La tubercolosi è un’infezione cronica contagiosa causata da Mycobacterium tuberculosis, un batterio che si trasmette per via aerea. Di solito interessa i polmoni, ma può colpire quasi tutti gli organi.
La tubercolosi si trasmette prevalentemente attraverso l’inspirazione di aria contaminata da un individuo affetto dalla malattia attiva.
La tosse è il sintomo più comune; tuttavia, le persone possono manifestare anche febbre e sudorazione notturna, perdita di peso, sensazione di malessere generale e, se la tubercolosi colpisce altri organi, presentare diversi altri sintomi.
La diagnosi di solito si ottiene con il test cutaneo alla tubercolina o con l’analisi del sangue, una radiografia del torace e l’esame e la coltura di un campione di espettorato.
Vengono sempre somministrati due o più antibiotici per ridurre i rischi di resistenza batterica.
La diagnosi precoce, il trattamento e l’isolamento dei pazienti affetti dalla malattia attiva, fino al momento in cui si riscontra una risposta dell’organismo al trattamento, aiutano a prevenire la diffusione della tubercolosi.
(Vedere anche Tubercolosi nel neonato.)
In genere interessa i polmoni, sebbene possa colpire qualsiasi organo del corpo.
La tubercolosi è causata da un batterio denominato Mycobacterium tuberculosis. In alcuni casi, altri batteri correlati (chiamati micobatteri), come Mycobacterium bovis o Mycobacterium africanum, possono provocare una malattia simile. Questi batteri, assieme a Mycobacterium tuberculosis e ad alcuni altri, sono definiti Mycobacterium tuberculosis complex.
Anche altri micobatteri, in particolare quelli del gruppo chiamato Mycobacterium avium complex (MAC), causano malattie nell’uomo. Si tratta però di malattie diverse dalla tubercolosi.
La lebbra è causata da altri micobatteri.
La tubercolosi nel mondo
La tubercolosi rappresenta un grave problema per la salute pubblica da molto tempo. Nel XIX secolo, la malattia causò oltre il 30% di tutte le morti in Europa. Con l’avvento degli antibiotici antitubercolari alla fine degli anni ’40, la malattia sembrava debellata. Tuttavia, a causa di fattori come l’insufficienza di risorse nella sanità pubblica, la ridotta risposta immunitaria dovuta all’HIV/AIDS, lo sviluppo di farmacoresistenza e l’estrema povertà in molti Paesi del mondo, la tubercolosi continua a essere una malattia letale, come dimostrano le seguenti statistiche del 2020:
Secondo le stime, vi sono stati 9,9 milioni di nuovi casi di tubercolosi sintomatica e 1,5 milioni di decessi dovuti alla malattia.
Il maggior numero di nuovi casi è stato registrato nel sud-est asiatico (43%), che comprende India e Pakistan, seguito dall’Africa (25%) e dalla regione del Pacifico occidentale (18%), che comprende Cina, Giappone, Filippine e Australia.
Il numero di nuovi casi varia ampiamente in base al Paese, all’età, alla razza, al sesso e allo stato socioeconomico. Due terzi dei nuovi casi si sono verificati in otto Paesi. La maggior parte di nuovi casi è stata registrata in India, seguita da Indonesia, Cina, Filippine, Pakistan, Nigeria, Bangladesh e Sudafrica.
Si ritiene che circa un quarto della popolazione mondiale sia infetta. Nella maggior parte dei casi, l’infezione tubercolare è quiescente (inattiva o latente). Solo una piccola percentuale di queste infezioni progredisce a tubercolosi attiva. In qualsiasi momento, circa 15 milioni di persone al mondo presentano tubercolosi attiva.
A livello mondiale, la tubercolosi rappresenta una delle cause principali di morte. Nel 2020, la tubercolosi ha determinato la morte di circa 1,5 milioni di persone in tutto il mondo, la maggior parte delle quali nei Paesi a basso e medio reddito.
Nelle aree del mondo in cui sia l’infezione da HIV che la tubercolosi sono comuni, la presenza dell’infezione da HIV o della sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) aumenta notevolmente il rischio di contrarre la tubercolosi e di morire. Nel 2020, circa 214.000 decessi per tubercolosi si sono verificati in soggetti con infezione da HIV.
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La tubercolosi negli Stati Uniti
Nel 2021, negli Stati Uniti sono stati segnalati 7.860 nuovi casi (circa 2,4 casi ogni 100.000 persone). Tuttavia, l’incidenza varia da stato a stato. Ad esempio, nel 2020 si sono verificati 6,5 casi ogni 100.000 persone nelle Hawaii e 0,4 casi ogni 100.000 persone nel Montana.
Nel 2020, il 71% dei nuovi casi statunitensi ha riguardato soggetti nati al di fuori degli Stati Uniti, in zone dove la tubercolosi è relativamente comune (come l’Africa, l’Asia o l’America Latina). Il rischio di infezione è maggiore per le persone che vivono in strutture comunitarie, come rifugi, strutture di assistenza a lungo termine o carceri, e per coloro che hanno vissuto come senzatetto nell’ultimo anno. Negli Stati Uniti, le minoranze etniche sono colpite in modo sproporzionato, Per esempio, il numero di casi ogni 100.000 persone varia da 8 volte più alto nei soggetti di razza nera a 33 volte più alto negli asiatici, rispetto ai soggetti di razza bianca.
Come si sviluppa la tubercolosi
Nella maggior parte delle malattie infettive (come la faringite da streptococco o la polmonite), un soggetto si ammala dopo che il microrganismo è penetrato nel suo organismo e manifesta i sintomi in 1-2 settimane. La tubercolosi non procede secondo questo schema.
La tubercolosi decorre in fasi:
Infezione primaria
Infezione latente (inattiva)
Malattia attiva
Ad eccezione dei bambini molto piccoli e delle persone con sistema immunitario compromesso, in pochi casi la malattia si manifesta subito dopo l’ingresso dei batteri della tubercolosi nell’organismo (questa fase iniziale è chiamata infezione primaria). Nella maggior parte dei casi, i batteri della tubercolosi che penetrano nei polmoni vengono immediatamente uccisi dalle difese immunitarie del corpo. I batteri che sopravvivono vengono fagocitati dai globuli bianchi chiamati macrofagi. All’interno di queste cellule, i batteri fagocitati possono sopravvivere per molti anni in stato di quiescenza (questa fase è chiamata infezione latente). Nella maggior parte dei casi, i batteri non causano mai ulteriori problemi, ma in una piccola percentuale delle persone infette col tempo iniziano a moltiplicarsi dando luogo alla malattia attiva. In questa fase, i soggetti infetti si ammalano veramente e possono diffondere la patologia.
Infezione primaria
Nelle prime settimane dell’infezione, alcuni batteri possono migrare dai polmoni ai linfonodi adiacenti. Tali linfonodi sono localizzati immediatamente all’esterno dei polmoni, in corrispondenza dell’ingresso dei bronchi. Nella maggior parte delle persone, l’infezione non si diffonde ulteriormente e i batteri entrano in uno stato di quiescenza (inattività) e non causano alcun sintomo.
Tuttavia, l’infezione primaria nei bambini molto piccoli (che dispongono di minori difese contro le infezioni) e le persone con un sistema immunitario compromesso può provocare una polmonite e/o una tubercolosi che interessa altre parti del corpo (tubercolosi extrapolmonare). Inoltre, nei bambini piccoli, i linfonodi interessati possono ingrossarsi in modo da comprimere i bronchi e causare dei sintomi.
Generalmente, nella fase di infezione primaria la malattia non è contagiosa.
Infezione latente
Nella fase di infezione latente, i batteri restano vivi ma in uno stato di quiescenza all’interno dei macrofagi per molti anni. Il corpo isola i batteri all’interno di un insieme di cellule, che formano piccole cicatrici. I batteri quiescenti non si moltiplicano né causano sintomi. Nella maggior parte dei casi, questi batteri rimangono quiescenti e non causano mai ulteriori problemi.
Nella fase di infezione latente la malattia non è contagiosa.
Malattia attiva
In una piccola percentuale delle persone infette, i batteri tubercolari quiescenti iniziano successivamente a moltiplicarsi, dando luogo alla malattia attiva. Questa variazione da uno stato quiescente è chiamata riattivazione. In questa fase, i soggetti infetti si ammalano veramente e possono diffondere la patologia.
In oltre metà dei casi i batteri quiescenti si riattivano entro i primi due anni dall’infezione primaria, ma possono anche non riattivarsi per moltissimo tempo, anche per decenni.
I medici in genere non conoscono il motivo della riattivazione dei batteri quiescenti, che avviene più facilmente nel caso di compromissione del sistema immunitario, in particolare a causa dell’infezione da HIV.
Tra gli altri fattori di rischio che rendono più probabile la riattivazione troviamo:
Intervento chirurgico per l’asportazione parziale o totale dello stomaco
Problemi renali cronici gravi
Uso di tabacco
Notevole perdita di peso
Uso di farmaci che sopprimono il sistema immunitario (ad esempio i corticosteroidi e altri farmaci quali adalimumab, etanercept e infliximab)
Età molto avanzata
Come molte infezioni, la tubercolosi si diffonde rapidamente ed è molto più pericolosa nei soggetti immunodepressi. Per questi soggetti, la tubercolosi può essere letale.
Trasmissione dell’infezione
Mycobacterium tuberculosis può vivere solo negli esseri umani. Questi batteri normalmente non vengono trasmessi da animali, insetti, terreno od oggetti inanimati. La tubercolosi si contrae quasi esclusivamente con la respirazione dell’aria contaminata da una persona affetta da tubercolosi attiva. La malattia non si diffonde toccando un soggetto contagiato perché la diffusione di Mycobacterium tuberculosis avviene quasi esclusivamente per via aerea.
In presenza di tubercolosi attiva polmonare o laringea, spesso l’aria può venire contaminata con i batteri attraverso la tosse o gli starnuti, o persino parlando o cantando. Questi batteri possono rimanere nell’aria per diverse ore. Se un altro soggetto li inspira, si può infettare. Pertanto, i soggetti che vengono a contatto con un individuo affetto da tubercolosi attiva (come i famigliari o gli operatori sanitari che assistono il paziente) sono maggiormente a rischio di contrarre l’infezione. Comunque, una volta avviato un trattamento efficace, il rischio di diffusione dell’infezione diminuisce rapidamente, di norma dopo circa 2 settimane.
I soggetti con infezione latente o con tubercolosi in sede extrapolmonare o extralaringea non espellono i batteri nell’aria e non possono trasmettere l’infezione.
Sebbene il Mycobacterium tuberculosis viva solo nelle persone, esistono micobatteri correlati che causano malattie negli animali, uno dei quali è il Mycobacterium bovis. Generalmente causa infezioni nei bovini e occasionalmente nei soggetti che bevono latte non pastorizzato proveniente da mucche infette. Nei Paesi in cui i bovini vengono testati per la tubercolosi e il latte viene pastorizzato, l’infezione dovuta a questi batteri è raramente un problema. Tuttavia, a volte vengono introdotti illegalmente negli Stati Uniti formaggi prodotti con latte non pastorizzato provenienti da altri Paesi, che talora provocano l’infezione. Se Mycobacterium bovis infetta i polmoni, i batteri possono venire trasmessi quando si tossisce o starnutisce. Anche le persone che lavorano nei macelli sono a rischio di infezione.
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Progressione e diffusione dell’infezione
La progressione della tubercolosi dallo stadio latente a quello attivo è molto variabile. La progressione alla malattia attiva è molto più probabile e più rapida nei soggetti che presentano infezione da HIV e altri fattori di rischio. Le persone con infezione da HIV che contraggono un’infezione da Mycobacterium tuberculosis e non ricevono un trattamento adeguato per l’HIV hanno una probabilità del 10% di sviluppare la malattia attiva ogni anno. Al contrario, i soggetti con tubercolosi latente che non presentano infezione da HIV hanno una probabilità del 5-10% circa di sviluppare la malattia attiva durante tutta la vita.
Nei soggetti con un sistema immunitario competente, la tubercolosi attiva si limita solitamente ai polmoni (tubercolosi polmonare).
La tubercolosi extrapolmonare (tubercolosi al di fuori dei polmoni) di solito è una conseguenza della diffusione della tubercolosi polmonare dai polmoni ad altre parti del corpo attraverso il sangue. Come per i polmoni, l’infezione non sempre causa la malattia, ma i batteri possono rimanere quiescenti in una piccolissima cicatrice, riattivarsi in un momento successivo della vita e causare sintomi specifici all’interno degli organi interessati.
La tubercolosi miliare si sviluppa quando un gran numero di batteri circola nel sangue diffondendosi in tutto il corpo. Questo tipo di tubercolosi può essere potenzialmente letale.
Sintomi e complicanze della tubercolosi
Infezione primaria
L’infezione primaria causa raramente sintomi, ma nel caso si manifestino di norma comprendono affaticamento, tosse e febbricola. La sottile membrana a due strati che riveste i polmoni può infiammarsi e causare dolore toracico.
Infezione latente
I soggetti con infezione latente sono asintomatici.
Tubercolosi polmonare attiva
In alcuni casi, la tubercolosi polmonare attiva non provoca sintomi, ad eccezione di lieve malessere, affaticamento, inappetenza e perdita di peso, che si sviluppano gradualmente nel corso di diverse settimane. In altri casi, si manifestano anche sintomi che suggeriscono un’infezione polmonare, come la tosse.
La tosse è il sintomo più comune della tubercolosi polmonare. Poiché la malattia si sviluppa lentamente, il soggetto infetto può inizialmente giustificare la tosse con il fumo, un recente episodio di influenza, raffreddore o asma. Al risveglio la mattina, generalmente con la tosse si può produrre una piccola quantità di espettorato di colore verde o giallo che, alla fine, può diventare striato di sangue, anche se raramente in grande quantità.
Il soggetto può svegliarsi la notte madido di sudore freddo, con o senza febbre. Talvolta, il sudore è così abbondante da costringere il soggetto a cambiare pigiama o perfino le lenzuola. Comunque, la tubercolosi non è sempre la causa dei sudori notturni, che possono dipendere da molte altre condizioni.
Il rapido sviluppo di respiro affannoso accompagnato da dolore toracico può indicare la presenza di aria (pneumotorace) o di liquido (versamento pleurico) nello spazio tra i polmoni e la parete toracica. Circa un terzo delle infezioni tubercolari si manifesta inizialmente sotto forma di versamento pleurico. Infine, molti soggetti malati, con tubercolosi non trattata, sviluppano respiro affannoso quando l’infezione si diffonde ai polmoni.
Tubercolosi extrapolmonare
Le sedi più frequenti di tubercolosi extrapolmonare sono probabilmente rappresentate da:
Linfonodi
Reni
La tubercolosi può anche interessare le ossa, il cervello, la cavità addominale, la membrana a due strati che circonda il cuore (pericardio), le articolazioni (soprattutto quelle portanti, come anche e ginocchia) e gli organi riproduttivi. La tubercolosi in queste zone può essere difficile da diagnosticare.
La sintomatologia della tubercolosi extrapolmonare è vaga: solitamente consiste in affaticamento, riduzione dell’appetito, febbri intermittenti, sudorazione ed eventualmente perdita di peso.
A volte l’infezione causa dolore, disagio, raccolta di pus (ascesso) o altri sintomi, in base all’area interessata:
Linfonodi: in una nuova infezione tubercolare, i batteri possono migrare dai polmoni ai linfonodi che drenano i polmoni. Se le difese naturali dell’organismo riescono a controllarla, l’infezione non si sviluppa e i batteri diventano quiescenti. Tuttavia, i bambini molto piccoli dispongono di minori difese. In questo caso, i linfonodi che drenano i polmoni possono ingrossarsi in modo da comprimere i bronchi, provocando una tosse abbaiante ed eventualmente un collasso polmonare. In alcuni casi, i batteri si diffondono attraverso i vasi linfatici fino ai linfonodi del collo. L’infezione dei linfonodi del collo può raggiungere la pelle, con fuoriuscita di pus. A volte i batteri, circolando nel sangue, raggiungono i linfonodi in altre parti del corpo.
Reni e vescica: l’infezione dei reni può causare febbre, lombalgia e l’emissione di pus e talvolta di sangue con le urine. Comunemente, l’infezione si diffonde alla vescica, comportando la necessità di urinare più frequentemente e rendendo la minzione dolorosa.
Genitali: la tubercolosi può diffondersi anche all’apparato genitale. Negli uomini, la tubercolosi genitale provoca un ingrossamento dello scroto. Nelle donne, causa dolore pelvico cronico e sterilità; inoltre aumenta il rischio di una gravidanza in sede anomala (gravidanza ectopica).
Cervello: la tubercolosi che colpisce le meningi (meningite tubercolare) può essere fatale. Negli Stati Uniti e in altri Paesi sviluppati, la meningite tubercolare si verifica soprattutto negli anziani o nei soggetti con sistema immunitario compromesso. Nelle aree in cui la tubercolosi è comune tra i bambini, la meningite tubercolare è più comune nel periodo tra la nascita e i 5 anni di età. I sintomi comprendono febbre, cefalea costante, rigidità nucale, nausea, stato confusionale e sonnolenza che può portare al coma. La tubercolosi può colpire anche il cervello, formando una massa chiamata tubercoloma. Il tubercoloma può causare sintomi come cefalea, convulsioni o debolezza muscolare. I tubercolomi sono inoltre più comuni e più distruttivi in presenza di infezione da HIV.
Pericardio: nella pericardite tubercolare, il pericardio (la membrana a due strati che circonda il cuore) si ispessisce talvolta emettendo liquidi all’interno dello spazio tra il pericardio e il cuore. Questi effetti limitano l’azione del cuore e provocano febbre, dolore toracico, dilatazione delle vene del collo e difficoltà respiratorie. Nelle parti del mondo in cui la tubercolosi è diffusa, la pericardite tubercolare è causa comune di insufficienza cardiaca.
Intestino: la tubercolosi intestinale si manifesta soprattutto nei Paesi in cui la tubercolosi bovina rappresenta un problema. Si contrae attraverso l’ingestione di latticini non pastorizzati contaminati da Mycobacterium bovis. Questa infezione può causare dolore, diarrea, occlusione intestinale ed evacuazione di sangue rosso vivo. I tessuti addominali possono gonfiarsi. Questo gonfiore può essere erroneamente scambiato per cancro.
Cute: la tubercolosi può diffondersi alla pelle (tubercolosi cutanea) da un’altra sede, come i linfonodi o le ossa, determinando la formazione di noduli indolori di consistenza soda che, col tempo, aumentano di dimensioni ed evolvono in ulcere aperte. Tra l’area infetta all’interno del corpo e la pelle possono formarsi dei canali, dai quali può fuoriuscire pus.
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Diagnosi della tubercolosi
Radiografia del torace
Esame microscopico e coltura di un campione di espettorato
Se disponibile, test di amplificazione dell’acido nucleico (nucleic acid amplification test, NAAT)
Test cutaneo alla tubercolina o esami del sangue per la tubercolosi
Test di screening per le persone a rischio di tubercolosi
Talvolta, il primo segno di tubercolosi è rappresentato da un risultato positivo al test di screening. I test di screening per la tubercolosi vengono eseguiti di routine nei soggetti a rischio.
I medici possono sospettare la tubercolosi sulla base di sintomi come febbre, tosse che dura più di 2-3 settimane, sudorazione notturna, perdita di peso, tosse con emissione di sangue, dolore toracico e difficoltà respiratorie.
Quando si sospetta la tubercolosi, i primi esami che vengono eseguiti sono:
Radiografia del torace
Esame microscopico e coltura di un campione di espettorato
Test NAAT rapidi per verificare la presenza di materiale genetico (DNA) del Mycobacterium tuberculosis nei campioni di espettorato
Se la diagnosi rimane comunque non chiara, è possibile effettuare:
Test cutaneo alla tubercolina
Analisi del sangue per la tubercolosi
Se viene diagnosticata la tubercolosi, possono essere condotte analisi del sangue per verificare la presenza di infezione da HIV (un fattore di rischio per la tubercolosi), epatite B ed epatite C.
Radiografia del torace per la tubercolosi
Nelle persone affette da tubercolosi, la radiografia del torace mostra delle anomalie tipiche. Tuttavia, le anomalie riscontrate alla radiografia del torace sono spesso simili a quelle di altri disturbi, cosicché la diagnosi può dipendere dai risultati del test cutaneo alla tubercolina e dall’esame dell’espettorato per Mycobacterium tuberculosis.
Esame dell’espettorato per la tubercolosi
Il campione di espettorato viene esaminato al microscopio per ricercare i batteri della tubercolosi e utilizzato per la coltura dei batteri. L’esame microscopico è molto più veloce rispetto alla coltura, ma è meno accurato e identifica solamente la metà circa dei casi di tubercolosi rispetto alla coltura. Comunque, alcune colture abituali non forniscono risultati per molte settimane perché i batteri della tubercolosi si replicano lentamente. Per questa ragione, il trattamento dei soggetti potenzialmente affetti da tubercolosi spesso inizia quando ancora i medici sono in attesa dei risultati dell’esame dell’espettorato e della coltura. L’esame colturale, ormai ampiamente diffuso, può abitualmente identificare la crescita di Mycobacterium tuberculosis entro 21 giorni.
I test che incrementano la quantità di materiale genetico batterico (chiamati test di amplificazione degli acidi nucleici) possono confermare la presenza di Mycobacterium tuberculosis in 24-48 ore. Una nuova versione di questo test può produrre risultati in 2 ore. Spesso si impiega un campione di espettorato ma, se necessario, possono essere utilizzati campioni di altri tessuti, come un linfonodo.
I test genetici sono inoltre in grado di rivelare rapidamente se i batteri tubercolari sono resistenti ai farmaci normalmente utilizzati nel trattamento della tubercolosi, il che aiuta i medici a scegliere un trattamento efficace. Questi test rilevano le mutazioni nei geni che consentono ai batteri di resistere al trattamento con alcuni farmaci.
Test cutaneo per la tubercolosi
Il test cutaneo alla tubercolina (noto anche come test di Mantoux), che utilizza un derivato proteico purificato (purified protein derivative, PPD), viene praticato iniettando una piccola quantità di proteina derivata dai batteri tubercolari tra gli strati cutanei, di solito nell’avambraccio. L’immediata comparsa di un rigonfiamento pallido che scompare in qualche ora significa solo che il test è stato eseguito correttamente. Circa 2 o 3 giorni dopo, si esamina la sede dell’iniezione. Un rigonfiamento duro al tatto e di determinate dimensioni indica un risultato positivo. Un rossore intorno alla sede senza rigonfiamento non è segno di positività.
Alcuni soggetti con malattia in forma grave o compromissione del sistema immunitario (come in caso di infezione da HIV) potrebbero non rispondere al test cutaneo anche se infettati dal batterio della tubercolosi.
Sebbene il test cutaneo alla tubercolina sia uno dei più utili per diagnosticare la tubercolosi, indica solo che un soggetto ha contratto un’infezione da Mycobacterium tuberculosis o da batteri correlati, o che ha ricevuto un vaccino antitubercolare in un certo momento. Non indica se l’infezione è sicuramente tubercolosi e nemmeno se attualmente è attiva.
Vale a dire che i risultati possono indicare la tubercolosi quando non è presente (risultati falsi positivi) perché la persona è affetta da un’infezione correlata (generalmente innocua) oppure è stata recentemente vaccinata contro la tubercolosi.
I risultati possono anche non indicare la malattia tubercolare quando invece è presente (falsi negativi). Di solito, risultati falsi negativi si ottengono solo in persone con:
Febbre
Malattie gravi
è anziano
Soffrono di disturbi che indeboliscono il sistema immunitario, come l’infezione da HIV
Assumono farmaci che sopprimono il sistema immunitario, come i corticosteroidi
Analisi del sangue per la tubercolosi
Il test IGRA (interferon-gamma release assay, test del rilascio di interferone gamma) è un esame del sangue in grado di rilevare la tubercolosi. In questo esame, un campione di sangue viene miscelato con proteine sintetiche simili a quelle prodotte dai batteri della tubercolosi. Se il soggetto è stato colpito dall’infezione dei batteri della tubercolosi, i globuli bianchi producono certe sostanze (interferoni) in risposta alle proteine sintetiche. Il sangue viene analizzato per verificare la presenza di interferoni, per stabilire la presenza o meno dell’infezione.
Questo test, a differenza del test cutaneo alla tubercolina, non causa risultati falsi positivi nei soggetti vaccinati contro la tubercolosi.
Altri esami
L’espettorato polmonare rappresenta solitamente un campione adeguato, ma talvolta i medici preferiscono ricorrere a un campione di tessuto o liquido polmonare per formulare la diagnosi. Uno strumento chiamato broncoscopio viene inserito attraverso la bocca o una narice nelle vie aeree; si utilizza per esaminare le vie bronchiali e per ottenere un campione di tessuto o di liquido polmonare. Questa procedura viene eseguita soprattutto quando si sospettano altri disturbi, come il cancro del polmone.
Nel caso i sintomi suggeriscano la meningite tubercolare, può essere necessario eseguire una puntura lombare (rachicentesi) per ottenere un campione di liquido spinale da analizzare. Poiché i batteri della tubercolosi sono difficili da trovare nel liquido spinale e poiché le colture solitamente richiedono settimane, sul campione si può usare la tecnica di reazione a catena della polimerasi (PCR), che produce molte copie di un gene, facilitando l’identificazione del DNA dei batteri. Sebbene i risultati siano disponibili in breve tempo, i medici preferiscono iniziare subito la terapia antibiotica se c’è il sospetto di meningite tubercolare. Un trattamento precoce può prevenire il decesso e ridurre i danni cerebrali.
Test di screening per la tubercolosi
Nelle persone a rischio di tubercolosi alcuni test vengono eseguiti di routine. Tali test includono il test cutaneo alla tubercolina e il test del rilascio di interferone gamma (IGRA) sul sangue.
Tra le persone a rischio di tubercolosi vi sono coloro che:
Vivono o lavorano con persone affette da tubercolosi attiva (lo screening viene eseguito su base annuale)
Sono appena emigrati da aree in cui la tubercolosi è diffusa
Iniziano ad assumere un farmaco che potrebbe indebolire il sistema immunitario e riattivare la tubercolosi latente, se presente (ad esempio i corticosteroidi e la chemioterapia antitumorale)
Presentano segni di possibile tubercolosi a una radiografia del torace eseguita per altri motivi
Presentano una compromissione del sistema immunitario (per esempio a causa di un’infezione da HIV)
Soffrono di certi disturbi, come il diabete, una malattia renale o un cancro della testa o del collo
Hanno più di 70 anni
Usano sostanze stupefacenti per iniezione
Se i risultati del test cutaneo o delle analisi del sangue sono positivi, la persona viene visitata da un medico e sottoposta a una radiografia del torace. Se l’esame radiografico del torace è normale e la persona non presenta sintomi che suggeriscono la tubercolosi, probabilmente è presente una tubercolosi latente. Coloro che sono affetti da tubercolosi latente vengono trattati con antibiotici ( see page Trattamento tempestivo della tubercolosi). Se l’esame radiografico del torace è anormale, si eseguono altri accertamenti per verificare la presenza di tubercolosi attiva ( see page Diagnosi).
Trattamento della tubercolosi
Isolamento
Antibiotici
A volte intervento chirurgico o corticosteroidi
La maggior parte delle persone infette non necessita di ricovero ospedaliero per il trattamento. Vengono ricoverati in ospedale coloro che:
Presentano forme gravi di tubercolosi
Sono affetti da un’altra patologia grave
Devono essere sottoposti a procedure diagnostiche
Non dispongono di un luogo adeguato in cui vivere (per esempio, se sono senza fissa dimora)
Devono essere isolati, come coloro che vivono in una situazione di gruppo (come in una casa di cura), in cui sarebbero regolarmente a contatto con persone non ancora esposte
Isolamento
Le persone con tubercolosi polmonare ricoverate in ospedale vengono tenute in isolamento in camere appositamente progettate per ridurre al minimo il rischio di diffusione delle infezioni attraverso l’aria. La porta rimane chiusa il più possibile e 6-12 volte ogni ora avviene un ricambio completo dell’aria nella stanza. Le persone in isolamento, nel caso siano in grado di cooperare dopo aver ricevuto istruzioni su come coprire i colpi di tosse, non devono indossare una mascherina chirurgica. Chiunque entri nella camera deve comunque indossare un respiratore (un apposito dispositivo di filtraggio dell’aria, non una semplice mascherina chirurgica).
I pazienti possono venire spostati dalla camera di isolamento a una camera normale quando hanno chiaramente risposto al trattamento; in genere, quando si verificano tutte le seguenti condizioni:
I campioni di espettorato risultano negativi (non è stato osservato alcun batterio tubercolare) per un certo periodo di tempo.
La febbre è scomparsa.
I pazienti hanno recuperato l’appetito e la sensazione di benessere.
Antibiotici
Molti antibiotici sono efficaci contro la tubercolosi. Poiché i batteri tubercolari si riproducono molto lentamente, gli antibiotici devono essere assunti per lungo tempo, 4-6 mesi o più. Il trattamento deve essere protratto anche dopo la guarigione, altrimenti la tubercolosi tende a recidivare, non essendo stata completamente eliminata. Inoltre, i batteri della tubercolosi possono diventare resistenti agli antibiotici.
La maggior parte dei soggetti si dimentica di assumere i farmaci ogni giorno per un lungo periodo. Altri interrompono il trattamento, per vari motivi, non appena si sentono meglio. Per queste ragioni, molti specialisti raccomandano che la terapia venga somministrata regolarmente da un operatore sanitario, incaricato di controllare l’assunzione delle pillole. Questo approccio viene chiamato terapia con osservazione diretta (TOD). Poiché la TOD assicura l’assunzione regolare di ogni dose, dopo le prime 2 settimane i farmaci vengono spesso somministrati solo 2-3 volte a settimana.
Vengono sempre prescritti due o più antibiotici con differenti meccanismi d’azione, perché la monoterapia non riesce a eliminare alcuni batteri resistenti. Per la maggior parte degli altri batteri, una quantità ridotta di microrganismi non sarebbe sufficiente a provocare una recidiva, ma se la tubercolosi viene trattata con un unico farmaco, in poco tempo i batteri diventano resistenti a quel farmaco.
Fino a poco tempo fa, per le persone non trattate in precedenza erano previste due fasi di terapia:
Fase intensiva: si assumono quattro antibiotici per 2 mesi.
Fase di continuazione: si assumono solo due antibiotici per 4-7 mesi, a seconda dei risultati degli esami dell’espettorato e della radiografia del torace.
Oggi, alcuni soggetti possono essere idonei a ricevere un regime di trattamento che dura 4 mesi e include solo due farmaci.
Gli antibiotici più comunemente impiegati sono:
Isoniazide
Rifampina
pirazinamide
etambutolo
Questi quattro farmaci possono essere utilizzati insieme e si impiegano per primi (farmaci di prima linea). Tutti questi farmaci comportano effetti collaterali, ma la maggior parte dei pazienti affetti da tubercolosi grazie a questi medicinali guarisce e non presenta gravi effetti collaterali.
Esistono molte differenti combinazioni e schemi posologici per questi farmaci. L’isoniazide, la rifampicina e la pirazinamide possono essere contenute nella stessa capsula per ridurre il numero di pillole da assumere ogni giorno e la possibilità di sviluppare resistenza farmacologica. A differenza di altri antibiotici, quelli utilizzati per trattare la tubercolosi vengono in genere assunti tutti insieme, una volta al giorno oppure 2 o 3 volte alla settimana.
I farmaci di seconda linea vengono generalmente impiegati quando i batteri che causano la tubercolosi sono diventati resistenti ai farmaci di prima linea o quando il soggetto non è in grado di tollerare i farmaci di prima linea. Altri antibiotici sono utilizzati come farmaci di seconda linea, tra cui gli aminoglicosidi (ad esempio streptomicina, kanamicina e amikacina), la capreomicina (che è strettamente affine agli aminoglicosidi) e i fluorochinoloni (ad esempio levofloxacina e moxifloxacina).
Altri farmaci più recenti sono stati sviluppati per aiutare a trattare la tubercolosi che è diventata resistente ai consueti farmaci. Tra questi farmaci si annoverano la bedaquilina, il delamanid e il pretomanid.
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Farmacoresistenza
I batteri della tubercolosi possono facilmente sviluppare una resistenza agli antibiotici, soprattutto quando i farmaci non sono assunti regolarmente o per tutto il tempo prescritto.
I batteri che resistono al trattamento antibiotico sono responsabili dell’aumento crescente dei casi di tubercolosi (tubercolosi farmacoresistente).
La resistenza ai farmaci è un problema grave, in quanto la tubercolosi farmacoresistente deve essere trattata per molto tempo. In genere, si devono assumere quattro o cinque farmaci per 18-24 mesi. I farmaci impiegati nel trattamento della tubercolosi farmacoresistente sono spesso meno efficaci, più tossici e più costosi.
I batteri tubercolari resistenti agli antibiotici sono classificati in base ai farmaci a cui sono resistenti: Le classificazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sono
Tubercolosi multifarmacoresistente (multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB): resistente perlomeno a isoniazide e rifampicina
Pretubercolosi ampiamente farmacoresistente (pre-extensively-drug-resistant tuberculosis, pre-XDR-TB): resistente a isoniazide e rifampicina, nonché a qualsiasi fluorochinolone
Tubercolosi ampiamente farmacoresistente (extensively drug-resistant tuberculosis, XDR-TB): resistente a isoniazide, rifampicina, qualsiasi fluorochinolone e almeno uno dei seguenti farmaci: levofloxacina, moxifloxacina, bedaquilina o linezolid
I nuovi farmaci antitubercolari bedaquilina, delamanid e pretomanid, nonché il fluorochinolone moxifloxacina, sono attivi contro i ceppi resistenti dei batteri tubercolari e possono contribuire a controllare i focolai epidemici di TB farmacoresistente.
Altri trattamenti
Un intervento chirurgico per l’asportazione di una parte di polmone è raramente necessario, se il soggetto segue scrupolosamente il piano di trattamento farmacologico. Tuttavia, l’intervento chirurgico in certi casi è necessario per trattare:
Un’infezione molto resistente ai farmaci
Una tosse con continua emissione di sangue
Un’occlusione delle vie aeree
Un accumulo di pus (per drenarlo)
Quando la pericardite tubercolare causa un’importante limitazione della contrattilità cardiaca, può rendersi necessaria l’asportazione chirurgica del pericardio. Un tubercoloma (una massa che si sviluppa a causa della tubercolosi) nel cervello può richiedere l’asportazione chirurgica.
Talora, se la tubercolosi provoca un notevole stato infiammatorio, soprattutto nelle persone con meningite, pericardite o infiammazione polmonare, i medici somministrano corticosteroidi (come il desametasone).
Prevenzione della tubercolosi
La prevenzione della tubercolosi si articola in tre diversi aspetti:
Fermare la diffusione della malattia
Trattare l’infezione con la massima tempestività, prima che evolva in malattia attiva
Ricorrere alla vaccinazione in alcuni casi
Interruzione della trasmissione della tubercolosi
Dato che i batteri della tubercolosi sono trasportati dall’aria, un buon ricambio d’aria ne diminuisce la concentrazione e ne limita la diffusione. Inoltre, possono essere utilizzate lampade ultraviolette germicide per uccidere i batteri della tubercolosi trasportati nell’aria in edifici affollati a rischio, come i rifugi per i senzatetto, le carceri, le sale d’aspetto degli ospedali e dei pronto soccorso. Per maggiore protezione, gli operatori sanitari che manipolano campioni di liquido o tessuto infetto oppure interagiscono con persone potenzialmente infette, indossano mascherine speciali, chiamate respiratori, che filtrano l’aria.
Non è necessaria alcuna precauzione se i soggetti non presentano sintomi, anche se il test cutaneo o l’analisi del sangue per la tubercolosi risulta positivo.
La maggior parte delle persone affette da tubercolosi attiva non necessita di ricovero ospedaliero. Tuttavia, per contribuire a prevenire la diffusione della malattia, si dovrebbero adottare i seguenti accorgimenti:
Rimanere in casa
Evitare i visitatori (non è necessario evitare i membri della famiglia che sono già stati esposti)
Coprire i colpi di tosse con un fazzoletto o tossire nell’incavo del gomito
Le persone dovrebbero attenersi a queste precauzioni fino al momento in cui non rispondono al trattamento e la tosse non scompare. In seguito a una o due settimane di trattamento con gli antibiotici adatti, la possibilità di diffondere la malattia si riduce. Tuttavia, se una persona infetta vive o lavora con soggetti ad alto rischio (come i bambini piccoli o i malati di AIDS), per determinare quando non vi è più pericolo di diffondere l’infezione possono rendersi necessarie ripetute analisi di campioni di espettorato. Inoltre, coloro che continuano a tossire durante il trattamento, che non assumono i farmaci secondo le prescrizioni o che presentano una tubercolosi altamente farmacoresistente potrebbero dover rispettare queste precauzioni per un periodo prolungato, onde evitare di diffondere la malattia.
Anche la terapia con osservazione diretta (TOD) può contribuire a prevenire la diffusione dell’infezione. Assicurarsi che le persone infette assumano i farmaci prescritti come indicato aumenta la possibilità di eradicare i batteri.
Il personale della sanità pubblica tenta di determinare chi può essere stato infettato da un malato di tubercolosi e consiglia a tali persone di sottoporsi al test per la tubercolosi.
Trattamento tempestivo della tubercolosi
Poiché la tubercolosi viene trasmessa solo da soggetti con malattia in fase attiva, il trattamento della malattia in fase latente e l’identificazione e il trattamento tempestivi della malattia in fase attiva rappresentano uno dei modi migliori per bloccarne la diffusione.
La maggior parte dei soggetti sottoposti a test cutaneo alla tubercolina o ad analisi del sangue con esito positivo viene trattata, anche se la malattia non è ancora sintomatica.
L’antibiotico isoniazide è molto efficace nel bloccare l’infezione prima che diventi attiva; si somministra quotidianamente per 9 mesi. In alcuni soggetti, la rifampicina può essere prescritta come monoterapia quotidiana per quattro mesi. In alcuni Paesi, isoniazide e rifampicina vengono impiegati contemporaneamente e assunti una volta a settimana per tre mesi sotto osservazione.
La terapia preventiva è molto efficace nei giovani con test cutaneo positivo alla tubercolina. Inoltre, può essere utile anche per le persone anziane con test cutaneo alla tubercolina positivo se sono ad alto rischio di tubercolosi, per esempio in presenza di una qualsiasi delle seguenti condizioni:
Il risultato al test cutaneo o all’analisi del sangue è virato recentemente da negativo a positivo.
L’esposizione al batterio è recente.
Il sistema immunitario del soggetto è compromesso.
Nei soggetti anziani con una malattia latente di vecchia data, il rischio di tossicità agli antibiotici può essere maggiore rispetto a quello di sviluppare la tubercolosi. In questi casi, i medici spesso consultano uno specialista prima di decidere se utilizzare la terapia preventiva.
Se i soggetti risultano positivi al test cutaneo o all’analisi del sangue, il rischio di sviluppare un’infezione attiva è elevato nei seguenti casi:
Se si contrae un’infezione da HIV
Se si assumono corticosteroidi o altri farmaci che sopprimono il sistema immunitario (compresi alcuni degli ultimi farmaci antinfiammatori)
Tali soggetti richiedono spesso un trattamento per l’infezione della tubercolosi latente.
Vaccinazione antitubercolare
Nelle aree del mondo in cui la tubercolosi è comune viene impiegato un vaccino, chiamato bacillo di Calmette-Guérin (BCG), per:
Prevenire lo sviluppo di complicanze gravi, come la meningite
Facilitare la prevenzione dell’infezione nelle persone ad alto rischio di contrarre l’infezione da Mycobacterium tuberculosis, soprattutto i bambini
Per le persone che vivono negli Stati Uniti, i medici di solito non consigliano il vaccino BCG. Tuttavia, il vaccino potrebbe svolgere un ruolo nella protezione degli operatori sanitari e di altri individui (soprattutto i bambini) esposti alla tubercolosi resistente a due o più farmaci.
I ricercatori stanno lavorando per sviluppare un vaccino più efficace.
I soggetti che hanno ricevuto il vaccino BCG alla nascita possono risultare positivi al test cutaneo alla tubercolina anni dopo, anche se non sono stati infettati dai batteri della tubercolosi. L’effetto della vaccinazione BCG sui risultati del test cutaneo è solitamente inferiore a quello della tubercolosi e col passar del tempo diminuisce. Circa 15 anni dopo la vaccinazione BCG, un risultato del test positivo è dovuto molto più probabilmente alla tubercolosi che alla vaccinazione BCG. Ciò nonostante, i soggetti vaccinati alla nascita spesso attribuiscono erroneamente la successiva positività al test cutaneo al vaccino BCG. Nella maggior parte dei Paesi, la tubercolosi viene stigmatizzata e molte persone sono restie a credere di avere l’infezione latente e, ancora meno, la malattia attiva. Di solito, se i bambini vaccinati risultano positivi al test cutaneo alla tubercolina, i medici suppongono la presenza di tubercolosi e li trattano di conseguenza. Un’infezione latente non trattata può comportare complicanze gravi, soprattutto nei bambini.
Tuttavia, se possibile, nelle persone vaccinate con il BCG l’esame si deve eseguire usando il test del rilascio di interferone gamma (interferon-gamma release assay, IGRA), perché l’IGRA non causa risultati falsi positivi in coloro che hanno ricevuto il vaccino BCG. Questo test può inoltre determinare se la reazione positiva a un test cutaneo sia dovuta a un’infezione da Mycobacterium tuberculosis.