paziente. Si accertano che le cartelle cliniche del paziente siano costantemente aggiornate e che accompagnino il paziente all’interno del sistema sanitario. Tali sforzi contribuiscono a rendere i cambiamenti di contesto terapeutico o di operatori sanitari meno complicati e meno traumatici. Inoltre, gli esami hanno minori probabilità di essere ripetuti inutilmente e gli errori o le omissioni di trattamento sono meno probabili.

Il gruppo plurispecialistico comprende sia l’anziano da assistere sia i familiari o gli altri assistenti. Per un’efficace assistenza plurispecialistica, queste persone devono partecipare attivamente alle cure e devono comunicare con gli operatori sanitari facenti parte del gruppo.

Assistenti geriatrici

Si tratta di specialisti impegnati affinché un anziano riceva tutto l’aiuto e l’assistenza sanitaria necessari. La maggior parte degli assistenti geriatrici sono assistenti sociali o infermieri. Possono essere membri di un gruppo plurispecialistico. Gli assistenti geriatrici possono prendere accordi per i servizi necessari e supervisionare tali accordi. Ad esempio, gli assistenti geriatrici possono organizzare un’assistenza domiciliare o fornire un aiutante per contribuire alla pulizia della casa e alla preparazione dei pasti. Possono trovare una farmacia che fornisca i farmaci oppure organizzare il trasporto da e verso lo studio del medico. Gli assistenti geriatrici sono relativamente rari.

Cartelle cliniche (mediche) elettroniche (Electronic medical record, EMR)

Questi documenti contengono informazioni sanitarie in formato digitale relative a un paziente. Il loro scopo è consentire a tutti gli operatori sanitari che si occupano di un paziente di prendere visione di informazioni accurate, aggiornate, leggibili e complete sullo stesso a ogni occorrenza.

Le EMR in genere contengono informazioni anagrafiche e personali (come l’età e il peso), l’anamnesi medica (inclusi segni vitali, farmaci assunti, allergie e stato immunitario), i risultati di esami (esami di laboratorio e di diagnostica per immagini) e le informazioni fiscali.

Le EMR possono migliorare l’assistenza sanitaria:

  • Consentendo agli operatori sanitari che si occupano di un paziente di comunicare tra loro più facilmente e più rapidamente

  • Riducendo gli errori e le omissioni dovute alla mancata disponibilità delle informazioni da parte degli operatori sanitari

  • Riducendo il numero di esami duplicati

  • Riducendo i ritardi di trattamento

  • Consentendo ai pazienti di avere accesso alla propria cartella clinica e di partecipare in maniera maggiormente completa alla propria assistenza sanitaria

Tuttavia, vi sono numerosi sistemi EMR diversi. Gli operatori sanitari e gli ospedali spesso non sono in grado di leggere le cartelle cliniche create da operatori sanitari e ospedali che utilizzano un sistema diverso. Inoltre, le informazioni contenute nelle EMR sono accurate nella misura in cui lo siano anche i dati inseriti dagli operatori sanitari precedenti. Quando possibile, i pazienti dovrebbero verificare le informazioni contenute nella propria EMR.

Persone che ricevono assistenza sanitaria

Per contribuire a migliorare la continuità delle cure, gli anziani o i loro assistenti possono assumere un ruolo più attivo nella propria assistenza sanitaria. Ad esempio, si può imparare di più su ciò che può interferire con la continuità, su come funziona il sistema sanitario e su quali risorse (quali assistenti sanitari o assistenti sociali) sono a disposizione per migliorare la continuità di cura. Anche avere familiarità con i propri disturbi e i dettagli del piano di assicurazione sanitaria può costituire un aiuto.

La partecipazione attiva ha inizio con la comunicazione, dando e ricevendo informazioni. Quando gli anziani hanno esigenze o domande speciali in ambito sanitario, essi stessi o i loro familiari devono rivolgersi ai propri operatori sanitari. Ad esempio, gli anziani spesso hanno bisogno di aiuto per stabilire quali farmaci siano coperti dal proprio piano di prescrizione terapeutica Medicare.

I pazienti che ricevono cure o i loro familiari hanno bisogno di diventare proattivi nell’assistenza sanitaria. Ad esempio, gli anziani o i loro assistenti hanno la necessità di stabilire un rapporto continuo con almeno un operatore sanitario, di solito il medico di base, per ridurre al minimo i problemi creati dal rivolgersi a diversi operatori sanitari. Gli anziani dovrebbero accertarsi che il medico di base sia a conoscenza di cambiamenti nella loro condizione e nei loro farmaci, soprattutto quando uno specialista ha fatto una nuova diagnosi o modificato un regime terapeutico. Possono aver bisogno di chiedere a un operatore sanitario di chiamare e parlare con un collega per fare in modo che le informazioni siano comunicate in modo chiaro e che il trattamento sia appropriato.

Partecipazione attiva significa rivolgere domande su una malattia, un trattamento o altri aspetti dell’assistenza sanitaria. Include inoltre imparare a prevenire i disturbi e adottare le misure appropriate per farlo.

Per i pazienti che soffrono di un disturbo, la partecipazione attiva spesso comporta l’adozione di uno stile di vita sano. Ad esempio, gli ipertesi possono seguire una dieta sana per il cuore e praticare esercizio fisico regolare. I pazienti possono anche monitorare la patologia a casa. Ad esempio, gli ipertesi misureranno regolarmente la pressione sanguigna, mentre i diabetici misureranno regolarmente il livello di glicemia.

Tenere una copia della propria documentazione medica agevola la partecipazione dei pazienti al processo di assistenza sanitaria. Spesso possono ottenerne una copia dal medico di base. Una copia della cartella clinica è un utile riferimento per avere informazioni su disturbi presenti, farmaci che si stanno assumendo, trattamenti ed esami eseguiti e pagamenti effettuati. Queste informazioni possono anche aiutare i pazienti a spiegare un problema a un operatore sanitario. Gli archivi, i raccoglitori, i software per computer e i programmi di Internet sono stati progettati per questo scopo. Quando è coinvolto più di un operatore sanitario, i pazienti possono tenere delle cartelle proprie inerenti all’assistenza sanitaria, tra cui il tipo e la data degli esami e delle procedure e un elenco delle loro diagnosi. Come minimo, i pazienti dovrebbero tenere un registro di tutti i farmaci (su ricetta e da banco) che assumono al momento, più le dosi e il motivo per cui stanno prendendo il farmaco. Dovrebbero portare questo registro con sé ogni volta che si sottopongono a una visita medica.

Quando i pazienti si recano in un ospedale o si rivolgono a un nuovo operatore sanitario dovrebbero verificare con qualcuno presso la nuova struttura che la propria cartella clinica sia stata ricevuta.

È inoltre importante acquistare tutti i farmaci (su ricetta e da banco) presso un’unica farmacia o tramite un unico servizio di vendita per corrispondenza e conoscere il farmacista. Gli anziani possono porre domande al farmacista circa i farmaci che stanno assumendo. Possono anche chiedere di avere dei contenitori che siano facili da aprire e delle etichette che siano facili da leggere.

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