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Sifilide

Di

Sheldon R. Morris

, MD, MPH, University of California San Diego

Ultima revisione/verifica completa mar 2018| Ultima modifica dei contenuti mar 2018
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

La sifilide è una malattia a trasmissione sessuale causata dal batterio Treponema pallidum.

  • La sintomatologia della sifilide si può manifestare in tre fasi, intervallate da periodi di apparente buona salute.

  • L’esordio consiste in un’ulcera indolore nella sede di infezione; nel secondo stadio si manifestano eruzioni cutanee, febbre, affaticamento e perdita di appetito.

  • In assenza di trattamento, il terzo stadio della sifilide può danneggiare l’aorta, il cervello, il midollo spinale e altri organi.

  • I medici solitamente eseguono due tipi di analisi del sangue per confermare la presenza della sifilide.

  • La penicillina può eliminare l’infezione, che comunque si può ripresentare.

Nel 2000, negli Stati Uniti sono stati segnalati circa 6.000 casi, la cifra più bassa da quando è iniziata la segnalazione nel 1941. Tuttavia, nel 2016 il numero di casi era aumentato a oltre 88.000.

La maggior parte delle persone affette da sifilide sono uomini, spesso omosessuali, specialmente quelli che presentano l’infezione da HIV (virus dell’immunodeficienza umana) e sono residenti nelle città.

Alcune condizioni e attività (fattori di rischio) aumentano il rischio di contrarre la sifilide, tra questi:

  • Presenza di infezione da HIV

  • Praticare sesso non sicuro, ad esempio avere molti partner sessuali o non usare i profilattici in modo corretto oppure regolarmente

  • Essere un uomo omosessuale

I soggetti affetti da sifilide spesso presentano altre malattie a trasmissione sessuale (MTS).

La sifilide causa sintomi in tre fasi (primaria, secondaria e terziaria), intervallate da periodi asintomatici (fasi latenti).

Trasmissione della sifilide

Durante le fasi primaria e secondaria, la sifilide è molto contagiosa. Può essere contagiosa all’inizio della fase latente.

L’infezione si diffonde solitamente attraverso il contatto sessuale. Un singolo rapporto sessuale con un soggetto affetto da sifilide allo stato iniziale provoca infezione in circa un terzo dei casi. I batteri penetrano nell’organismo attraverso le mucose, come quelle della vagina o della bocca, o attraverso la pelle. In poche ore, i batteri raggiungono i linfonodi più vicini, quindi si diffondono in tutto l’organismo attraverso il sangue.

La sifilide si può diffondere anche in altri modi: può infettare il feto nel corso della gravidanza ( Sifilide nel neonato), causando difetti congeniti e altri problemi,

e si può anche diffondere attraverso il contatto epidermico. Comunque, i batteri non sono in grado di sopravvivere a lungo al di fuori del corpo umano.

Sintomi

In ciascuna fase dei sintomi (primaria, secondaria e terziaria) si riscontra un progressivo peggioramento.

Se non viene trattata, la sifilide può persistere in modo asintomatico per molti anni e può danneggiare l’aorta (l’arteria più grande del corpo umano) o il cervello, determinando anche il decesso. La neurosifilide (che interessa il cervello e il midollo spinale) può svilupparsi in qualsiasi stadio della malattia.

Se rilevata e trattata tempestivamente, la sifilide può essere curata e non si verificano danni permanenti.

Primo stadio (sifilide primaria)

Si presenta un’ulcera indolore (chiamata sifiloma) nella sede di infezione, solitamente il pene, la vulva o la vagina. Un sifiloma può anche comparire in altre sedi come ano, retto, labbra, lingua, gola, cervice, dita o altre parti del corpo. Solitamente il soggetto sviluppa un solo sifiloma, ma a volte ne sviluppa diversi. Solitamente, i sintomi iniziano 3-4 settimane dopo il contagio, ma possono presentarsi anche 1-13 settimane più tardi.

Il sifiloma inizia sotto forma di una piccola zona arrossata e rilevata, che evolve rapidamente in una piaga aperta di consistenza dura, rilevata e relativamente indolore. Il sifiloma generalmente non sanguina ed è duro al tatto. I linfonodi adiacenti spesso si ingrossano, ma non sono dolenti. Circa metà delle donne affette dalla patologia e un terzo degli uomini non sono consapevoli del sifiloma perché esso è pressoché asintomatico. I sifilomi nel retto o nella bocca, che solitamente si presentano negli uomini, passano spesso inosservati.

Il sifiloma di solito guarisce in 3-12 settimane, e in questa fase i soggetti sembrano completamente sani.

Secondo stadio (sifilide secondaria)

I batteri entrano in circolo causando eritema cutaneo diffuso, gonfiore ai linfonodi e, meno comunemente, altra sintomatologia ad altri organi. Normalmente l’eruzione cutanea compare 6-12 settimane dopo il contagio. Circa un quarto dei soggetti infetti in questa fase presenta ancora un sifiloma in via di guarigione. L’eruzione cutanea in genere non causa né prurito né dolore. Il suo aspetto può variare.

A differenza di quelle causate dalla maggior parte delle altre malattie, l’eruzione cutanea in questa patologia compare sul palmo delle mani o sulla pianta dei piedi. L’eruzione cutanea può essere di breve durata o persistere per mesi; anche senza trattamento, alla fine si risolve, ma potrebbe ripresentarsi dopo settimane o mesi. Se l’eruzione cutanea si sviluppa sul cuoio capelluto, i capelli possono cadere a chiazze dando alla capigliatura un aspetto “tarlato”.

Sapevate che...

  • Un singolo rapporto sessuale con un soggetto affetto da sifilide allo stato iniziale provoca infezione in circa un terzo dei casi.

  • Circa la metà delle donne e un terzo degli uomini che presentano l’ulcera sifilitica iniziale (sifiloma) non la notano.

Nelle aree cutanee umide, come le ascelle, la regione genitale e l’ano, possono svilupparsi neoformazioni piane lisce, definite condilomi piani. Queste neoformazioni indolori contengono molti batteri; sono molto infettive e possono aprirsi e trasudare. Quando si risolvono, si appiattiscono e assumono un colore rosa o grigio tenue. Le ulcere della bocca compaiono in oltre il 20-30% dei casi.

La fase secondaria della sifilide può provocare febbre, affaticamento, perdita di appetito e di peso.

Circa il 50% dei pazienti con sifilide al secondo stadio presenta linfonodi ingrossati in tutto il corpo. In circa il 10% dei casi sono interessati altri organi. Può svilupparsi un’infiammazione degli occhi. Possono manifestarsi dolori ossei e articolari. In alcuni casi, l’infezione del fegato (epatite) provoca dolore addominale, ittero (ingiallimento della cute e delle sclere) e produzione di urine scure. Certe persone accusano cefalea o problemi all’udito, all’equilibrio o alla vista, perché il cervello, l’orecchio interno o gli occhi sono infetti.

Immagini di sifilide secondaria

Stadio latente

Dopo il secondo stadio, le persone possono essere asintomatiche per anni o decenni. Durante questo periodo, l’infezione è inattiva (latente). Tuttavia, i batteri sono ancora presenti e gli esami per la sifilide risultano positivi.

La sifilide può rimanere latente per sempre e, generalmente, in questo stadio non è contagiosa. Tuttavia, in rari casi, all’inizio dello stadio latente possono comparire ulcere sulla pelle o sulle mucose. Il contatto con queste lesioni può trasmettere l’infezione.

La fase latente viene classificata come precoce (se il contagio è avvenuto entro i 12 mesi precedenti) o tardiva (se il contagio è avvenuto prima dei 12 mesi precedenti).

Terzo stadio (o stadio avanzato; sifilide terziaria)

La sifilide terziaria si sviluppa in circa un terzo delle persone non trattate, anni o decenni dopo l’infezione iniziale. I sintomi variano da leggeri a devastanti.

Vi sono tre forme cliniche principali di sifilide terziaria:

  • Sifilide terziaria benigna

  • Sifilide cardiovascolare

  • Neurosifilide

La sifilide terziaria benigna di solito si sviluppa 3-10 anni dopo il contagio. Attualmente questa patologia è rara. Sulla cute compaiono neoformazioni molli di consistenza gommosa, chiamate gomme, che si presentano soprattutto su cuoio capelluto, viso, parte superiore del tronco e gambe; spesso si sviluppano nel fegato o nelle ossa, ma possono comparire praticamente in qualsiasi organo. Possono lacerarsi formando ulcere aperte e, in assenza di trattamento, distruggere il tessuto circostante. A livello osseo solitamente producono un dolore profondo di tipo penetrante, che peggiora solitamente di notte. Le gomme crescono lentamente, guariscono gradualmente e lasciano cicatrici.

La sifilide cardiovascolare generalmente compare 10-25 anni dopo l’infezione iniziale. I batteri infettano i vasi sanguigni collegati al cuore, inclusa l’aorta, e possono verificarsi le seguenti situazioni:

  • La parete dell’aorta può indebolirsi e fessurarsi (aneurisma). L’aneurisma può premere sulla trachea o su altre strutture del torace, rendendo difficile la respirazione e causando tosse e raucedine.

  • La valvola che collega il cuore all’aorta (valvola aortica) può filtrare sangue.

  • Le arterie che portano sangue al cuore (arterie coronarie) possono restringersi.

Questi problemi possono provocare dolore toracico, scompenso cardiaco e decesso.

La neurosifilide (che interessa il cervello e il midollo spinale) si manifesta in circa il 5% di tutte le persone affette da sifilide non trattata. Si presenta nelle seguenti forme:

  • Asintomatica: una forma leggera di infezione dei tessuti che rivestono il cervello e il midollo spinale (meningi), che causa una meningite lieve. In assenza di trattamento, il 5% delle persone colpite sviluppa sintomi, quali mal di testa, rigidità del collo e difficoltà di concentrazione.

  • Meningovascolare: le arterie del cervello o il midollo spinale si infiammano e provocano una forma di meningite cronica. Inizialmente, i soggetti possono accusare cefalea e rigidità nucale; possono presentare vertigini, difficoltà di concentrazione, scarsa memoria e insonnia. La vista può diventare offuscata. I muscoli delle braccia, delle spalle e infine delle gambe possono indebolirsi e arrivare anche alla paralisi. Possono insorgere difficoltà a controllare la minzione e la defecazione (incontinenza). Questa forma della patologia può anche causare un ictus.

  • Sifilide parenchimatosa (paralitica): questa forma di solito si presenta inizialmente nei soggetti di 40-50 anni di età. I primi sintomi sono cambiamenti graduali del comportamento. La sintomatologia può assomigliare a quella di un disturbo mentale o della demenza, per esempio, la persona può prestare minore attenzione alla propria igiene personale e cambiare frequentemente di umore. I malati possono diventare irritabili e confusi, e avere difficoltà di concentrazione e di memoria. Può svilupparsi un delirio di grandezza (vale a dire, la convinzione di essere un personaggio famoso o un dio, oppure di avere poteri magici). Si possono presentare tremori a livello di bocca, lingua, mani (irrigidimento) o dell’intero corpo.

  • Tabetica (tabe dorsale): il midollo spinale si deteriora progressivamente. Generalmente si sviluppa tra 20 e 30 anni dopo l’infezione iniziale. I sintomi iniziano gradualmente, in genere con un intenso dolore trafittivo alla schiena e alle gambe, che compare a intervalli irregolari. Occasionalmente, le persone presentano simili attacchi di dolore a livello dello stomaco, della vescica, del retto o della gola. Il soggetto presenta andatura incerta e la sensibilità a livello dei piedi è ridotta o anormale. Solitamente, le persone perdono peso e appaiono tristi. Possono svilupparsi problemi alla vista; la disfunzione erettile è comune. A lungo andare, i soggetti accusano difficoltà a controllare la minzione (incontinenza) e possono rimanere paralizzati.

Altri sintomi

In qualsiasi stadio della malattia, la sifilide può interessare gli occhi o le orecchie.

I sintomi oculari comprendono lacrimazione degli occhi, visione annebbiata, dolore oculare, sensibilità alla luce e perdita della vista. Se la sifilide colpisce gli occhi, il rischio di sviluppare la neurosifilide aumenta.

Quando sono interessate le orecchie, possono manifestarsi ronzio nelle orecchie (tinnito) o perdita dell’udito, oppure vertigini e nistagmo (rapido movimento a scatto degli occhi in una direzione alternato a un ritorno alla posizione originale più lento).

Possono verificarsi alterazioni di tipo degenerativo delle articolazioni, che provocano gonfiore e limitazione dei movimenti, ma non dolore. Questa patologia è chiamata artropatia neurogena (articolazioni di Charcot).

Diagnosi

  • Esami su un campione di sangue, di liquido proveniente da un’ulcera o di liquido spinale

Gli operatori sanitari sospettano la sifilide primaria se il paziente presenta il sifiloma tipico. Sospettano la sifilide secondaria se il paziente presenta la tipica eruzione cutanea sul palmo delle mani e sulla pianta dei piedi. Data la notevole variabilità della sintomatologia nel corso dei diversi stadi della sifilide, i medici possono verificare l’eventuale presenza della malattia durante la valutazione di persone che presentano uno qualsiasi dei suoi possibili sintomi, compresi i problemi della visione.

È necessario effettuare analisi di laboratorio per confermare la diagnosi. Vengono utilizzati due tipi di analisi del sangue:

  • Un test di screening, come la VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) o il test rapido per reagine plasmatiche (Rapid Plasma Reagin, RPR). Questi esami vengono definiti test non treponemici perché non rilevano direttamente il batterio che causa la sifilide (treponema) o gli anticorpi prodotti in risposta a tale batterio. Gli esami di screening sono economici e semplici da eseguire; tuttavia, per 3-6 settimane dopo l’infezione iniziale i risultati possono essere negativi, anche se la sifilide è presente. Questi risultati vengono chiamati falsi negativi. Se i risultati di un esame di screening sono negativi ma i medici ritengono che verosimilmente si tratti di sifilide primaria, si può ripetere l’esame dopo 6 settimane. A volte, la presenza di un’altra patologia produce un risultato positivo ai test di screening quando la sifilide invece non è presente (falso positivo).

  • Solitamente la positività al test di screening viene confermata con un test di conferma. Queste analisi del sangue misurano gli anticorpi prodotti specificamente in risposta ai batteri che causano la sifilide (talvolta vengono chiamate test treponemici). Anche i risultati dei test di conferma possono risultare falsi negativi nelle prime settimane che seguono il contagio, quindi può essere necessario ripeterli.

Di norma, si eseguono inizialmente i test di screening e i risultati positivi vengono in seguito confermati mediante un test treponemico. A volte viene eseguito per primo il test treponemico. In caso di risultato positivo, viene eseguito il test rapido delle reagine plasmatiche (un test di screening).

Se i risultati del test sono positivi, al fine di determinare se la persona sia attualmente affetta da sifilide o lo sia stata in passato, i medici possono chiedere informazioni riguardo agli ex partner sessuali, ai risultati di analisi di laboratorio precedenti e a pregressi trattamenti.

In seguito al successo di una terapia, i risultati dei test di screening possono gradualmente (nel corso di diversi mesi o anni) divenire negativi, ma i risultati del test di conferma di solito rimangono positivi per sempre.

Negli stadi primario o secondario, la sifilide può essere diagnosticata anche utilizzando la microscopia a campo oscuro. Un campione di liquido viene prelevato da un’ulcera sulla pelle o un linfonodo ed esaminato con un microscopio ottico. I batteri hanno un aspetto luminoso che risalta sullo sfondo scuro, risultando più facili da identificare.

Nello stadio latente, per diagnosticare la sifilide si utilizzano le stesse analisi del sangue (test treponemici e non treponemici). Inoltre, sulla base dei risultati della valutazione, compresi un esame obiettivo completo e la revisione dei risultati di analisi precedenti, i medici tentano di determinare se la sifilide latente sia precoce o tardiva.

Nello stadio terziario, la diagnosi si basa sui sintomi e sui risultati del test degli anticorpi. In base alla sintomatologia, si effettuano altre analisi. Per esempio, per verificare la presenza di un aneurisma dell’aorta si eseguono una radiografia del torace o altri esami di diagnostica per immagini.

A prescindere dallo stadio della malattia, in caso di sospetta neurosifilide è necessaria una puntura lombare (rachicentesi) per prelevare liquido spinale da analizzare per la ricerca di anticorpi contro il batterio.

Le persone affette da sifilide devono essere sottoposte anche ad esami per altre MTS, compresa l’infezione da HIV.

Prevenzione

Le seguenti misure generali possono aiutare a prevenire la sifilide (e altre MTS):

  • Uso regolare e corretto di profilattici ( Come utilizzare il profilattico)

  • Evitare pratiche sessuali non sicure, come il cambiamento frequente di partner sessuale o rapporti sessuali con prostitute o con partner che a loro volta hanno rapporti sessuali con altri partner

  • Diagnosi e trattamento precoci dell’infezione (per prevenire la trasmissione ad altre persone)

  • Identificazione, seguita da consulenza o trattamento, di coloro che hanno avuto contatti sessuali con i soggetti infetti

Il modo più affidabile per prevenire le MTS è l’astinenza completa dall’attività sessuale (anale, vaginale od orale); tuttavia, questo è frequentemente irrealizzabile.

Trattamento

  • Penicillina, somministrata per iniezione

  • Un altro antibiotico per coloro che sono allergici alla penicillina

  • Trattamento simultaneo dei partner sessuali

La penicillina, somministrata per iniezione intramuscolare, rappresenta il migliore antibiotico per la sifilide primaria, secondaria e latente precoce.

  • Per gli stadi primario, secondario e latente precoce della sifilide, è necessaria soltanto una dose di penicillina ad azione prolungata.

  • Per lo stadio latente tardivo e alcune forme di stadio terziario, vengono somministrate tre dosi a distanza di una settimana l’una dall’altra.

Se la sifilide colpisce occhi, orecchio interno o cervello, la penicillina può essere somministrata per via endovenosa per 10-14 giorni, una volta ogni quattro ore. In seguito, viene somministrata un’altra forma di penicillina mediante iniezione intramuscolare una volta alla settimana per 3 settimane.

A coloro che sono allergici alla penicillina possono venire prescritti altri antibiotici, quali la doxiciclina (assunta per via orale per 14 giorni o talora per 28 giorni). Alle persone che non possono assumere la doxiciclina può essere somministrata l’azitromicina (in una dose singola per via orale). Tuttavia, in alcune parti del mondo, la resistenza della sifilide all’azitromicina è in aumento. Le donne in gravidanza allergiche alla penicillina vengono ricoverate in ospedale e sottoposte a desensibilizzazione alla penicillina ( Immunoterapia specifica (desensibilizzazione)), in modo che possano assumerla.

Trattamento dei partner sessuali

Dato che le persone con sifilide in stadio primario, secondario e persino latente precoce possono trasmettere l’infezione ad altri, devono evitare i contatti sessuali fino a quando il trattamento, loro e dei loro partner, non sia stato completato.

Quando a una persona viene diagnosticata la sifilide, tutti i suoi partner sessuali vengono sottoposti ad esami per la malattia. I partner sessuali vengono trattati nelle seguenti circostanze:

  • Hanno avuto contatti sessuali con la persona infetta nei 90 giorni precedenti la diagnosi, anche se i risultati delle analisi sono negativi.

  • Hanno avuto contatti sessuali con la persona infetta più di 90 giorni prima della formulazione della diagnosi, ma solo se i risultati delle analisi non sono immediatamente disponibili e il loro ritorno per una visita di controllo è incerto. Se i risultati delle analisi sono negativi, non è necessario alcun trattamento. Se i risultati delle analisi sono positivi, vengono trattati.

Reazione di Jarisch-Herxheimer

In molti soggetti, in particolare in quelli affetti da sifilide secondaria, la sifilide provoca lo sviluppo di una reazione 6-12 ore dopo il primo trattamento. Questa reazione, chiamata reazione di Jarisch-Herxheimer, provoca febbre, cefalea, sudorazione, brividi scuotenti e un temporaneo peggioramento delle ulcere prodotte dalla sifilide. A volte i medici scambiano questa reazione con una reazione di allergia alla penicillina.

I sintomi di questa reazione di solito cessano entro le 24 ore e raramente causano danni permanenti. Tuttavia, in rari casi le persone affette da neurosifilide manifestano convulsioni o un ictus.

Dopo il trattamento

Dopo il trattamento, gli esami e le analisi del sangue vengono eseguiti periodicamente fino alla scomparsa dell’infezione.

Se il trattamento della sifilide primaria, secondaria o latente ha buon esito, la maggior parte delle persone non presenta più alcun sintomo. Tuttavia, i danni subiti da organi quali il cervello o l’aorta non sono reversibili con il trattamento della sifilide terziaria. I soggetti con organi lesi di solito non migliorano dopo il trattamento.

I soggetti curati per la sifilide non sviluppano immunità alla patologia e possono subire una nuova infezione.

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