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Osteonecrosi

(Avascular Necrosis; Aseptic Necrosis; Ischemic Necrosis of Bone)

Di

Stuart B. Goodman

, MD, PhD, Stanford University

Ultima revisione/verifica completa giu 2020| Ultima modifica dei contenuti giu 2020
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

L’osteonecrosi è la morte di un segmento osseo causata da una compromissione dell’apporto di sangue.

  • L’osteonecrosi può essere causata da una ferita o può manifestarsi spontaneamente.

  • I sintomi tipici includono dolore, ampiezza di movimento limitata dell’articolazione colpita e, quando viene colpita la gamba, zoppicamento.

  • La diagnosi si basa sui sintomi, sul rischio di osteonecrosi della persona e sui risultati della radiografia e della risonanza magnetica.

  • Per ridurre il rischio di sviluppare il disturbo, si deve smettere di fumare, di consumare eccessivamente alcol e si deve ridurre al minimo l’uso di corticosteroidi o diminuirne la dose.

  • Se le misure non chirurgiche (come riposo, fisioterapia e antidolorifici) non calmano i sintomi, si può procedere a varie procedure chirurgiche.

Ogni anno, circa 20.000 persone sviluppano osteonecrosi negli Stati Uniti. L’anca è solitamente la più colpita, seguita dal ginocchio e dalla spalla. Il polso e la caviglia sono colpiti più di rado. L’osteonecrosi solitamente non colpisce la spalla o altri punti meno comunemente interessati, a meno che non venga colpita anche l’anca. Tuttavia, l’osteonecrosi della mandibola (osteonecrosis of the jaw, ONJ) è un disturbo che coinvolge solo l’osso della mandibola.

Cause

L’osteonecrosi non è una patologia specifica, ma una condizione in cui la morte dell’osso è limitata a una o più aree più specifiche (localizzate). Esistono due categorie generali di osteonecrosi:

  • Traumatica (in seguito a una ferita)

  • Non traumatica

L’osteonecrosi traumatica è la forma più comune. La causa più frequente di osteonecrosi traumatica è una frattura scomposta. In una frattura scomposta, un osso si spezza in due o più parti e si sposta in modo tale che le estremità fratturate non sono allineate. Il tipo di frattura scomposta che provoca più frequentemente osteonecrosi è quella dell’anca (vedere Fratture dell’anca) e si verifica più frequentemente nei soggetti anziani.

Un’altra causa di osteonecrosi traumatica è la lussazione. Una lussazione si verifica quando le estremità delle ossa delle articolazioni si separano completamente, come nella lussazione dell’anca.

Una frattura scomposta o una lussazione può danneggiare i vasi sanguigni che alimentano l’estremità superiore del femore (la testa del femore che interviene nell’articolazione dell’anca), causando così la necrosi di questa parte dell’osso. Questa necrosi dell’osso si verifica con minor frequenza in altre aree del corpo.

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Some Risk Factors for Osteonecrosis

Osteonecrosi traumatica

  • Fratture (rottura delle ossa) e lussazioni (separazione totale delle estremità delle ossa nelle articolazioni)

Osteonecrosi non traumatica

L’osteonecrosi non traumatica si manifesta senza trauma o lesione diretta. Questo tipo può essere causato da una patologia o da una condizione derivante dal blocco di piccoli vasi sanguigni che alimentano alcune aree dell’osso. Le aree più comunemente colpite sono la testa del femore (che fa parte dell’articolazione dell’anca), il ginocchio e la parte superiore del braccio a livello della spalla. Questo problema si manifesta più comunemente negli uomini e nelle persone di età compresa fra i 30 e i 50 anni e colpisce spesso entrambe le anche o le spalle. Le cause più comuni sono rappresentate da:

  • I corticosteroidi (somministrati ad alte dosi o per lunghi periodi di tempo o entrambi)

  • Consumo eccessivo cronico di alcol (più di 3 bevande al giorno per diversi anni)

È stata identificata una serie di altre cause, che comunque si verificano con minor frequenza. Queste altre cause includono alcuni disturbi legati alla coagulazione del sangue, anemia falciforme, malattie del fegato, tumori, malattia di Gaucher, radioterapia e malattia da decompressione (che si manifesta nei sommozzatori che risalgono in superficie troppo rapidamente). Anche diversi disturbi trattati con alte dosi di corticosteroidi (come il lupus) possono essere associati ad osteonecrosi. In questi casi, può non essere chiaro se la causa sia il disturbo o il corticosteroide.

Nel 20% circa delle persone che soffrono di osteonecrosi la causa è sconosciuta.

Se un osso presenta un’osteonecrosi non traumatica, questa è presente anche sullo stesso osso dal lato opposto del corpo, anche se non ci sono sintomi. Ad esempio, se un’anca è colpita, il 60% delle volte è colpita anche l’altra anca.

L’osteonecrosi spontanea del ginocchio (SPONK o SONK) può manifestarsi nelle donne anziane (a volte negli uomini) che non presentano fattori di rischio specifici per il disturbo. La SPONK è diversa da altre forme di osteonecrosi. Si ritiene che la SPONK sia causata da una frattura da insufficienza. Una frattura da insufficienza si verifica senza un trauma diretto ed è causata dalla normale usura dell’osso colpito dall’osteoporosi. Tuttavia, l’osteonecrosi del ginocchio può dipendere anche da traumi o qualsiasi fattore di rischio di osteonecrosi non traumatica

Sintomi

Con il progredire dell’osteonecrosi, si verificano sempre più microfratture, in particolare nelle ossa che sostengono il peso, come l’anca. Di conseguenza, l’osso collassa settimane o mesi dopo l’interruzione dell’afflusso sanguigno. Il più delle volte il dolore si sviluppa gradualmente quando l’osso inizia a collassare. A volte tuttavia il dolore può iniziare improvvisamente e può essere correlato a un aumento della pressione, che si sviluppa all’interno e intorno l’area dell’osso colpita. Indipendentemente da quanto sia improvviso, il dolore aumenta muovendo l’osso colpito e si calma con il riposo. La persona evita di muovere l’articolazione per ridurre al minimo il dolore.

Se l’osso colpito si trova nella gamba, il fatto di stare in piedi o di camminare peggiora il dolore e si inizia a zoppicare.

Nell’osteonecrosi dell’anca il dolore è solitamente presente nella regione inguinale e può estendersi lungo la coscia o nelle natiche.

L’osteonecrosi spontanea del ginocchio provoca dolore improvviso lungo la parte interna del ginocchio stesso. Può manifestarsi della dolorabilità in quest’area e l’articolazione spesso si gonfia con un eccesso di liquido. Piegare il ginocchio può essere doloroso e i soggetti possono zoppicare.

L’osteonecrosi della spalla causa spesso pochi sintomi rispetto all’osteonecrosi che si verifica nell’anca o nel ginocchio.

L’osteoartrite (danno alla cartilagine che riveste le superfici articolari) si sviluppa nel tempo, spesso dopo il collasso di una parte notevole di osso.

Poiché molti dei fattori di rischio per lo sviluppo di osteonecrosi interessano tutto il corpo (per esempio, l’uso cronico di corticosteroidi, un eccessivo consumo di alcol, anemia falciforme), l’osteonecrosi può manifestarsi in varie ossa. Nell’anemia falciforme, l’osteonecrosi si può verificare in diverse ossa lunghe e può simulare una crisi falciforme dolorosa.

Diagnosi

  • Radiografie

  • Risonanza magnetica per immagini

Dal momento che l’osteonecrosi non è dolorosa all’inizio, è possibile che non venga diagnosticata allo stadio iniziale. I medici sospettano un’osteonecrosi nelle persone che non migliorano in modo soddisfacente dopo alcune fratture. Sospettano il disturbo anche nelle persone che sviluppano un dolore inspiegato all’anca, al ginocchio o alla spalla, in particolare se queste persone presentano fattori di rischio per l’osteonecrosi.

L’osteonecrosi è visibile sulla radiografia dell’area colpita, a meno che il disturbo non sia ancora alla fase iniziale. Se la radiografia appare normale, tuttavia, viene effettuata una risonanza magnetica per immagini (RMI), poiché è l’esame migliore per individuare l’osteonecrosi in uno stadio precoce, prima che i cambiamenti siano visibili su una radiografia normale. La radiografia e la RMI indicano anche se l’osso è collassato, lo stato di avanzamento del disturbo e se l’articolazione è colpita da osteoartrite. Se i medici scoprono un’osteonecrosi non traumatica in un’anca, esaminano anche l’altra anca con una radiografia o una RMI.

Possono essere effettuati degli esami del sangue per individuare un problema di base (come una malattia di coagulazione).

Prevenzione

Per ridurre al minimo il rischio di osteonecrosi causata da corticosteroidi, i medici utilizzano questi farmaci solo quando assolutamente necessario, li prescrivono al dosaggio minimo necessario e li prescrivono per il più breve tempo possibile.

Per prevenire l’osteonecrosi causata dalla malattia da decompressione, occorre seguire determinate regole per la decompressione durante l’immersione e quando si lavora in ambienti pressurizzati (vedere prevenzione della malattia da decompressione e {blank} Precauzioni di sicurezza nelle immersioni e prevenzione delle relative lesioni).

È necessario evitare l’uso eccessivo di alcol e il fumo.

Vengono valutati vari farmaci (come quelli per prevenire i coaguli di sangue o la dilatazione dei vasi sanguigni o per diminuire i livelli di lipidi), per prevenire l’osteonecrosi nelle persone ad alto rischio.

Trattamento

  • Misure non chirurgiche per alleviare i sintomi

  • Interventi chirurgici

  • Sostituzione dell’anca

Alcune aree colpite dall’osteonecrosi richiedono solo misure non chirurgiche per alleviare i sintomi. Altre aree hanno bisogno di essere trattate con una procedura chirurgica.

Misure non chirurgiche

Sono disponibili diverse misure non chirurgiche per trattare i sintomi causati dall’osteonecrosi. L’assunzione di farmaci antinfiammatori o di altri antidolorifici, la riduzione al minimo dell’attività e dello stress (come il sostegno del peso per l’osteonecrosi dell’anca e del ginocchio) e la fisioterapia sono modi per alleviare i sintomi, ma non curano la malattia né ne modificano il decorso. Tuttavia, queste misure possono essere adatte per il trattamento della spalla, del ginocchio, della necrosi spontanea del ginocchio e di piccole aree di osteonecrosi dell’anca, che possono guarire spontaneamente senza trattamento. Se viene diagnosticata presto e se l’area interessata è piccola e non interessa l’area sottoposta a maggior carico, in alcuni soggetti l’osteonecrosi guarisce senza trattamento.

L’osteonecrosi spontanea del ginocchio generalmente viene trattata senza intervento chirurgico, e solitamente il dolore si risolve.

Interventi chirurgici

Esistono diverse procedure chirurgiche che rallentano o eventualmente prevengono la progressione della malattia. Queste procedure vengono eseguite per preservare l’articolazione e sono molto efficaci per trattare l’osteonecrosi precoce, in particolare nell’anca, che non è ancora allo stadio di collasso dell’osso. Se si verifica un collasso dell’osso, può essere effettuata una procedura di sostituzione dell’articolazione per diminuire il dolore e migliorare la funzione.

La più semplice e la più comune di queste procedure è chiamata decompressione centrale, che comporta l’esecuzione di uno o più forellini (perforazioni) nell’area per tentare di diminuire la pressione all’interno dell’osso. La decompressione centrale spesso allevia il dolore e stimola la guarigione. Nel 65% delle persone circa, la procedura può ritardare o prevenire il bisogno di sostituzione totale dell’anca. Nelle persone più giovani, la decompressione centrale può essere utilizzata anche se si è già verificato un collasso molto piccolo. La procedura è relativamente semplice, ha una bassa percentuale di complicanze e richiede l’uso di stampelle per circa 6 settimane. La maggior parte delle persone ha risultati nel complesso soddisfacenti o buoni. Tuttavia, può essere difficile prevedere i risultati di un soggetto specifico. Circa il 20-35% dei soggetti necessita di una sostituzione totale dell’anca.

Nella decompressione centrale, è possibile iniettare le cellule ossee del soggetto stesso nel o nei fori. Questa integrazione alla procedura di decompressione centrale può facilitare la guarigione della testa femorale (che interviene nell’articolazione dell’anca).

Un’altra procedura è l’innesto osseo (il trapianto di un osso da una sede a un’altra). Per l’osteonecrosi dell’anca, ciò può implicare la rimozione dell’area necrotica dell’osso e la sua sostituzione con un osso più normale prelevato altrove nel corpo. Questo innesto sostiene l’area indebolita dell’osso e stimola il corpo a formare un nuovo osso vivo nell’area colpita.

Un’altra procedura è l’osteotomia, studiata per salvare l’articolazione colpita. Questa procedura viene effettuata in particolare nella regione dell’anca e può essere adatta per le persone più giovani, nelle quali si sia già verificato un certo collasso, evento che le rende quindi candidati poco idonei alla decompressione centrale o ad altre procedure. Solitamente, l’osteonecrosi si manifesta nell’area che sostiene il peso nella testa femorale. Un’osteotomia cambia la posizione dell’osso, in modo che il peso del corpo venga sostenuto da una parte normale della testa femorale e non dall’area collassata.

L’innesto osseo e l’osteotomia sono tuttavia procedure difficili e non vengono effettuate spesso negli Stati Uniti. Il soggetto deve utilizzare le stampelle per 6 mesi. Queste procedure vengono effettuate solo in centri speciali, con l’esperienza chirurgica e le attrezzature necessarie per ottenere i migliori risultati.

L’artroplastica totale è una procedura efficace per alleviare il dolore e ripristinare il movimento se l’osteonecrosi ha causato un collasso importante dell’articolazione e osteoartrite. Circa il 95% delle persone trae vantaggio dalla sostituzione totale dell’anca o del ginocchio ({blank} Sostituzione dell’anca). Con le tecniche e i dispositivi moderni, è possibile riprendere la maggior parte delle attività quotidiane entro 3 mesi e la maggior parte delle articolazioni dura più di 15-20 anni.

Nelle persone più giovani che soffrono di osteonecrosi, è possibile che successivamente l’artroplastica totale debba essere controllata (intervento chirurgico di revisione) o sostituita. Tuttavia, grazie ai dispositivi moderni, l’intervento chirurgico di revisione è molto meno comune. Poiché attualmente l’artroplastica totale è così efficace, c’è molto meno bisogno di eseguire altre procedure per sostituire una parte dell’articolazione o rimuovere la cartilagine superficiale e collocare un cappuccio su ogni estremità ossea.

Occasionalmente, può essere necessaria una sostituzione parziale o totale di un ginocchio o di una spalla estremamente dolorosa a causa dell’osteonecrosi avanzata, che non viene alleviata da un trattamento non chirurgico.

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