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Apnea notturna

Di

Kingman P. Strohl

, MD, Case School of Medicine, Case Western Reserve University

Revisionato/Rivistoott 2022
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L’apnea notturna è un grave disturbo del sonno in cui il respiro si arresta ripetutamente per un tempo sufficientemente lungo da perturbare il sonno e, spesso, ridurre la quantità di ossigeno e aumentare il livello di anidride carbonica nel sangue.

  • Le persone affette da apnea notturna mostrano intensa sonnolenza diurna, grave russamento, episodi di respiro affannoso o soffocamento, pause respiratorie e risvegli improvvisi.

  • L’apnea notturna aumenta il rischio di insorgenza di alcune patologie e di morte prematura.

  • Anche se la diagnosi di apnea del sonno è parzialmente basata sulla valutazione della sintomatologia, in genere, per confermarla e determinare la sua gravità viene eseguita una polisonnografia.

  • Il trattamento prevede l’applicazione di pressione aerea positiva continua, dispositivi orali odontoiatrici e, in alcuni casi, l’intervento chirurgico.

L’apnea notturna è un problema molto comune, che interessa oltre 1 miliardo di persone in tutto il mondo. Esistono diversi tipi di apnea notturna, che presentano cause e fattori di rischio diversi.

Tipi di apnea notturna

Esistono due tipi di apnea notturna:

  • Apnea ostruttiva del sonno

  • Apnea centrale del sonno

Alcuni soggetti presentano una combinazione di apnea del sonno ostruttiva e centrale.

Apnea notturna
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Sapevate che...

  • In presenza di eccessiva sonnolenza diurna e russamento, i sintomi devono essere esposti al medico curante.

Apnea ostruttiva del sonno

L’apnea ostruttiva del sonno, il tipo più frequente di apnea notturna, è causata da una ripetuta chiusura della gola o delle vie aeree superiori durante il sonno. Le vie aeree superiori includono il tratto che porta dalla bocca e dalle narici alla gola e fino alle corde vocali, e con i movimenti respiratori queste strutture possono cambiare posizione.

Questo tipo di apnea influisce sulla salute e sul benessere di circa l’8-16% degli adulti. L’apnea ostruttiva nel sonno è più comune nei soggetti obesi.

I medici diagnosticano l’apnea ostruttiva del sonno quando:

  • La respirazione è soggetta a interruzioni durante il sonno

  • Si verificano 5 o più interruzioni della respirazione all’ora

  • Ogni interruzione dura più di 10 secondi

Molti fattori di rischio aumentano la probabilità di sviluppare l’apnea ostruttiva del sonno. L’ obesità Obesità L’obesità è l’eccesso di peso corporeo. L’obesità è influenzata da diversi fattori, che di solito causano un apporto di calorie superiore a quanto necessario per l’organismo. Questi fattori... maggiori informazioni Obesità , probabilmente in associazione all’invecchiamento dei tessuti e ad altri fattori, provoca il restringimento delle vie aeree superiori. L’abuso di alcol e l’uso di sedativi contribuiscono a peggiorare questa forma di apnea. I pazienti che presentano gola stretta, collo spesso e testa tonda, tratti che tendono a essere familiari, sono ad aumentato rischio di apnea notturna. Bassi livelli di ormoni tiroidei (ipotiroidismo Ipotiroidismo L’ipotiroidismo è una condizione di ipoattività della tiroide che determina una ridotta produzione di ormoni tiroidei e un conseguente rallentamento delle funzioni vitali. Le espressioni del... maggiori informazioni Ipotiroidismo ), la malattia da reflusso gastroesofageo (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD) Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) Nella malattia da reflusso gastroesofageo il contenuto dello stomaco, compresi acido e bile, refluiscono dallo stomaco all’esofago, causandone l’infiammazione oltre a dolore localizzato nella... maggiori informazioni Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) o l’ angina Angina L’angina è un dolore transitorio al torace o sensazione di pressione che si manifesta quando il muscolo cardiaco non riceve una sufficiente quantità di ossigeno. Un paziente con angina lamenta... maggiori informazioni notturna, oppure una crescita eccessiva e anomala dovuta a una produzione troppo elevata di ormone della crescita (acromegalia Gigantismo e acromegalia La sovrapproduzione di ormone della crescita causa una crescita eccessiva. Nei bambini, tale condizione è denominata gigantismo, negli adulti si parla di acromegalia. La produzione eccessiva... maggiori informazioni Gigantismo e acromegalia ), possono contribuire allo sviluppo dell’apnea ostruttiva del sonno. In alcuni casi, questa patologia può essere causata da un ictus Panoramica sull’ictus Un ictus si manifesta quando un’arteria che irrora il cervello si ostruisce o si rompe, causando la morte di un’area di tessuto cerebrale dovuta alla mancanza di afflusso ematico (infarto cerebrale)... maggiori informazioni . L’apnea notturna tende ad essere ereditaria, pertanto può esservi un rischio genetico.

Sapevate che...

  • I pazienti affetti da apnea ostruttiva del sonno devono evitare l’abuso di alcol e l’uso di farmaci sedativi, in particolare prima di coricarsi.

Apnea ostruttiva del sonno nei bambini

La maggior parte dei bambini affetti russa. Altri sintomi del sonno possono comprendere il sonno senza riposo e la sudorazione notturna. Alcuni bambini possono bagnare il letto. I sintomi diurni possono comprendere respirazione dalla bocca, cefalea mattutina e disturbi della concentrazione. I disturbi dell’apprendimento e alcuni problemi comportamentali (come l’iperattività) sono spesso sintomi comuni delle forme gravi di apnea ostruttiva del sonno nei bambini. I bambini possono inoltre presentare ritardi della crescita. L’eccessiva sonnolenza diurna è meno comune nei bambini, rispetto agli adulti affetti da apnea ostruttiva del sonno.

Apnea centrale del sonno

L’apnea centrale del sonno è più rara rispetto all’apnea ostruttiva. È causata da un problema legato al controllo della respirazione in una regione del cervello chiamata tronco encefalico. Normalmente, il tronco encefalico è molto sensibile alle variazioni dei livelli ematici di anidride carbonica (derivata dalle reazioni chimiche che si verificano normalmente nell’organismo). Quando il livello di anidride carbonica è elevato, il tronco encefalico segnala ai muscoli respiratori di contrarsi maggiormente per produrre un respiro più profondo e rapido, al fine di rimuovere il gas attraverso l’espirazione e viceversa. Nell’apnea centrale del sonno, il tronco encefalico non risponde in maniera adeguata alle variazioni dei livelli di anidride carbonica. Di conseguenza, quando dormono, i soggetti che soffrono di apnea centrale del sonno possono presentare pause nella respirazione o respirare meno profondamente e più lentamente della norma.

Esistono numerosi fattori che possono compromettere l’invio di segnali respiratori appropriati da parte del tronco encefalico. Ad esempio, il tronco encefalico potrebbe essere stato interessato da un ictus Panoramica sull’ictus Un ictus si manifesta quando un’arteria che irrora il cervello si ostruisce o si rompe, causando la morte di un’area di tessuto cerebrale dovuta alla mancanza di afflusso ematico (infarto cerebrale)... maggiori informazioni o un’infezione cerebrale (encefalite Encefalite L’encefalite è un’infiammazione dell’encefalo che si manifesta quando un virus infetta direttamente l’encefalo o quando un virus, un vaccino o qualcos’altro scatena l’infiammazione. Anche il... maggiori informazioni ), oppure presentare un difetto congenito. L’apnea centrale del sonno può essere causata dai farmaci oppiacei, usati per alleviare il dolore, e da numerosi altri farmaci, nonché dalla permanenza ad altitudini elevate. Questa patologia può manifestarsi nelle persone affette da insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca (IC) Con insufficienza cardiaca si intende un disturbo in conseguenza del quale il cuore non è più in grado di soddisfare le esigenze dell’organismo, causando una riduzione del flusso ematico, accumulo... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca (IC) . Molto raramente, l’apnea centrale del sonno è dovuta a un tumore cerebrale. Diversamente dall’apnea ostruttiva del sonno, l’apnea centrale del sonno non è determinata dall’obesità.

In una forma di apnea notturna centrale, definita maledizione di Ondina, che generalmente si manifesta nei neonati, durante il sonno è possibile respirare in modo inadeguato o non respirare affatto. La maledizione di Ondina può essere fatale.

Sintomi dell’apnea del sonno

I sintomi durante il sonno sono in genere rilevati anzitutto dalla persona che dorme o convive con il paziente. In tutti i vari tipi di apnea notturna, la respirazione può divenire particolarmente lenta e superficiale o può interrompersi improvvisamente (talvolta fino a un minuto), tornando normale in seguito.

In tutti i tipi di apnea del sonno, le alterazioni del sonno possono causare sonnolenza diurna Insonnia e sonnolenza diurna eccessiva (EDS) I problemi correlati al sonno più comunemente riportati sono l’insonnia e la sonnolenza diurna eccessiva. L’insonnia è la difficoltà ad addormentarsi o a rimanere addormentati, svegliarsi presto... maggiori informazioni , affaticamento, irritabilità, cefalea mattutina, ideazione rallentata e difficoltà di concentrazione. I soggetti che presentano sonnolenza eccessiva sono a maggior rischio di lesioni quando guidano veicoli a motore o macchinari pesanti, o quando svolgono altre attività durante le quali è pericoloso essere assonnati. Inoltre, possono avere difficoltà sul lavoro e manifestare una disfunzione sessuale. Poiché i livelli di ossigeno nel sangue possono diminuire significativamente, può svilupparsi fibrillazione atriale Fibrillazione atriale e flutter atriale La fibrillazione e il flutter atriale sono delle forme di scariche elettriche molto rapide che causano una contrazione molto veloce degli atri (le camere superiori del cuore); alcuni impulsi... maggiori informazioni e la pressione arteriosa può aumentare.

Apnea ostruttiva del sonno

Nell’apnea ostruttiva del sonno, il sintomo più comune è il russamento Russamento Il russamento è un rumore rauco prodotto nel naso e nella gola durante il sonno. È piuttosto comune e diventa ancora più comune con l’invecchiamento. Circa il 57% degli uomini e il 40% delle... maggiori informazioni , tuttavia, nella maggioranza dei casi chi russa non è affetto da apnea notturna. Nell’apnea ostruttiva del sonno, il russamento è dirompente, con episodi di respiro affannoso, soffocamento, pause durante la respirazione e risvegli improvvisi. Il paziente può risvegliarsi con sintomi di soffocamento e spavento.

Di mattina, spesso non è consapevole di essersi svegliato più volte nel corso della notte. Alcune persone si svegliano con dolore alla gola o con la bocca secca. In caso di apnea ostruttiva del sonno grave, si verificano ripetuti episodi di sonno legati a soffocamento ostruttivo, russamento durante la notte ed episodi di sonno involontario durante il giorno.

Può essere difficoltoso mantenere un sonno continuo.

Per chi vive da solo, la sonnolenza diurna potrebbe essere il primo sintomo riconoscibile. Alla fine, questo interferisce con le attività lavorative diurne e influisce negativamente sulla qualità di vita. Per esempio, il paziente può addormentarsi mentre guarda la televisione, durante una riunione o, in casi di estrema sonnolenza, perfino in auto durante le soste al semaforo rosso. Può subire alterazioni la funzione mnemonica, può ridursi il desiderio sessuale e possono soffrirne i rapporti interpersonali, infatti il soggetto non è in grado di prendere attivamente parte alla vita sociale a causa della sonnolenza e dell’irritabilità.

Nei soggetti con apnea notturna che vivono con altre persone, il sonno rumoroso e irrequieto può influire negativamente sui rapporti con chi dorme nello stesso letto o nella stessa stanza e/o con chi vive nella stessa casa.

Sapevate che...

  • Solo poche persone che russano soffrono di apnea ostruttiva del sonno, ma la maggior parte delle persone affette da apnea ostruttiva del sonno russa.

Apnea centrale del sonno

Nell’apnea centrale del sonno, il russamento non è un sintomo prevalente. Il ritmo della respirazione è irregolare e interrotto da pause.

Il respiro di Cheyne-Stokes (respiro periodico) è un tipo di apnea centrale. Nel respiro di Cheyne-Stokes, la frequenza respiratoria accelera gradualmente per poi rallentare, interrompersi per un breve periodo e riprendere nuovamente in modo normale. Successivamente, il ciclo si ripete. Ogni ciclo dura da 30 secondi a 2 minuti.

Sindrome obesità-ipoventilazione

Le persone affette da obesità grave possono presentare la sindrome da obesità-ipoventilazione (sindrome di Pickwick), da sola o in combinazione con l’apnea ostruttiva del sonno. Nella sindrome da obesità-ipoventilazione, l’eccesso di grasso corporeo interferisce con il movimento del torace e l’eccesso di grasso sotto il diaframma produce una compressione dei polmoni, due effetti che, combinati, rendono la respirazione superficiale e meno efficace. Quello localizzato intorno alla gola comprime invece le vie aeree superiori, riducendo il passaggio dell’aria. Può esservi un’alterazione del controllo respiratorio, che provoca apnea centrale del sonno.

Diagnosi dell’apnea notturna

  • Valutazione medica

  • Polisonnografia

Il sospetto di apnea notturna è basato sulla sintomatologia del paziente. A volte i medici utilizzano questionari per agevolare lo screening dei sintomi, come l’eccessiva sonnolenza diurna, che possono essere dovuti all’apnea ostruttiva del sonno. La diagnosi viene solitamente confermata monitorando la respirazione del soggetto durante il sonno, una procedura che permette anche di stabilirne meglio la gravità. Il primo passo consiste solitamente nel monitoraggio a casa con un dispositivo portatile che il soggetto indossa per diverse notti. Questa apparecchiatura permette di monitorare la respirazione, la frequenza cardiaca, il flusso d’aria attraverso il naso e i livelli di ossigeno. Un esame più approfondito è rappresentato dalla polisonnografia, una procedura in cui il soggetto dorme durante la notte in un laboratorio del sonno. Questa valutazione può aiutare il medico a distinguere l’apnea ostruttiva dall’apnea centrale.

Nella polisonnografia:

Gli esami del sonno permettono di determinare l’indice di apnea-ipopnea (Apnea-Hypopnea Index, AHI). L’AHI rappresenta il numero medio di episodi di assenza di respirazione (apnea) e di respirazione ridotta (ipopnea) che si verificano per ora di sonno. Quanti più eventi si verificano, tanto più grave sarà l’apnea del sonno e tanto maggiore sarà la probabilità di effetti avversi. Per diagnosticare l’apnea del sonno, i medici utilizzano l’AHI in combinazione con i sintomi del soggetto.

A volte, per determinare la causa sono necessari ulteriori esami. I pazienti affetti da apnea notturna possono essere valutati per eventuali complicanze, quali l’ipertensione arteriosa e la fibrillazione atriale. In caso di sospetta apnea centrale del sonno, la causa raramente necessita di ulteriori accertamenti.

Trattamento dell’apnea notturna

  • Controllo dei fattori di rischio

  • Ventilazione a pressione positiva continua oppure apparecchi odontoiatrici o altri dispositivi odontoiatrici

  • Eventualmente, intervento chirurgico alle vie respiratorie o stimolazione elettrica delle vie aeree superiori

Il trattamento è diretto sia ai fattori di rischio sia all’apnea del sonno stessa.

I pazienti devono essere informati del rischio legato alla guida, all’uso di macchinari pesanti o allo svolgimento di altre attività durante le quali addormentarsi sarebbe pericoloso. I soggetti in procinto di sottoporsi a un intervento chirurgico devono informare l’anestesista di essere affetti da apnea del sonno, perché l’anestesia può, in certi casi, provocare un ulteriore restringimento delle vie aeree.

I gruppi di supporto dedicati possono fornire informazioni in merito e aiutare chi è colpito da questa sindrome e i relativi familiari a gestire al meglio la situazione.

Apnea ostruttiva del sonno

Se viene prescritto un trattamento e il trattamento viene seguito, la prognosi è generalmente eccellente. L’aspettativa di vita rimane inalterata e si possono prevenire le complicanze più serie. Solitamente, si verifica una lieve diminuzione della pressione arteriosa.

I fattori che possono contribuire al trattamento di questo tipo di apnea sono la perdita di peso, la sospensione del fumo e dell’uso eccessivo di alcol. Devono essere trattate le infezioni nasali e le allergie. Vanno trattati anche l’ipotiroidismo e l’acromegalia. La perdita di peso è utile, ma può essere molto difficile, in particolare per i soggetti che sono assonnati e affaticati. Pertanto, per i soggetti in forte sovrappeso (con obesità grave) è spesso raccomandato un intervento chirurgico per la perdita di peso (chirurgia bariatrica). In questi soggetti, la chirurgia bariatrica riduce l’apnea del sonno e risolve i sintomi in circa l’85% dei casi.

Coloro che russano pesantemente e quelli che spesso si sentono soffocare nel sonno devono evitare il consumo di alcol o l’assunzione di sonniferi, antistaminici sedativi o altri farmaci che inducono sonnolenza. Dormire su un lato o sollevare la testata del letto può contribuire a ridurre il russare. Particolari cuscini antirussamento vengono posti sulla schiena per evitare che il soggetto dorma supino. Il russamento semplice può essere ridotto grazie all’uso di vari altri dispositivi e spray disponibili sul mercato per l’attenuazione dei sintomi da russamento, ma non hanno dimostrato di attenuare l’apnea ostruttiva del sonno. Nell’ambito degli approcci terapeutici per il russamento, esistono anche diverse procedure chirurgiche, che tuttavia mostrano una carente evidenza di efficacia e durata.

Il principale trattamento per i soggetti affetti da apnea ostruttiva del sonno, in particolare quelli che presentano un’eccessiva sonnolenza diurna, è l’applicazione della pressione continua positiva delle vie aeree (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP). La CPAP prevede che il paziente respiri attraverso una maschera facciale o nasale collegata a un dispositivo che eroga aria a pressione lievemente superiore alle vie aeree. L’aumentata pressione induce l’apertura della faringe durante la fase inspiratoria. La CPAP può essere usata con o senza umidificazione dell’aria erogata. Nel corso delle prime 2 settimane, è necessario che il paziente sia sottoposto a stretto monitoraggio a cura di un operatore sanitario, al fine di garantire che la maschera sia indossata correttamente e il paziente impari a dormire con il nuovo strumento. Se un soggetto ha una deviazione del setto nasale, i medici possono consigliare l’intervento chirurgico per ripararla (settoplastica) perché la riparazione può rendere il trattamento con la CPAP più efficace.

Tuttavia, molte persone non tollerano facilmente la CPAP e quindi smettono di usarla o la usano solo di tanto in tanto. Se i medici e i tecnici aiutano i pazienti a trovare un dispositivo che si adatti al meglio alle loro esigenze e li incoraggiano a usarlo, è più probabile che la CPAP abbia successo a lungo termine.

In alcuni casi, l’uso della CPAP non elimina la sonnolenza diurna. Queste persone possono trarre giovamento dall’assunzione di un leggero stimolante usato per il trattamento della sonnolenza diurna dovuta all’apnea ostruttiva del sonno (ad esempio modafinil o solriamfetol). Sono in studio anche altri farmaci per il trattamento dell’apnea ostruttiva del sonno.

Apparecchi orali mobili, applicati dai dentisti, possono alleviare l’apnea ostruttiva del sonno (e quindi il russamento) nei soggetti con apnea del sonno di grado da lieve a moderato. Questi apparecchi, che si devono portare solo durante la notte, sono utili a mantenere libere le vie aeree. La maggior parte degli apparecchi è costituita da due pezzi di plastica modellati sulla forma dei denti superiori e inferiori. I due pezzi sono collegati tra loro e sono progettati per tirare la mandibola in avanti, in modo che la lingua non possa muoversi all’indietro per bloccare la gola.

Poiché il russamento è comune e fastidioso e l’uso della CPAP può essere difficile, alcuni dispositivi alternativi che non sono stati studiati in modo approfondito vengono commercializzati e venduti direttamente ai consumatori. Prima di iniziare qualsiasi piano di trattamento, occorre discutere le opzioni terapeutiche disponibili con un professionista sanitario.

La stimolazione delle vie aeree superiori è una procedura in cui viene utilizzato un dispositivo elettrico impiantato per stimolare uno dei nervi cranici Panoramica sui disturbi dei nervi cranici Dodici paia di nervi, i nervi cranici, vanno direttamente dal cervello a varie parti della testa, del collo e del tronco. Alcuni sono implicati in sensazioni speciali (come la vista, l’udito... maggiori informazioni che controlla la lingua (nervo ipoglosso). La stimolazione di questo nervo attiva i muscoli che spingono la lingua in avanti e aiutano a mantenere aperte le vie aeree. Questa terapia può essere efficace in alcuni soggetti con apnea ostruttiva del sonno di grado da moderato a grave che non riescono a tollerare la terapia con CPAP.

L’intervento chirurgico alla testa o al collo come trattamento dell’apnea del sonno è utile in caso di ingrossamento tonsillare o evidente ostruzione delle vie aeree superiori dovuta alla presenza di un’altra struttura. Nei bambini, il trattamento più comune è costituito dall’intervento chirurgico di asportazione delle tonsille e delle adenoidi (chiamato adenoidectomia). Questo tipo di intervento generalmente allevia l’apnea notturna, soprattutto se le tonsille o le adenoidi sono ingrossate. Talvolta si ricorre all’intervento chirurgico nei pazienti con evidente ostruzione, in caso di mancata risposta ad altri trattamenti.

L’uvulopalatofaringoplastica è una procedura chirurgica eseguita per aprire le vie aeree superiori mediante la rimozione di alcune parti di tessuto dalle vie aeree superiori (ad esempio, dal palato, dall’ugola, dalle tonsille e dalle adenoidi). Spesso è utile in pazienti che presentano apnea notturna in forma lieve. Tuttavia, questa procedura è stata ampiamente sostituita da approcci meno aggressivi finalizzati, per esempio, a stabilizzare le pareti della faringe (la cavità situata dietro il naso e la bocca). A volte trovano impiego altre procedure chirurgiche, che tuttavia non sono ancora state studiate in maniera altrettanto esaustiva in termini di prevedibilità e durabilità.

La tracheostomia (una procedura mediante la quale viene creata un’apertura permanente nella trachea per inserire una cannula che consenta di respirare) è il trattamento più efficace per l’apnea ostruttiva del sonno. Tuttavia, la tracheostomia viene eseguita solo come ultima risorsa nei soggetti con malattia molto grave che non hanno risposto ad altri trattamenti.

Apnea centrale del sonno

Nei soggetti con apnea centrale del sonno, viene trattato, se possibile, il disturbo di base. Per esempio, possono essere somministrati farmaci per ridurre la gravità dell’ insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca (IC) Con insufficienza cardiaca si intende un disturbo in conseguenza del quale il cuore non è più in grado di soddisfare le esigenze dell’organismo, causando una riduzione del flusso ematico, accumulo... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca (IC) . Inoltre, viene consigliato ai pazienti di evitare o ridurre il consumo di alcol e l’uso di qualsiasi farmaco che peggiori l’apnea notturna. La somministrazione di ossigeno attraverso le narici (non sotto pressione) può ridurre gli episodi di apnea in coloro i cui livelli di ossigeno si riducono durante il sonno.

In alcuni casi, i soggetti con apnea centrale del sonno possono trarre beneficio da bassi livelli di CPAP. Con questo trattamento, i soggetti affetti da apnea centrale del tipo di Cheyne-Stokes presentano meno episodi di apnea e una migliore funzione cardiaca, ma non mostrano una sopravvivenza più lunga.

I soggetti con apnea centrale del sonno causata da un’altitudine elevata e alcuni di quelli con insufficienza cardiaca possono trarre beneficio dal trattamento con acetazolamide.

In alcuni casi si rivela efficace, per agevolare la respirazione, una procedura di impianto di un dispositivo che stimola i nervi che controllano il diaframma (stimolatore del nervo frenico/diaframmatico).

Ulteriori informazioni

Di seguito si riportano alcune risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si prega di notare che IL MANUALE non è responsabile del contenuto di tali risorse.

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